I.

Berangkat dari : Wangi - Wangi

(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 27 September 2018

Kepala Puskesmas Tampara

RASNIAH, AMK
NIP. 19860328 201001 2 030
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 27 September 2018 Ke : Wangi - Wangi
Pada Tanggal : 01 Oktober 2018

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Wangi - Wangi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 01 Oktober 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Sekretaris KPAK Wakatobi

Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wangi

RASNIAH, AMK LA ODE RASINU

NIP. 19860328 201001 2 030
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPARA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Tampara

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah RASNIAH, AMK

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV Puskesmas Tampara

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Pelatihan Konselor HIV/AIDS dan Sistem

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaporan Bagi Programer HIV Puskesmas Se Kabupaten
Wakatobi

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Tampara

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 (Lima) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 27 Sepstember 2018

c. Tanggal harus kembali c. 01 Oktobe 2018

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Tampara
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala Puskesmas Tampara

 RASNIAH, AMK
NIP. 19860328 201001 2 030
I. Berangkat dari : ………………..
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : ………………….

Kepala Puskesmas ………………

………………………………
NIP. ………………………………
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 27 September 2018 Ke : ………………..
Pada Tanggal : 01 Oktober 2018

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : ……………….. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 01 Oktober 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas ……………… Sekretaris KPAK Wakatobi

……………………………… LA ODE RASINU

NIP. ………………………………
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………..

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas……………

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV Puskesmas ………..

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Konselor HIV/AIDS dan pelaporan Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas dan Rumah Sakit

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. …………………

6.
b. Tempat Tujuan b. ………………..

a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 (Lima) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 27 September 2018

c. Tanggal harus kembali c. 01 Oktober 2018

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : ……………
Pada Tanggal : ………….

Kepala Puskesmas……………….
 ……………………………..
NIP. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUNDUMA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Kaledupa Selatan

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah SUSI EFRIANI, AM,Keb

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV Puskesmas Runduma

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini, Zero Survei dan VCT HIV/AIDS

4. Maksud Perjalanan Dinas
Bagi Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Runduma

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 02 Oktober 2017

c. Tanggal harus kembali c. 05 Oktober 2017

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Runduma
Pada Tanggal : 29 September 2017

Kepala Puskesmas Runduma

 LA BASARI, SKM
NIP. 19751209 200502 1 002
I. Berangkat dari : RUNDUMA
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Runduma

LA BASARI, SKM
NIP. 1975209 200502 1 002
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017 Ke : RUNDUMA
Pada Tanggal : 05 Oktober 2017

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : RUNDUMA Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 05 Oktober 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Runduma Sekretaris KPAK Wakatobi

LA BASARI, SKM LA ODE RASINU

NIP. 1975209 200502 1 002
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KULATI

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Usuku

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah MARLINA ALINI, S.ST / 19760103 200003 2 004

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. pendamping programer HIV/AIDS

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini, Zero Survei dan VCT HIV/AIDS

4. Maksud Perjalanan Dinas
Bagi Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Usuku

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 02 Oktober 2017

c. Tanggal harus kembali c. 05 Oktober 2017

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Usuku
Pada Tanggal : 29 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Usuku

MARLINA ALINI, S.ST

NIP. 19760103 200003 2 004
 PULAU WANGI-WANGI

1 Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wangi

SUHARTINI ISMAIL, AM.Keb

NIP.

2 Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wangi Selatan

HASIANA, AMKL
NIP. 19761201 200003 2 003

3 Kepala UPTD Puskesmas Waetuno

WA ODE RUMANI
NIP. 19581231 198106 2 005

4 Kepala UPTD Puskesmas Liya

Sukmawati
NIP.

