LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.

I DI RUANG MELATI DI
RUAMH SAKIT JIWA PUSAT DR. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA
Keperawatan Jiwa

(Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kuliah Mata Ajar Keperawatan Jiwa)

Disusun Oleh :
ALNINDA FARISKA
0101019006

AKADEMI KEPERAWATAN BHAKTI HUSADA CIKARANG

Jl. R.E Martadinata (By pass) Cikarang-Bekasi Telp. (021) 8902577
Tahun Ajaran 2022/2023
BAB I
 Tinjauan Pustaka

I. Kasus ( Masalah Utama )

Gangguan persepsi sensori: halusinasi (pendengaran,
penglihatan,perabaan,penciuman, pengecapan)
II. Proses Terjadinya Masalah
A. Faktor predisposisi

Faktor predisposisi menurut Yosep ( 2011 ) :

a. Faktor pengembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya mengontrol
emosi dan keharmonisan keluarga menyebabkan klien tidak mampu
mandiri sejak kecil, mudah frustasi hilang percaya diri.
b. Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak terima dilingkungan sejak bayi akan
membekas diingatannya sampai dewasa dan ia akan merasa disingkirkan,
kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.
c. Faktor biokimia
Adanya stres yang berlebihan yang dialami oleh seseorang maka di
dalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat
halusinogenik neurokimia dan metytranferase sehingga terjadi
ketidaksembangan asetil kolin dan dopamin.
d. Faktor psikologis
Tipe kepribadian yang lemah tidak bertanggung jawab akan mudah
terjerumus pada penyelah gunaan zat adaptif. Klien lebih memilih
kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam khayal.

e. Faktor genetik dan pola asuh

Hasil studi menujukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan
yang sangat berpengaruh pada penyakit.
B. Faktor Presipitasi
Penyebab halusiansi dapat dilihat dari lima dimensi menurut (Rawlins, 1993
dalam Yosep, 2011).
a. fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti
kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga
delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang
lama.
b. Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat
diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat
berupa perintah memaksa dan manakutkan. Klien tidak sanggup lagi
menentang perintah tersebut sehingga dengan kondisi tersebut klien
berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
c. Dimensi Intelektual
Dalam dimensi intelektual ini merangsang bahwa individu dengan
halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada
awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan
impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan
kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tidak
jarang akan mengobrol semua perilaku klien
d. Dimensi sosial
Klien mengganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata sangat
membahayakan, klien asik dengan halusinasinya, seolah- olah ia
merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial,
kontrol diri dan harga diri yang tidak di dapatkan dalam dunia nyata. Isi
halusinasi di jadikan sistem kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika
perintah halusinasi berupa ancama, dirinya ataupun orang lain individu
cenderung untuk itu. Oleh karena itu, aspek penting dalam melaksanakan
intervensi keperawatan klien dengan menupayakan suatu prosesinteraksi
yang menimbulkan pengalam interpersonal yang memuaskan, serta
menguasakan klien tidak menyediri sehingga klien selalu berinteraksi
dengan lingkungan dan halusinasi tidak lagsung.
 e. Dimensi spiritual
Klien mulai dengan kemampuan hidup, rutinitas tidak bermakna,
hilangnya aktivitas ibadah dan jarang berupanya secara spiritual untuk
menyucikan diri. Ia sering memaki takdir tetapi lemah dalam upaya
menjemput rejeki, memyalahkan lingkungan dan orang lain yang
menyebabkan takdirnya memburuk.
C. Jenis
Menurut Stuart (2013) dalam Yusalia (2015), jenis halusinasi antara lain :
1. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara –
suara
orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan
untuk melakukan sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan (visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau
panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan
atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang – kadang
terhidu bau harum.Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor,
kejang dan dementia.
4. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak
tanpa
stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang
dari
tanah, benda mati atau orang lain.
5. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis
dan menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau
feses.
 6. Halusinasi cenesthetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah
mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine.
7. Halusinasi kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak
D. Fase-fase
Menurut Direja (2011), proses terjadinya halusinasi terbagi menjadi 4 tahap,
yaitu :
a. Tahap I (Comforting)
Memberi rasa nyaman, tingkat ansietas sedang, secara umum halusinasi
merupakan suatu kesenangan dengan karakteristik klien mengalami ansietas,
kesepian, rasa bersalah dan ketakutan, mencoba berfokus pada pikiran yang
dapat menghilangan ansietas, pikiran dan pengalaman masih dalam kontrol
kesadaran.
Perilaku klien yang mencirikan dari tahap I (Comforting) yaitu tersenyum atau
tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat,
respon verbal yang lambat, diam dan berkonsentrasi.
b. Tahap II (Condeming)
Menyalahkan, tingkat kecemasan berat, secara umum halusinasi
menyebabkan rasa antisipasi dengan karakteristik pengalaman sensori
menakutkan, merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut, mulai
merasa kehilangan control, menarik diri dari orang lain.
Perilaku klien yang mencirikan dari tahap II yaiu dengan terjadi
peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah, perhatian dengan
lingkungan berkurang, konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya,
kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas.
c. Tahap III (Controlling)
Mengontrol, tingkat kecemasan berat, pengalaman halusinasi tidak
dapat ditolak lagi dengan karakteristik klien menyerah dan menerima
pengalamansensorinya (halusinasi), isi halusinasi menjadi atraktif, dan
kesepian bila pengalaman sensori berakhir.
 Perilaku klien pada tahap III ini adalah perintah halusinasi ditaati, sulit
berhubungan dengan orang lain, perhatian terhadap lingkungan berkurang,
hanya beberapa detik, tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak
tremor dan berkeringat.
d. Tahap IV (Conquering)
Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi, klien tampak panik.
Karakteristiknya yaitu suara atau ide yang datang mengancam apabila tidak
diikuti. Perilaku klien pada tahap IV adalah perilaku panik, resiko tinggi
mencederai, agitasi atau kataton, tidak mampu berespon terhadap lingkungan.

