SPPD No.

:
…………………………………
Berangkat dari :
…………………………………
Pada tanggal :
01 November 2022
Ke :
Adeeva Hotel & Convention
Bengkulu
Pejabat Yang Memberi Perintah

Nama
Pangkat/Nip

II. Tiba di : Adeeva Hotel & Berangkat dari : Adeeva Hotel & Convention
Convention
Pada tanggal : 01 November 2022 Ke : ………………………………
Kepala : Pada tanggal : 01 November 2022
Kepala :

NIP. ................................... NIP..............................

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP ................................... NIP..............................

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP........................... NIP..............................

V Tiba kembali di : ………………………

.
Pada tanggal : 01 November 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Nama
Pangkat/Nip

VI. CATATAN LAIN – LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
 berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH PERJALAN DINAS

( SPPD )
Nomor : …………………………………….

1. Pejabat yang memberi perintah : ………………………….

2. Nama pegawai yang diperintah : ………………………….

NIP : ………………………….
3. a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan / Instansi : …………………………

c. Tingkat menurut peraturan : …………………………

perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Peserta Pertemuan Monitoring dan Evaluasi
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular di
Kota Bengkulu
5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Darat

6. a. Tempat Berangkat : ………………………

b. Tempat Tujuan : Adeeva Hotel & Convention Kota Bengkulu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat : 01 November 2022
c. Tanggal harus kembali : 01 November 2022

8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran : DAK Non Fisik BOK Kota Bengkulu
Instansi
Mata Anggaran :

10. Keterangan Lain-Lain :

Dikeluarkan di : Bengkulu
Pada tanggal : 31 Oktober 2022

Pejabat Yang Memberi Perintah

Nama
Pangkat/Nip