5 Kepala UPTD Puskesmas Kapota

 IWAN AHMADI, SKM
NIP. 19741216 199502 1 001

PULAU KALEDUPA

1 Kepala UPTD Puskesmas Kaledupa

H. SARIFUDDIN
NIP. 19580805 198101 1 008

2 Kepala UPTD Puskesmas Buranga

NASIATI
NIP. 140 126 242

3 Kepala UPTD Puskesmas Hoga

ANE ZANU, SKM

NIP.140 185 056

4 Kepala UPTD Puskesmas Sandi

SUTIAWATI, SKM
NIP. 19631231 199312 2 005
5 Kepala UPTD Puskesmas Tampara

HASNAWATI
NIP. 19680410 199002 2 005

PULAU TOMIA

1 Kepala UPTD Puskesmas Tomia

WA ODE SAMUMI
NIP. 19641231 198412 2 024

2 Kepala UPTD Puskesmas Waitii

Hj. KASMI
NIP. 19710525 199103 2 008

3 Kepala UPTD Puskesmas Usuku

UMAR ABDUL RAHMAN, S.AP

NIP. 19640312 198703 1 030

4 Kepala UPTD Puskesmas Kulati

 DARWIS
NIP. 19651231 198703 1 135

5 Kepala UPTD Puskesmas Onemobaa

LA HANIU
NIP. 19621231 198803 1 176

PULAU BINONGKO

1 Kepala UPTD Puskesmas Binongko

WA ODE RATNAWATI
NIP. 19681204 199003N2 010

2 Kepala UPTD Puskesmas Wali

WA ODE KALIBAHARA
NIP. 19690712 198903 2 008

3 Kepala UPTD Puskesmas Popalia

NURMIDA , AMK
NIP. 19701231 199002 2 003
4 Kepala UPTD Puskesmas Taipabu

SAWIUN
NIP. 140 307 188
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KULATI

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Kulati

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah MUWARDIN ANWAR. A.Md.KL/ 19820528 201001 1 021

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Kepala Puskesmas Kulati

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Kulati

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Kulati
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Kulati

MUWARDIN ANWAR. A.Md.KL
NIP. 19820528 201001 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAITII

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Waitii

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah SAFRA, SKM/ 198409192010 012032

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV Puskesmas Waitii

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini, Zero Survei dan VCT HIV/AIDS

4. Maksud Perjalanan Dinas
Bagi Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Waitii

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 02 Oktober 2017

c. Tanggal harus kembali c. 05 Oktober 2017

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Waitii
Pada Tanggal : 29 September 2017

Kepala Puskesmas Waitii

 YUSUF
NIP. 19671231 1990021 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HOGA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Kaledupa Selatan

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah KHAJANA, A.Md. Keb

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV Puskesmas Hoga

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Hoga

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : HOGA
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Hoga

 MASNAWATI, Am.Keb
NIP. 1830310 200604 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPARA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Kaledupa Selatan

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah RISNAWANSI, S.Kep. Ns

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV Puskesmas Tampara

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Tampara

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Tampara
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Tampara

 HASNAWATI
NIP. 19680410 199002 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BURANGA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Buranga

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah WD FITRIASMAWATI, AMK/ 19850911 201001 2 024

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV Puskesmas Buranga

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Buranga

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Buranga
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Buranga

 NASIATI
NIP. 19611231 198203 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAIPABU

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Taipabu

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah Muthiah, AMK

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV Puskesmas Taipabu

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini Zero Survei dan VCT HIV/AIDS

4. Maksud Perjalanan Dinas
Bagi Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Taipabu

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 02 Oktober 2017

c. Tanggal harus kembali c. 05 Oktober 2017

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Taipabu
Pada Tanggal : 29 September 2017

Kepala Puskesmas Taipabu

MARDIATI H, Am,Keb
NIP. 19840721200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BINONGKO

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala UPTD Puskesmas Binongko

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah WA ODE CITRA INTANA, S.Kep. NS

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Petugas Laboratorium UPTD Puskesmas Binongko

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Konselor HIV/AIDS dan Sistem Pelaporan

4. Maksud Perjalanan Dinas
Bagi Programer Puskesmas se Kabupaten Wakatobi

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Binongko

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 (Lima) hari

7. b. Tanggal berangkat b. " 27 September 2018

c. Tanggal harus kembali c. 01 Oktober 2018

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Binongko
Pada Tanggal : 01 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Binongko

 FITRIANTI , AMK
NIP. 198009192006042013
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WALI

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Wali

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah SAMSIDAR, AMK/ 19820808 200604 2 012

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV Puskesmas Wali

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Konselor HIV/AIDS dan sistem pelaporan bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
programer Tingkat puskesmas se Kabupaten wakatobi

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Wali

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 (Lima) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 27 September 2018

c. Tanggal harus kembali c. 01 Oktober 2018

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Wali
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala Puskesmas Wali

WA ODE KALI BAHARA, SKM

NIP. 19690712 198903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POPALIA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala UPTD Puskesmas Popalia

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah NIRMALA, AMAK

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Petugas Laboratorium Puskesmas Popalia

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Konselor HIV/AIDS dan Sistem Pelaporan

4. Maksud Perjalanan Dinas
Bagi Programer se kabupaten wakatobi

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Popalia

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 (Lima) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 27 September 2018

c. Tanggal harus kembali c. 01 Oktober 2018

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Popalia
Pada Tanggal : 26 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Popalia

