MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDOENSIA

I. Berangkat dari : Puskesmas.........................

(Tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada Tanggal : 18 Mei 2016

ttd atasan dan stempel instansi

TTD/ CAP

......................................................
NIP.......................................

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit

Ke : Puskesmas...................................
Pada tanggal : 18 Mei 2016 Pada tanggal : 21 Mei 2016

Ketua Panitia Penyelenggara, Ketua Panitia Penyelenggara,

Kusnul Hidayati, SKM Kusnul Hidayati, SKM

NIP. 19720314 199212 2 001 NIP. 19720314 199212 2 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa Perjalanan

V. Tiba Kembali di : Puskesmas................................... tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tiba Kembali di) kepentingan Jabatan dlm waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal : 21 Mei 2016

An. Kuasa Pengguna Anggaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Sofia Wirda Antemas, SKM, M.Kes Sofia Wirda Antemas, SKM, M.Kes
NIP. 19640901 198803 2 008 NIP. 19640901 198803 2 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor: 113/PMK.05/2012).