KOP INSTANSI MASING-MASING

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : --sesuai instansi masing-masing--

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, Nomor:

005/3070/35.07.103/2022 tanggal 16 Juni 2022, tentang Undangan
Pertemuan Sosialisasi dan Advokasi Crass Program Campak.

MENUGASKAN

Kepad : 1. Nama : ---di isi---

a NIP : ---di isi---
Pangkat : ---di isi--- / ---di isi---
Jabatan : Bidan Koordinator

2. Nama : ---di isi---

NIP : ---di isi---
Pangkat : ---di isi--- / ---di isi---
Jabatan : Penanggungjawab Program Imunisasi

Untuk : Menghadiri Pertemuan Sosialisasi dan Advokasi Crass Program

Campak, pada hari Jum’at s.d Sabtu, tanggal 24 s.d 25 Juni 2022,
bertempat di Grand Miami Hotel Kepanjen (Jl. Jatirejoyoso No.1
Dawuhan, Kepanjen, Kab.Malang).

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

hasilnya kepada pimpinan.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Instansi……….
Pada tanggal : H-1 kegiatan bukan
tgl merah

KEPALA INSTANSI...................

---di isi---
NIP. ---di isi---
 KOP INSTANSI MASING-MASING

Lembar ke : .......
Kode No : .......
Nomor : .......

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Instansi…………….

----Di isi---
2. Nama pegawai yang diperintah / NIP
NIP. ----Di isi---
3. a. Pengkat dan Golongan ----Di isi--- / ----Di isi---
b. Jabatan ----Di isi---
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
Menghadiri Pertemuan Sosialisasi dan
Advokasi Crass Program Campak, pada
hari Jum’at s.d Sabtu, tanggal 24 s.d 25
4. Maksud perjalanan dinas
Juni 2022, bertempat di Grand Miami
Hotel Kepanjen (Jl. Jatirejoyoso No.1
Dawuhan, Kepanjen, Kab.Malang).
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Instansi……………
b. Tempat tujuan Grand Miami Hotel Kepanjen (Jl.
Jatirejoyoso No.1 Dawuhan, Kepanjen,
Kab.Malang).
7. a. Lamanya perjalanan dinas 2 (dua) Hari
b. Tanggal berangkat 24 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 25 Juni 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
b. Mata Anggaran DPA OPD Tahun 2022

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Instansi……….
Pada tanggal : H-1 kegiatan bukan
tgl merah

KEPALA INSTANSI...................

---di isi---
NIP. ---di isi---
 SPPD No : diisi...........
Berangkat dari : Instansi..............
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 24 Juni 2022
Ke : Grand Miami Hotel
Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Grand Miami Hotel Berangkat dari : Grand Miami Hotel
Pada tanggal : 24 Juni 2022 Ke : Instansi…………..
Pada tanggal : 25 Juni 2022
Kepala : Puskesmas Kalipare Kepala : Puskesmas Kalipare

drg. Bayu Hangga Wardhana drg. Bayu Hangga Wardhana

NIP. 19810708 201001 1 017
III. Tiba di : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................
NIP. 19810708 201001 1 017
Berangkat dari : ........................................
Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................

(.....................................) (.....................................)

IV. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ........................................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Kepala : ........................................ Kepala : ........................................

(.....................................) (.....................................)

V. Tiba kembali di : Instansi..............

Pada tanggal : 25 Juni 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA INSTANSI……………….

----Nama-----
NIP. ..................
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.