E. Rentang respon

Keterangan :
Skema 2.1 Rentang Respon Halusinasi Sumber : Trimelia, 2011
a. Respon Adaptif
Respon yang dapat diterima oleh norma-norma sosial budaya yang
berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah dan akan dapat memecahkan masalah tersebut.

Adapun respon adaptif yakni :

1. Pikiran Logis merupakan pandangan yang mengarah pada kenyataan

yang dapat diterima akal.
 2. Persepsi Akurat merupakan pandangan dari seseorang tentang suatu
peristiwa secara cermat dan tepat sesuai perhitungan.

3. Emosi Konsisten dengan Pengalaman merupakan perasaan jiwa yang

timbul sesuai dengan peristiwa yang pernah dialami.

4. Perilaku Sosial dengan kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan

dengan individu tersebut yang diwujudkan dalam bentuk gerak atau
ucapan yang tidak bertentangan dengan moral.

5. Hubungan Sosial merupakan proses suatu interaksi dengan orang lain

dalam pergaulan ditengah masyarakat dan lingkungan.
b. Respon Psikososial
Adapun respon psikososial yakni:
1. Pikiran terkadang menyimpang berupa kegagalan dalam mengabstrakan
dan mengambil kesimpulan.
2. Ilusi merupakan pemikiran atau penilaian yang salah tentang penerapan
yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera.
3. Emosi berlebihan dengan kurang pengalaman berupa reaksi emosi yang
diekspresikan dengan sikap yang tidak sesuai.
4. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran.
5. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindar interaksi dengan
orang lain, baik dalam berkomunikasi maupun berhubungan sosial dengan
orang-orang di sekitarnya.
c. Respon Maladaptif
Respon maladaptif merupakan respon individu dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan.
Adapun respon maladaptif yakni:
1. Kelainan pikiran (waham) merupakan keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan keyakinan sosial.
2. Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi yang
salah terhadap rangsangan.
 3. Kerusakan proses emosi merupakan ketidakmampuan mengontrol
emosi seperti menurunnya kemampuan untuk mengalami kesenangan,
kebahagiaan, dan kedekatan.
4. Perilaku tidak terorganisir merupakan ketidakteraturan perilaku berupa
ketidakselarasan antara perilaku dan gerakan yang di timbulkan.
5. Isolasi sosial merupakan kondisi dimana seseorang merasa kesepian
tidak mau berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan sekitarnya.
(Stuart, 2017).
F. Mekanisme koping
Mekanisme koping merupakan perilaku yang mewakili upaya untuk
melindungi diri sendiri, mekanisme koping halusinasi menurut Yosep (2016),
diantaranya:
a. Regresi
Proses untuk menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku
kembali pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan dengan masalah
proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas.
b. Proyeksi
Keinginan yang tidak dapat di toleransi, mencurahkan emosi pada orang lain
karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk
menjelaskan kerancuan identitas).
c. Menarik diri
Reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis.
Reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindar sumber stressor,
sedangkan reaksi psikologis yaitu menunjukkan perilaku apatis, mengisolasi
diri, tidak berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan :
III. A. Pohon Masalah

