FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ARS INTERNASIONAL

Jl. Sekolah Internasional No. 1 – 6 Telp. 7204283

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Masalah Utama : Perubahan sensori persepsi: Halusinasi Dengar dan Lihat

2. Proses terjadi masalah

a. Definisi :
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana pasien mengalami perubahan sensori
persepsi; merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau penghiduan.
Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada.

Jenis Data Obyektif Data Subyektif

halusinasi
Halusinasi Bicara atau tertawa sendiri Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
Dengar Marah-marah tanpa sebab Mendengar suara yang mengajak bercakap-
Menyedengkan telinga ke arah cakap.
tertentu Mendengar suara menyuruh melakukan
Menutup telinga sesuatu yang berbahaya.
Halusinasi Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris,
Penglihatan Ketakutan dengan pada sesuatu yang bentuk kartoon, melihat hantu atau monster
tidak jelas.
Halusinasi Mengisap-isap seperti sedang Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin,
Penghidu membaui bau-bauan tertentu. feses, kadang-kadang bau itu
Menutup hidung. menyenangkan.
Halusinasi Sering meludah Merasakan rasa seperti darah, urin atau
Pengecapan Muntah feses
Halusinasi Menggaruk-garuk permukaan kulit Mengatakan ada serangga di permukaan
Perabaan kulit
Merasa seperti tersengat listrik

b. Faktor predisposisi.
Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh
individu untuk mengatasi stress.Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya, mengenai faktor
perkembangan sosial kultural, bioki-mia, psikologis dan genetik yaitu faktor resiko yang
mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress.
1) Faktor Perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu maka
individu akan mengalami stress dan kecemasan
2) Faktor Sosiokultural
Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seorang merasa dising-kirkan oleh kesepian
terhadap lingkungan tempat klien dibesarkan.
3) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan adanya stress yang berlebihan
dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat
halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP)
 4) Faktor Psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda yang bertentangan dan
sering diterima oleh anak akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir
dengan gangguan orientasi realitas.
5) Faktor genetik
Gen apa yang berpengaruh dalam skizoprenia belum diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan
bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
c. Faktor Presipitasi
Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman/tuntutan yang
memerlukan energi ekstra untuk koping. Adanya rangsang lingkungan yang sering yaitu seperti
partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek yang ada dilingkungan juga
suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus terjadinya halusinasi karena hal tersebut dapat
meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

d. Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah dan
bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat
membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 mencoba
memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas hakekat keberadaan seorang individu sebagai
mahkluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat
dilihat dari lima dimensi yaitu :
1) Dimensi Fisik
Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi rangsang eksternal yang diberikan oleh
lingkungannya. Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang
luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan
untuk tidur dalam waktu yang lama.
2) Dimensi Emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab
halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien
tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat
sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
3) Dimensi Intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi akan
memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego
sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan
kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol
semua prilaku klien.
4) Dimensi Sosial
Dimensi sosial pada individu dengan halusinasi menunjukkan adanya kecenderungan untuk
menyendiri. Individu asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk
memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan
dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan sistem kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika
perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang lain individu cenderung untuk itu. Oleh
karena itu, aspek penting dalam melaksanakan intervensi keperawatan klien dengan
mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang
memuaskan, serta mengusakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan
lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung.
5) Dimensi Spiritual
Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga interaksi dengan manusia lainnya
merupakan kebutuhan yang mendasar. Pada individu tersebut cenderung menyendiri hingga proses
diatas tidak terjadi, individu tidak sadar dengan keberadaannya dan halusinasi menjadi sistem
kontrol dalam individu tersebut. Saat halusinasi menguasai dirinya individu kehilangan kontrol
kehidupan dirinya.
 e. Sumber Koping
Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stress dan
anxietas dengan menggunakan sumber koping dilingkungan. Sumber koping tersebut sebagai modal
untuk menyelesaikan masalah, dukungan sosial dan keyakinan budaya, dapat membantu seseorang
mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang
berhasil.
f. Mekanisme Koping
Tiap upaya yang diarahkan pada pelaksanaan stress, termasuk upaya penyelesaian masalah langsung
dan mekanisme pertahanan yang digunakan untuk melindungi diri