NURMIDA, SKM

NIP. 19701231 199002 2 003

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMIA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Usuku

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah H. UMAR ABDUL RAHMAN, S.AP/ 1964312 198703 1 030

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Kepala Puskesmas Usuku

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Usuku

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Usuku
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala Puskesmas usuku

H. UMAR ABDUL RAHMAN, S.AP
NIP. 1964312 198703 1 030
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMIA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala UPTD Puskesmas Tomia

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah SRI HASRATI

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV/Aids

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Tomia

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Tomia
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Tomia

 WA ODE SAMUMI, SKM
NIP. 19641231 198412 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wangi

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah NOFIATI ILYAS, A.Md.Kep

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV/Aids

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Wangi - Wangi

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wangi

Suhartini Ismail, S.Ikom., S.Tr.Keb
I. Berangkat dari : Wangi - Wangi
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wangi

Suhartini Ismail, S.Ikom., S.Tr.Keb

II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi

Pada Tanggal : 10 Oktober 2016 Ke : Wangi - Wangi
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Wangi - Wangi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Sekretaris KPAK Wakatobi

Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wangi

Suhartini Ismail, S.Ikom., S.Tr.Keb LA ODE RASINU

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Waetuno

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah LA ODE WOOU, SKM

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV/Aids

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan DARAT

a. Tempat Berangkat a. Waetuno

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Waetuno
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Waetuno

WA ODE RUMANI
I. Berangkat dari : Waetuno
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Waetuno

WA ODE RUMANI

II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi

Pada Tanggal : 10 Oktober 2016 Ke : Waetuno
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Waetuno Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Sekretaris KPAK Wakatobi

Kepala Puskesmas Waetuno

WA ODE RUMANI LA ODE RASINU

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wangi Selatan

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah WA ODE ALWIANI, AMK

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV/Aids

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan DARAT

a. Tempat Berangkat a. Wangi - Wangi Selatan

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Wangi-Wangi Selatan

Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wangi Selatan

HASMI, A.Md.Keb
I. Berangkat dari : Wangi-Wangi Selatan
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wagi Selatan

HASMI, A.Md.Keb

II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi

Pada Tanggal : 10 Oktober 2016 Ke : Wangi-Wangi Selatan
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Wangi-Wangi Selatan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wagi Selatan Sekretaris KPAK Wakatobi

HASMI, A.Md.Keb LA ODE RASINU

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Liya

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah NINING PRATIWI, A.Md.Kep

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV/Aids

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan DARAT

a. Tempat Berangkat a. Liya

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Liya
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Wangi-Wangi Selatan

WA ODE SUKMAWATI, SKM
I. Berangkat dari : Liya
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Liya

WA ODE SUKMAWATI, SKM

II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi

Pada Tanggal : 10 Oktober 2016 Ke : Liya
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Liya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Liya Sekretaris KPAK Wakatobi

WA ODE SUKMAWATI, SKM LA ODE RASINU

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Kapota

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah Ns. Achmad Fadli Sarira, S.Kep

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Kepala Puskesmas Kapota

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Kapota

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Kapota
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Kapota

Ns. Achmad Fadli Sarira, S.Kep
I. Berangkat dari : Kapota
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Kapota

Ns. Achmad Fadli Sarira, S.Kep

II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi

Pada Tanggal : 10 Oktober 2016 Ke : Kapota
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Kapota Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kapota Sekretaris KPAK Wakatobi

Ns. Achmad Fadli Sarira, S.Kep LA ODE RASINU

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALEDUPA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala UPTD Puskesmas Kaledupa

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah Mely Sumarso, S.Kep. NS

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV/AIDS

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini, Zero Survei dan VCT HIV/AIDS

4. Maksud Perjalanan Dinas
Bagi Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Kaledupa

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 02 Oktober 2017

c. Tanggal harus kembali c. 05 Oktober 2017

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Kaledupa
Pada Tanggal : 29 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas Kaledupa

IHSAN
NIP. 19641008 198703 1 009
I. Berangkat dari : Kaledupa
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Kaledupa

IHSAN
NIP. 19641008 198703 1 009
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017 Ke : Kaledupa
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Kaledupa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kaledupa Sekretaris KPAK Wakatobi

IHSAN LA ODE RASINU

NIP. 19641008 198703 1 009
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang Yang Memberikan Perintah Kepala UPTD Puskesmas Hoga

2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintah KHAJANA, A.Md.Keb

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut a.