Sumber : Dermawan dan Rusdi (2015)

B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

Gangguan persepsi sensori: halusinasi (pendengaran,

penglihatan,perabaan,penciuman, pengecapan)

DS : Ungkapan tentang isi, frekuensi,waktu,yang dilakukan dan perasaan saat terjadi

halusinasi

DO :

 Perilaku halusinasi : mendengarkan sesuatu, berbicara sendiri, pandangan tajam ke

suatu tempat, merasakan sesuatu di kulit, pengecapan, menghidu sesuatu tanpa ada
objeknya
 Tingkat konsentrasi rendah, tidak mampu fokus pada lingkungan
 Perilaku melamun, sampai teror, melukai karana kendali halusinasi

IV. Diagnosa keperawatan

- Gangguan persepsi sensori b.d halusinasi pendengaran d.d Mendengar suara bisikan,
Bersikap seolah mendengar sesuatu, Distorsi sensori pendengaran ,Menyendiri,
Melamun, Mondar-mandir, Berbicara sendiri
V. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori b.d halusinasi pendengaran d.d
Mendengar suara bisikan, Bersikap seolah mendengar sesuatu,
Distorsi sensori pendengaran ,Menyendiri, Melamun, Mondar-
mandir, Berbicara sendiri
a. Definisi : Perubahan persepsi terhadap stimulus baik
internal maupun eksternal yang disertai dengan respon
yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi.
b. Batasan karakteristik
1). Gejala dana tanda mayor
subyektif
-mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
-merasakan sesuatu melalui indra
Obyektif
-Distorsi sensori
-respons tidak sesuai
-bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap,
meraba, atau mencium
2). Gejala dan tanda minor
Subyektif
-Menyatakan kesal
Obyektif
-menyendiri
-melamun
-konsentrasi buruk
-disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi
-curiga
-melihat kesatu arah
-mondar mandir
-bicara sendiri
c. Faktor yang berhubungan
-glaukoma
 -katarak
-gangguan refraksi
-Trauma okuler
-trauma pada saraf kranial
-infeksi okuler
-gangguan amnestic
-gangguan psikotis

2. Isolasi social b.d ketidakmampuan menjalani hubungan yang

memuaskan d.d menarik diri, merasa ingin sendiri, tidak
berminat berinteraksi dengan orang lain , lesu, afek datar
a. Definisi : ketidakmampuan untuk membina hubungan
yang erat, hangat, terbuka, dan interdependen dengan
oranglain.
b. Batasan karakteristik
1). Gejala dna tanda mayor
subyektif
-merasa ingin sendiri
-merasa tidak aman ditemoat umun
Obyektif
- menarik diri
- tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang lain
2). Gejala dan tanda minor
Subyektif
-merasa berbeda dengan orang lain
-merasa asyik dengan pikiran sendiri
-merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas
Obyektif
-afek datar
-afek sedih
-riwayat ditolak
-tidak ada kontak mata
-perkembangan terlambat
-tidah bergirah/lesu
 c. Faktor yang berhubungan
-penyakit Alzheimer
-AIDS
-Tuberkulosis
-Kondisi yang menyebabkan gangguann mobilitas
-gangguan psikiater

