I. Tiba di : Kecamatan Panai Tengah Berangkat : Dinas Kesehatan Kab.

Labuhanbatu
(tempat
Pada Tanggal : 20 Oktober 2022 kedudukan)
Ke : Kecamatan Panai Tengah
Pada tanggal : 20 Oktober 2022

Camat Panai Tengah Camat Panai Tengah

………………………. ……………………….

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala………………………………………….. Kepala…………………………………………..

(.......................................................................) (.......................................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala………………………………………….. Kepala…………………………………………..

(.......................................................................) (.......................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Labuhanbatu tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 20 Oktober 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

PPTK KESMAS KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LABUHANBATU KABUPATEN LABUHANBATU

FRISKA E. SIMAJUNTAK, SKM, MKM H. KAMAL ILHAM, SKM, MM

NIP. 19741008 200701 2 003 NIP. 19670511 198903 1 003

V. Catatan Lain – Lain

Perhatian
VI. Kepala SKPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 I. Tiba di : Dinas Pendidikan Berangkat : Dinas Pendidikan
(tempat
Pada Tanggal : 28 Oktober 2022 kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Labuhanbatu
Pada tanggal : 28 Oktober 2022

Kepala Dinas Pendidikan Kepala Dinas Pendidikan

………………………. ……………………….

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala………………………………………….. Kepala…………………………………………..

(.......................................................................) (.......................................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala………………………………………….. Kepala…………………………………………..

(.......................................................................) (.......................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Labuhanbatu tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 28 Oktober 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

PPTK KESMAS KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LABUHANBATU KABUPATEN LABUHANBATU

FRISKA E. SIMAJUNTAK, SKM, MKM H. KAMAL ILHAM, SKM, MM

NIP. 19741008 200701 2 003 NIP. 19670511 198903 1 003

V. Catatan Lain – Lain

Perhatian
VI. Kepala SKPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.