3. a. Pohon masalah

Akibat Resiko Perilaku Kekerasan Sindroma defisit perawatan diri :

mandi/kebersihan, berpakaian/berhias

Isolasi sosial:
Intoleransi aktivitas
Perubahan persepsi sensori
Masalah Utama halusinasi : Dengar & Lihat

Penyebab Harga diri rendah kronis

Mekanisme koping inefektif

b. Masalah Keperawatan yang sering muncul.
1. Perubahan sensori persepsi: halusinasi dengar & lihat
2. Resiko tinggi mencederai diri sendiri dan orang lain
3. Isolasi sosial: menarik diri
4. Harga diri rendah.
5. Mekanisme koping inefektif
6. Intoleransi aktivitas
7. Sindroma defisit perawatan diri : mandi/kebersihan, berpakaian/berhias

c. Data yang perlu dikaji (DO,DS)

1) Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi dengar & lihat
data subjektif:
 Klien mengatakan mendengar suara-suara yang terus membisikan dirinya untuk melakukan
sesuatu
 Klien mengatakan mendengar dan melihat banyangan
 Klien mengatakan ingin cepat pulang
Data objektif:
 Aktifitas klien hanya mondar-mandir
 Muka klien marah dengan ekspresi tegang.
 Pembicaraan kacau.
 Klien berbicara dan tertawa sendiri
 Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
 Berhenti bicara ditengah-tengah kalimat untuk memdengarkan sesuatu
 Konsentrasi rendah
 Pikiran cepat berubah-ubah
 Kekacauan alur pikir
2) Resiko tinggi mencederai diri dan orang lain
Data subjektif:
 Klien terlihat sering curiga terhadap orang lain
 Klien terlihat panik
 Klien mengatakan dirinya merasa pusing, ingin selalu marah
Data objektif:
 Klien melakukan aktifitas berulang-ulang, berjalan mondar-mandir.
 Muka klien terlihat merah dan ekspresi tegang.
 Klien marah-marah pada semua orang.
 Rahang dan postur tubuh kaku
 Mengepalkan tangan

3) Isolasi sosial menarik diri

Data Subjektif:
 klien mengatakan dirinya tidak ingin ditemani perawat saat perawat berupaya berbicara
 Klien mengatakan dirinya tidak mau berbincang-bincang dengan temannya diruang anggrek
karena mereka semua gila sedangkan dirinya tidak.
 Klien terlihat sedih
Data Objektif:
 Klien menarik diri menghindari dari temannya di ruangan.
 Tidak ada kontak mata
 Afek datar

4) Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

Data subjektif:
 Ungkapan yang menegatifkan.
 Menarik diri ke dalam isolasi sosial.
 Ragu-ragu untuk mencoba hal-hal baru.
 Menjadi semakin bergantung pada orang lain untuk melakukan aktivitas
 Klien mengatakan dirinya merasa tidak mampu menghadapi berbagai peristiwa
 Membuang rasionalisasi atau menolak umpan balik yang positif dan melebih-lebihkan umpan
balik negatif tentang dirinya.
 Penolakan terhadap masalah-masalah
 Hipersensitivitas terhadap kritik
 Klien mengatakan dirinya merasa tidak mampu menghadapi berbagai peristiwa
Data objektif:
 Kurang kontak mata
 Menarik diri kedalam isolasi sosial
 Ragu-ragu untuk mencoba hal-hal baru
 Menjadi semakin tergantung pada orang lain untuk beraktivitas
 Ekspresi-ekspresi rasa malu
 Menangis berlebihan berganti dengan ekspresi marah
 Penolakan partisipasi terhadap terapi-terapi
 Penolakan partisipasi pada aktivitas-aktivitas merawat diri sendiri.