3. Risiko perilaku kekerasan b.d Halusinasi (pendengaran)

a. Definisi : Beresiko membahayakan secara fisik, emosi
atau seksual pada diri sendiri atau oranglain
b. Faktor risiko
-pemikiran waham/delusi
-curiga pada oranglain
-halusinasi
-berencana bunuh diri
-disfungsi sistem keluarga
-kerusakan kognitif
-disorientasi atau konfusi
-alam perasaan depresi
-penganiayaan
-riwayat kekerasan pada hewan
-impulsif
-ilusi
c. Faktor yang berhubungan
-penganiayaan fisik
-sindrom otak organic
-gangguan prilaku
-depresi
-gangguan amnestic
-halusinasi
-upaya bunuh diri
-abnormalitas neurotransmitter otak
 Daftar pustaka
Stuart, W. Gail. (2016). Keperawatan Kesehatan Jiwa. Singapore: Elsevier
Yusuf, Ah, Rizky Fitryasari PK dan Hanik Endang Nihayati. (2015). Buku Ajar
Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika
Keliat, Budi Anna. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas: CMHN(Basic
Course). Jakarta: EGC
Townsend, M.C (2009) Psychiatrich Mental Health Nursing Concepts Of Care in
Evidence-Based Practice. 6 ed. Philadelphia: F.A Davis Company
Hermawan, Beny,.2015. Naskah Publikasi diakses dari
http://eprints.ums.ac.id/34432 /1/NASKAH%20 PUBLIKASI.pdf pada 11 Juni 2018
 Purnawan, Adi Sugito,.2018. Laporan Pendahuluan Isolasi Sosial diakses dari
https://www.academia.edu/8977519/LAPORAN_PENDAHULUAN_ISOLASI_SOSI
AL pada 01 november 2021
Pratama, Anggi,.2017. Laporan Pendahuluan Isolasi Sosial Lengkap diakses dari
http://www.lpkeperawatanku.cf/2017/03/laporan-pendahuluan-isolasi-sosial.html
pada 01 november 2021
Saktian, Yusuf,.2018. Strategi Pelaksanaan Isolasi Sosial diakses dari
https://www.academia.edu/28333219/STRATEGI_PELAKSANAAN_ISOLASI_SO
SIAL_STRATEGI_PELAKSANAAN_1_SP_1_ISOLASI_SOSIAL pada 01
november 2021
https://www.studocu.com/en-gb/document/london-south-bank-university/ahs-
placement-progression-unit/lp-halusinasi-laporan-pendahuluan/9998454

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : Ruang Melati

IDENTITAS PASIEN :

Inisial : Ny. I Tanggal pengkajian : 17 Januari 2021

Umur : 34 Thn No.RM : 05.56.73

Status : Belum menikah Pendidikan : SMA

Agama : Islam Alamat : KP. Katian pasir, Rt

02/01 no. 56 kec.
 Cikopa

Suku bangsa : - Informan : Orangtua

ALASAN MASUK

Klien mengatakan masuk ke RS karena suka marah-marah, merasa kepala pusing dan sulit tidur,
menengar suara-suara jin yang menyuruh dirinnya ke hal yang tidak baik. Keluarga klien mengatakan
saat dirumah klien sering terlihat melamun, berjingkrak-jingkrak dan tertawa sendiri.

I. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3.

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindak kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 :

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara, tidak pernah mengalami
gangguan jiwa sebelumnya, klien mengatakan bapaknya dirumah jika marah selalu
menghancurkan barang dirumah
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ya √ tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawatan
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan pernah disakiti oleh kekasihnya, pernah dibicarakan perkataan
yang tidak baik, dan saat marah ayahnya selalu menghancurkan barang didepannya.
Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan

II. FISIK

1. Tanda vital TD : 98/72 N : 22 x/mnt S :36,2 .0C P :20

mmHg x/mnt
2. Ukur TB : 162 cm BB :52 .kg
Naik √Turun
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan : klien mengalami penurunan berat badan
Masalah keperawatan : Tidak ada

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : Klien adalah anak pertama dari 4 bersaudara, ia mempunyai

adik perempuan 3.
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : Klien mengtakan semua organ tubuhnya lengkap _
 b. Identitas diri : klien mengatakan tahu bahwa dirinnya sakit _

c. Peran : klien mengatakan berperan sebagai anak _

d. Ideal diri : klien berharap ingin sembuh dan keluar dari RS _
e. Harga diri : Pasien mengatakan malas melihat bapaknya
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

2. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : Orang tua (ibu)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : keluarga klien mengatakan
klien kurang bergaul dengan tetangga disekitar rumahnya dan jarang memiliki teman
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan suka
menyendiri, hanya belajar saja dirumahnya.
Masalah keperawatan : isolasi social

3. Spiritual piritual :
a. Nilai dan keyakinan : Keluarga klien mengatakan klien memang kurang dalam
melaksanakan ibadah
b. Kegiatan ibadah : keluarga klien mengatakan klien kurang melaksanakan
ibadah
Masalah keperawatan : Tidak ada