PP.No. 11 Tahun 2003

3. b. Jabatan / Instansi b. Programer HIV/AIDS

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Mengikuti Pelatihan Diagnosa Dini dan VCT HIV/AIDS Bagi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Programer HIV Puskesmas

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Laut

a. Tempat Berangkat a. Hoga

6.
b. Tempat Tujuan b. Wangi - Wangi

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 10 Oktober 2016

c. Tanggal harus kembali c. 13 Oktober 2016

Pengikut :

1.
8.
2.

3.

Pembebanan Anggaran :

9. a. Instansi a. KPA Kab. Wakatobi

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Hoga
Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Hoga

MASNAWATI, AM.Keb
I. Berangkat dari : Usuku
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Usuku

MARLINA ALINI, S.ST

NIP. 19760103 200003 2 004
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017 Ke : Usuku
Pada Tanggal : 05 Oktober 2017

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Usuku Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 05 Oktober 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Usuku Sekretaris KPAK Wakatobi

MARLINA ALINI, S.ST LA ODE RASINU

NIP. 19760103 200003 2 004
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
I. Berangkat dari : Tomia
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Tomia

WA ODE SAMUMI, SKM

NIP. 19641231 198412 2 024
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016 Ke : Tomia
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Tomia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Tomia Sekretaris KPAK Wakatobi

WA ODE SAMUMI, SKM LA ODE RASINU

NIP. 19641231 198412 2 024
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
I. Berangkat dari : Popalia
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 27 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kapota

NURMIDA, SKM
NIP. 19701231 199002 2 003
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 27 September 2018 Ke : Popalia
Pada Tanggal : 01 Oktober 2018

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Popalia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 01 Oktober 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Kapota Sekretaris KPAK Wakatobi

NURMIDA, SKM LA ODE RASINU

NIP. 19701231 199002 2 003
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
I. Berangkat dari : Binongko
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 27 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Binongko

FITRIANTI, AMK
NIP. 198009192006042013
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 27 September 2018 Ke : Binongko
Pada Tanggal : 01 Oktober 2018

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Binongko Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 01 Oktober 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Binongko Sekretaris KPAK Wakatobi

FITRIANTI, AMK LA ODE RASINU

NIP. 198009192006042013
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
I. Berangkat dari : Taipabu
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Taipabu

MARDIATI H, Am,Keb
NIP. 19840721200904 2 001
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017 Ke : Taipabu
Pada Tanggal : 05 Oktober 2017

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Taipabu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 05 Oktober 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Taipabu Sekretaris KPAK Wakatobi

MARDIATI H, Am,Keb LA ODE RASINU

NIP. 19840721200904 2 001
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
I. Berangkat dari : Wali
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Kapota

WA ODE KALI BAHARA, SKM

NIP. 19611231 198203 2 028
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017 Ke : Wali
Pada Tanggal : 05 Oktober 2017

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Wali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 05 Oktober 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kapota Sekretaris KPAK Wakatobi

WA ODE KALI BAHARA, SKM LA ODE RASINU

NIP. 19611231 198203 2 028
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
I. Berangkat dari : Buranga
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Buranga

NASIATI
NIP. 19611231 198203 2 028
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016 Ke : Buranga
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Buranga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Buranga Sekretaris KPAK Wakatobi

NASIATI LA ODE RASINU

NIP. 19611231 198203 2 028
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
I. Berangkat dari : Tampara
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Tampara

HASNAWATI
NIP. 19680410 199002 2 005
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016 Ke : Tampara
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Tampara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Tampara Sekretaris KPAK Wakatobi

HASNAWATI LA ODE RASINU

NIP. 19680410 199002 2 005
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
I. Berangkat dari : Waitii
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Waitii

YUSUF
NIP. 19671231 199002 1 019
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017 Ke : Waitii
Pada Tanggal : 05 Oktober 2017

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Waitii Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 05 Oktober 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Waitii Sekretaris KPAK Wakatobi

YUSUF LA ODE RASINU

NIP. 19671231 199002 1 019
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
 CONTOH SPPD

I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas

II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut

(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994
I. Berangkat dari : Hoga
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Hoga

MASNAWATI, Am.Keb
NIP. 1830310 200604 2 023
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 10 Oktober 2016 Ke : Hoga
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Sekretaris KPAK Wakatobi Sekretaris KPAK Wakatobi

LA ODE RASINU LA ODE RASINU

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Hoga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya, semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Hoga Sekretaris KPAK Wakatobi

MASNAWATI, Am.Keb LA ODE RASINU

NIP. 1830310 200604 2 023
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan. Lampiran VI ( 2 dari 4) Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 18 Februari 1994 No. S-107/KMK.03/1994