PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

KECAMATAN.............................

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :.....Kecamatan.....

1. Dasar : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada T.A.2022

MENUGASKAN
2. Kepada :

NO Nama NIP Pangkat Jabatan

1 Kades/Guru SMASMP/SD.......

8 dst.....sejumlah Peserta di Lampiran surat

3. Untuk : Mengikuti Kegiatan Pelaksanaan GERMAS (aktifitas fisik, skrining kesehatan & edukasi gizi
seimbang) Bagi ASN Tk.Kecamatan selama 1 hari tanggal ......2022 di Kecamatan........

Ditetapkan di :..............
Pada tanggal : ...... November 2022

CAMAT..........................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
KECAMATAN ......................
Jln. .........................

Lembar Ke
Kode No
Nomor : Puskesmas

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberikan Perintah : Camat ................

2 Nama Pegawai yang diperintahkan :
3 a. Pangkat dan golongan menurut PP.15 Thn.1993 : -
b. J a b a t a n : .....................
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Kegiatan Pelaksanaan GERMAS (aktifitas fisik, skrining kesehatan
& edukasi gizi seimbang) Tk.Kecamatan
5 Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat : .......................
b. Tempat tujuan : .............................

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : .... November 2022
c. Tanggal kembali : ..... November 2022
8 Pengikut
Nomor Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan Anggaran : APBD II Dinas Kesehatan Kab. Ngada Tahun Anggaran 2022
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan di : Kecamatan .......................

Pada tanggal : .... November 2022

Camat .....................
 Berangkat dari : ...................
Pada tanggal : ... November 2022
Ke : Kecamatan......
Camat ............................

Tiba di : Kecamatan........ Berangkat dari : Kecamatan.............

Pada tanggal : ... November 2022 Pada tanggal : ...... November 2022
Ke : Sekolah/Desa/Pusk ..........................
an.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngada an.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngada
Sektretaris Sektretaris

Yak Yoseph Mawo, S.Sos Yak Yoseph Mawo, S.Sos

Pembina Tk.I Pembina Tk.I
NIP.19650102 198703 1 020 NIP.19650102 198703 1 020
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba kembali di : Sekolah/Desa/Pusk .......................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
Pada tanggal : November 2022 benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Camat ...........................

Catatan:
Pejabat yang berwenang menerbitkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ), Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan Bertanggung Jawab berdasarkan peraturan -peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara mengalami kerugian akibat kelalaian.( Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Angka 8
Tanggal, 10 April 1974 Nomor: 8.296/MK/I/4/1974)