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai
cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Cara berpakaian klien sesuai hanya saja rambut yang tidak pernah
keramas
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis √ Lambat Membisu
Tidak mampu memualai pembicaraan
Jelaskan : klien berbicara dengan nada yang pelan dan lambat
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

3. Aktivitas motorik

√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi

 Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien terlihat sangat lesu, diam dan menyendiri
Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan

4. Alam perasaan

√ Sedih Ketakutan Putus asa

√ Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan sedih karena berpisah dengan keluarga terutama
ibunnya, dan takut dengan bapaknya
Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan

5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Klien terlihat seperti orang kebingungan yang monar mandir
Masalah keperawatan : Tidak ada

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata Defensif Curiga
kurang
Jelaskan : saat diajak bicara kontak mata tidak ada , kooperatif, cenderum
menunduk
Masalah keperawatan : isolasi sosial_
7. Persepsi
Halusinasi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan sering mendengar suara-suara (jin)
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

8. Proses pikir

√ Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Klien berbicara dengan berlibet-libet tetapi sampai pada tujuan
Masalah keperawatan : Tidak ada
9. Isi pikir

√ Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik √ Sisip Siar pikir Kontrol pikir
pikir
Jelaskan : klien mengalami gangguan isi pikirannya
Masalah keperawatan : Tidak ada

10. Tingkat kesadaran

√ Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat √ Orang
Jelaskan : klien mengetahui bahwa dirinnya sedang di Rumah sakit Jiwa
Masalah keperawatan: Tidak ada_

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Klien mampu mengingat
Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih
Tidak mampu berhitung sederhana
Tidak mampu berkonsentrasi

13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu memutuskan pendapatnya sendiri
Masalah keperawatan : Tidak ada
 14. Daya tilik dari

Mengingkari penyakit yang diderita

√ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : klien mengatakan bahwa ia seperti ini karena kekasihnya
Masalah keperawatan: Tidak ada

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama :-
Tidur malam lama : 19.30 s/d 04.30
Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Klien tampak berdiam dan melihat kearah
jendela

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
Sistem pendukung √

8. Kegiatan di dalam rumah

 Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapihan rumah √
Mencuci pakaian √
Pengatur keuangan √

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain
Jelaskan : Klien mamppu dan bisa melaksanakannya

Masalah keperawatan: _Isolasi social

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebihan
√ Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya…………….. Lainnya……………..

VII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan darui

keicl tidak pernah mendapatkan apa yang dimau sesuai dengan diirnnya
oleh bapaknya.
√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mengatakan
hanya mempunyai teman sedikit, dan juga tidak pernah menceritakan
apapun kepada temnannya
 √ Masalah dengan pendidikan, spesifik: keluarga klien mengatakan saat
dirumah klien selalu mengeluh capek pada peljaran-pelajaran disekolah
yang memberatkannya

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan , spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik,

Masalah keperawatan : Isolasi social

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping √ Obat-obatan
Lainnya
Masalah keperawatan : _____________________________________________

IX. ASPEK MEDIK

Diagnose medik : Halusinasi pendengaran
Terapi medik : Terapi obat dan menghardik suara
X. ANALISA DATA

Analisa Data DS :
- Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan
- klien mengatakan takut pada suara-suara tersebut
- keluarga klien mengatakan saat dirumah klien tampak murung dan melamun
- keluarga klien mengatkan klien suka berbicara bahkan tertawa sendiri

DO :
- Klien tampak emenyendiri
- Klien tampak melamun
- Klien tampak mondar-mandir
 - Klien tampak berbicara sendiri

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Gangguan persepsi sensori b.d halusinasi pendengaran d.d Mendengar suara bisikan,
Bersikap seolah mendengar sesuatu, Distorsi sensori pendengaran ,Menyendiri,
Melamun, Mondar-mandir and, Berbicara sendiri
- Isolasi social b.d ketidakmampuan menjalani hubungan yang memuaskan d.d menarik
diri, merasa ingin sendiri, tidak berminat berinteraksi dengan orang lain , lesu, afek
datar
-