5) Mekanisme koping inefektif

Data subjektif:
 Ketidakmampuan memenuhi harapan dari peranan
 Mengungkapkan permusuhan pada staf dan teman-teman sebaya
Data objektif:
 Ketidakmampuan untuk memecahkan masalah
 Manipulasi terhadap orang lain dalam lingkungan untuk memenuhi keinginan diri sendiri
  Hipersensitifitas, ditandai oleh aktivitas motor berlebihan, mudah dialihkan perhatiannya,
rentang perhatian singkat.
 Tidak mampu untuk menunda kesenangannya
 Respon-respon oposisional dan menentang terhadap permintaan-permintaan dan aturan-aturan
orang dewasa
 Kelainan dalam partisipasi social
 Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar
 Penggunaan mekanisme pertahanan diritidak sesuai.

6) Intoleransi aktivitas
Data subjektif:
 Klien mengatakan malas melakukan apapun
 Klien terlihat lemas, seperti orang yang mengantuk
Data objektif:
 Klien tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada
 Klien hanya tiduran di kamarnya
 Klien tidak pernah keluar kamar

7) Sindroma defisit perawatan diri : mandi/kebersihan, berpakaian/berhias

Data subjektif:
 Klien mengatakan malas untuk mandi
 Klien mengatakan jarang mandi ataupun keramas
 Klien jarang mengganti baju
Data objektif:
 Klien tampak kusam
 Rambut berminyak dan berketombe
 Tercium bau badan yang kurang enak
 Penampilan klien kumal/tidak rapih
 Kuku tangan dan kaki kotor dan panjang

4. Diagnosa Keperawatan.
Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi dengar & lihat

5. Rencana Tindakan (terlampir)

 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ARS INTERNASIONAL
Jl. Sekolah Internasional No.1-6 Telp.7204283
Tanggal : 16 Februari 2008 (Hari Ketiga)

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI DENGAR & LIHAT

PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
Klien terlihat seperti orang yang bingung, suka tertawa, bicara dan teriak-teriak sendiri. Klien tidak
pernah keluar dari kamarnya, apalagi mengikuti kegiatan –kegiatan yang ada. Klien hanya diam
meringkuk, dan menghadap ke dinding kamarnya. Ketika diajak untuk berbicara, bicara klien ngaco,
konsentrasi rendah, susah kontak mata, dan bila sudah bosan, klien marah-marah dan mengusir
perawat untuk ke luar. Penampilan klien terlihat tidak rapih, celana klien juga kotor/basah. Kuku
tangan panjang-panjang dan rambut acak-acakan.

2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi dengar & lihat

3. Tujan Khusus /SP 1:

1) Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan kriteria :
 Ekspresi wajah bersahabat
 Menunjukkan rasa senang
 Mau berjabat tangan
 Mau menyebutkan nama
 Ada kontak mata
 Klien mau duduk berdampingan dengan perawat
 Klien mau mengutarakan masalah yang dihadapinya
2) Membantu klien mengenali halusinasinya
3) Mengajarkan klien mengontrol halusinasinya dengan menghardik halusinasi.

4. Rencana Tindakan Keperawatan

1) Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
 Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal
 Perkenalkan diri dengan sopan
 Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang di sukai klien
 Jelaskan tujuan pertemuan
 Jujur dan menepati janji
 Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya
 Beri perhatian kepada klien dan memperhatikan kebutuhan dasar klien
2) Bantu pasien mengenal halusinasi:
 Isi
 Waktu terjadinya
 Frekuensi
 Situasi pencetus
 Perasaan saat terjadi halusinasi.
3) Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
Tahapan tindakannya meliputi:
  Jelaskan cara menghardik halusinasi
 Peragakan cara menghardik halusinasi
 Minta pasien memperagakan ulang.
 Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku pasien
 Masukan dalam jadwal kegiatan pasien.Membina hubungan saling percaya.
 Mengidentifikasi

STRATEGI KOMUNIKASI DAN PELAKSANAAN

1. Orientasi
Salam terapeutik
“Selamat pagi, Assalamualaikum?... bagaimana kabar bapak hari ini, apakah masih ingat dengan saya?
Bagaimana perasaan bapak kemarin setelah mengikuti terapi musik?