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

keperawatan kriteria Hasil
Gangguan Setelah dilakukan Management Mengidentifikasi dan
persepsi sensori tindakan Halusinasi mengelola
b.d keperawatan Observasi : peningkatan
halusinasi/ganggu selama 3x24 jam - Monitor keamanan,kenyaman
an pendengaran masalah isi an, dan orientasi
d.d : keperawatan halusinsi realita
- Mendenga teratasi dengan Terapeutik
r suara kriteria hasil : - Pertahank
bisikan - Verbalisasi an
- Bersikap mendengar lingkunga
seolah bisikan n yang
mendenga menurun aman
r sesuatu - Distrosi Edukasi
- Distorsi sensori - Anjurkan
sensori pendengara memonito
pendengar n menurun r sendiri
an - Perilaku situasi
- Menyendi halusinasi terjadinya
ri menurun halusinasi
 - Melamun - Melamun - Anjurkan
- Mondar- menurun bicara
mandir - Respon pada
- Berbicara sesuai orang
sendiri stimulus yang
membaik dipercaya
- Anjurkan
melakuka
n distrak
- Ajarkan
pasien
dan
keluarga
cara
mengontr
ol
halusinasi
Kolaborasi
- Kolabora
si
pemberia
n obat
antipsikot
is dan
antiansiet
as
Isolasi social b.d Setelah dilakukan Promosi Meningkatkan
ketidakmampuan tindakan sosialisasi kemampuan untuk
menjalani keperawatan Observasi : berinteraksi dengan
hubungan yang selama 3x24 jam - Identifika orang lain
memuaskan d.d - masalah si
- menarik keperawatan kemampu
diri, teratasi dengan an
 - merasa kriteria hasil : melakuka
ingin - Minat n interaki
sendiri interaksi degan
- tidak meningkat oranglain
berminat - Verbalisasi
berinterak isolasi Terapeutik
si dengan menurun - Motivasi
orang lain - Verbalisasi berinterak
- lesu, ketidakama si dalam
- afek datar nan aktivitas
ditempat baru dan
umum kegiatan
menurun kelompok
- Perilaku Edukasi
menarik diri - Ajarkan
menurun berinterak
- Afek sedih si dengan
menurun oranglain
- Kontak secara
mata bertahap
membaik -

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam No. Implementasi Paraf

DX

Senin, 17 januari 1 Memonitor isi halusinsi Alninda

2022 jam. 08.00 RS : Klien mengatakan sering mendengar fariska
suara-suara
RO : klien tampak berbicara sendiri

Senin, 17 Januari 1 Mempertahankan lingkungan yang aman Alninda

2022 jam 08.30 RS : fariska
RO: klien tampak menyendiri

Senin, 17 Januari 2 Mengidentifikasi kemampuan melakukan Alninda

2022 jam 11.00 interaki degan oranglain fariska
RS: Klien melihat orang lain berbicara
RO :
Selasa, 18 januari 1 Menganjurkan memonitor sendiri situasi Alninda
2022 jam 08.00 terjadinya halusinasi fariska

RS : klien mengatakan setelah menghardik

lebih merasa tenang
RO : klien tampak dapat menghardik suara
Selasa, 18 januari 1 Menganjurkan bicara pada orang yang Alninda
2022, jam 10.30 dipercaya fariska

RS : klien mengatakans etelah bercerita

lebih merasa tenang
RO : klien tampak terbuka dan
menceritakan masalahnya
Selasa, 18 januari 2 Memotivasi berinteraksi dalam aktivitas Alninda
2022, jam 10.45 baru dan kegiatan kelompok fariska

RS :
RO : Klien mampu breinteraksi dan
bekerjasama

Rabu, 19 januari 1 Mengnjurkan melakukan distrak Alninda

2022, jam 15.00 RS : fariska

RO : klien tampak dapat mencegah

adannya halusinasi
Rabu, 19 januari 1 Mengajarkan pasien dan keluarga cara Alninda
2022, jam 16,30 mengontrol halusinasi fariska

RS : keluarga klien mengatakan sudah

paham cara menghardik halusinasi
RO : klien dan keluarga sudah paham cara
mengontrol halusinasi
Rabu, 19 januari 1 Mengkolaborasi pemberian obat Alninda
2022 jam. 17.30 RS : - fariska

RO : klien meminum obat dengan tertur

 Rabu, 19 januari 2 Mengjarkan berinteraksi dengan oranglain Alninda
2022 jam. 17.00 secara bertahap Fariska

RS:Klien mengatakan berani berbicara

dengan orang lain
RO:klien dapat berbicara dengan orang
lain

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal No.D Evaluasi Paraf

X

Rabu, 19 januari 1 S
2022 - Klien mengatakan masing suka
mendengar suara-suara
- Klien mengatakan suka lupa cara
menghardik suara
O
- Klien tampak melamun
- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak mondar-mandir
- Klien tampak berbicara sendiri
- Saat klien mendengar suara klien
terlihat ketakutan
A
Gangguan persepsi sensori
P
Lanjutkan Intervensi 2,3,5,6,7

Rabu, 19 januari S Alninda

2022 - Klien mengatakan sudah berani fariska
berbicara dengan oranglain
- Klien mengatakan terkadang ingin
sendiri
- Klien mengatakan belum berminat
berbica dengan banyak orang
O
- Klien tampak lesu
- Klien tampak menarik diri
 - Klien tampak afek datar
- Klien tampak berdiam dan melamun
A
Isolasi social
P
Lanjutkan Intervensi 1,2,3

Jakarta, 19 januari 2022

Mahasiswa

Alninda Fariska

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Halusinasi

Pertemuan : Ke 1
Hari/Tanggal : Selasa , 18 Januari 2022
Nama Klien : Ny. E

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
DS :
- Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang membisikan dirinnya
- Keluarga klien mengatakan bahwa saat dirumah klien terlihat melamun
 DO :
- Teman mengatakan bahwa klien sering menyendiri di kamar
- Tampak melamun
- Tampak menyendiri
- Ketika mendengar suara-suara klien ketakutan
- -klien sering berbicara sendiri (tertawa)

2. Diagnosa keperawatan: Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

3. Tujuan Khusus :
a. Klien mampu mengidentifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang
menimbulkan halusinasi, perasaan dan respon klien terhadap halusinasi
b. Klien mengetahui cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
c. Klien mampu mempraktekkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
d. Klien mampu melatih dan menerapkan cara mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik dalam kegiatan harian.
4. Tindakan Keperawatan :
a. Identifikasi halusinasi yang dialami klien : isi, jenis, frekuensi,situasi yg menimbuk\
lkan hakusinasi, perasaan dan respon klien terhadap halusinasi
b. Informasikan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
c. Latih klien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
d. Masukan latihan mengontrol halusinasi dengan cara menghardik kedalam jadwal
kegiatan harian klien

B.Strategi Komunikasi
1. Orientasi
A. Salam terapeutik :
“Selamat pagi kakak, saya mahasiswa akper yang akan merawat ibu, nama saya
Alninda fariska , senang dipanggil Alninda , nama ibu siapa? kakak senang
dipanggil apa?
B. Evaluasi/validasi :
“Bagaimana perasaan kakak hari ini?tadi saya lihat kakak sering menyendiri dan
melamun?”
C. Kontrak :
Topik : “Bagaimana klo kita berbincang-bincang mengenai apa yang kakak
rasakan?”
Waktu : “Berapa lama kita akan mengobrol ?”baiklah,kita akan mengobrol selama
20 menit ya”
Tempat : “ kakak mau dimana ?” bagaimana kalua ditempat ini ?”
Tujuan :
- Klien dapat membina hubungan saling percaya
- Klien dapat mengenal halusinasi yang dialaminya
- Klien dapat mengontrol halusinasinya
- Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
- Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

D. Kerja
“Kita mulai ya kak, tadi kakak mengatakan sering mendengar suara-suara,
bisakah kakak ceritakan apa yang sebenarnya kakak dengar? apakah suara itu
sering muncul? kapan suara-suara itu paling sering terdengar? kira-kira pada saat
bagaimana suara-suara itu muncul? apa yang kakak rasakan ketika mendengar
suara-suara itu? apa yang kakak lakukan saat suara-suara itu muncul?apakah
dengan cara yang kakak lakukan tadi suara-suara itu menghilang? Baiklah kakak,
hal dialami oleh kakak tersebut dapat dikurangi dan dikontrol melalui beberapa
cara.
”Cara tersebut diantaranya yaitu dengan cara menghardik, bercakap-cakap
dengan orang lain, melakukan kegiatan yang biasa kakak lakukan dan minum
obat secara teratur. Bagaimana kalau kita belajar cara mengontrol halusinasi yang
pertama yaitu dengan cara menghardik. Caranya sebagai berikut ya kak: saat
suara-suara itu muncul, langsung kakak tutup telinga dan bilang ” pergi saya
tidak mau dengar,....saya tidak mau dengar,.. kamu suara palsu”. Begitu diulang-
ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba kakak peragakan! Nah begitu,...
Bagus! Coba lagi kak! Ya bagus kak sudah bisa.”
”Sekarang ,mari kita masukkan pada jadual harian . kakak ,Mau berapa kali
sehari melatih mengontrol halusinasi dengan menghardiknya?. Bagus ,dua kali
yaitu pada pagi jam berapa? Dan pada sore jam berapa ?”
 “Coba kakak lakukan dan jangan lupa memberi tanda M (mandiri) kalau kakak
melakukan tanpa disuruh , tulis B(bantuan ) jika diingatkan bisa melakukan ,dan
T ( tidak) melakukan, mengerti kakak ?”