Evaluasi / validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini ?, Bagaimana tidurnya tadi malam?, ada keluhan tidak?”

Kontrak
Topik : “Apakah bapak masih ingat yang kemarin kita bahas tentang cara menghardik halusinasi?
Kemarin kita ada janji untuk membahas halusinasikan pak, hari ini?
Waktu : ”kita punya waktu 15 menit untuk ngobrol/ membahas halusinasi…!
Tempat : “Di mana kita duduk ? Di teras ? Di kursi panjang itu, atau mau dimana?”

2. Kerja (Langkah-langkah tindakan keperawatan)

“Apakah bapak mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan suara itu?”
“Apakah bapak melihat sesuatu/ orang/ banyangan/ makluk ? Seperti apa yang kelihatan?”
“Apakah terus-menerus melihat & terdengar, atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering?”
”Berapa kali sehari bapak alami? Pada keadaan apa? Apakah pada waktu sendiri?”
“Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu?”
”Apa yang bapak rasakan pada saat melihat sesuatu?”
“Apa yang bapak lakukan saat melihat sesuatu ?”
”Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara tersebut ?
”Apakah dengan cara itu suara dan banyangan itu hilang?
”Bagaimana kalau kita belajar cara untuk mencegah suara-suara dan banyangan itu muncul?”
“Bapak ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul.
 Pertama, dengan menghardik suara tersebut.
 Kedua dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
 Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal,
 Keempat minum obat dengan teratur.”
“coba bapak jelaskan kembali yang kemarin kita bahas tentang menghardik halusinasi”kalau bapak
lupa saya akan menjelaskan kembali .
“Caranya sebagai berikut:
 saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang, pergi saya tidak mau dengar, ….. Saya
tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi.
Coba bapak peragakan! Nah begitu ….bagus! Coba lagi ! Ya bagus bapak sudah bisa”
 saat melihat banyangan itu muncul, langsung bapak bilang, pergi saya tidak mau lihat, …..
Saya tidak mau lihat. Kamu palsu. Begitu diulang-ulang sampai banyangan itu tak terlihat
lagi. Coba bapak peragakan! Nah begitu ….bagus! Coba lagi ! Ya bagus bapak sudah bisa”
3. Terminasi
a. Evaluasi Respon Klien Terhadap Tindakan Keperawatan
 Evaluasi Klien (subjektif)
“Bagaimana perasaan bapak dengan obrolan kita tadi? bapak merasa senang tidak dengan
Latihan tadi?”
 Evaluasi Perawat (objektif)
“Setelah kita ngobrol tadi, panjang lebar, sekarang coba simpulkan, apa kira-kira yang bisa
bapak simpulkan dari pembicaraan kita tadi?”
”Coba sebutkan 4 cara untuk mencegah suara dan atau bayangan itu muncul lagi.”
b. Tindak Lanjuk Klien
”Kalau bayangan dan suara-suara itu muncul lagi, silahkan bapak coba cara tersebut! Bagaimana
kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya? (masukkan kegiatan latihan
menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien).
c. Kontrak yang akan datang
Topik : “bapak, bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang bagaimana berbicara dengan
orang lain saat banyangan dan suara- suara itu muncul?”
Waktu : “Kira-kira waktunya kapan ya? Bagaimana kalau besok jam 09.30 WIB, bisa?”
Tempat : “kira-kira tempat yang enak buat kita ngobrol besok di mana ya, apa masih disini atau
cari tempat yang nyaman?”, “ Sampai jumpa besok, Wassalamualaikum,…”