E. Terminasi
a. Evaluasi
-subyektif :”Bagaimana perasaan kakak setelah kita berbincang-bincang
dan mempraktekkan cara mengontrol halusinasi yang pertama yaitu
dengan cara menghardik?”
-Obyektif : ”Coba kakak ulangi bagaimana cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik ?” ”ya kakak bagus sekali ”
b. Rencana Tindak Lanjut
”Nanti, kakak bisa mempraktekkan kembali apa yang sudah kita pelajari
tadi ya kak ! kakak dapat berlatih lagi cara menghardik halusinasi tadi
ketika kakak mendengar suara-suara tersebut,dan kakak jangan lupa
memasukan kedalam jadwal harian kakak yaa”
c. Kontrak Yang Akan Datang
Topik :”baik kakak, besok kita akan keetemu lagi untuk melatih cara
kedua, yaitu mencegah halusinasi ”
Waktu :” kakak mau jam berapa ?bagaimana kalau jam 8?”
Tempat :” kakak mau dimana ? bagiamana kalau ditempat ini saja ?”
”baik kakak, kakak sekarang silahkan istirahat, saya permisi dulu ya kak,
assalamualaikum ”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Isolasi Sosial

Pertemuan Ke : 1
Hari/Tanggal : Selasa, 18 januari 2022
Nama Klien : Ny. I

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Subjektif:
 Klien mengatakan malas berinteraksi dengan orang lain.
 Klien mengatakan ingin berdiam
 Klien mengatakan tidak mau berbicara
Data Objektif:
 Klien terlihat menyendiri
 Klien terlihat mengurung diri
 Klien tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain
2. Diagnosa Keperawatan: isolasi sosial
3. Tujuan Khusus
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat menyebutkan penyebab Isolasi Sosial
c. Klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian hubungan dengan orang lain
d. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
e. Klien dapat menjelaskan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain.
f. Klien mendapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosial
g. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
1. Tindakan Keperawatan:
a. Membina hubungan saling percaya
b. Mengidentifikasi penyebab Isolasi Sosial pasien
c. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain
d. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian berinteraksi dengan orang lain
e. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
f. Menganjurkan pasien memasukkna kegiatan latihan berbincang-bincang
dengan orang lain kedalam kegiatan harian.
B. Strategi Komunikasi
1. ORIENTASI:
a. Salam terapeutik: “Selamat pagi, perkenalkan saya Alninda fariska. Saya
mahasiswa Keperawatan Bhakti Husada Cikarang yang akan merawat ibu di
rumah sakit ini, kalau boleh tau nama ibu siapa? Senang dipanggil apa?
b. Evaluasi/Validasi: bagaimana perasaan ibu hari ini? Adakah keluhan yang ibu
rasakan? Kok ibu sendirian? Apakah ibu suka menyendiri?
c. Kontrak
Topik : bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang perasaan ibu
sekarang?
Waktu : berapa lama ibu mau berbincaang-bincang? Bagaimana kalau 20
menit saja ya?
Tempat : ibu mau berbincang-bincang diamana? Bagaimana kalau di ruang
tamu?
d. Tujuan : tujuannya agar ibu dan saya saling mengenal sekaligus ibu dapat
mengetahui keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian tidak
berinteraksi
2. KERJA:
Dengan siapa ibu tinggal dirumah?” “Siapa yang paling dekat dengan ibu?”
“Apa yang menyebabkan ibu dekat dengan orang tersebut?”
“Apa yang membuat ibu tidak dekat dengan orang lain?” “Apa saja kegiatan yang
ibu lakukan saat sedang bersama keluarga?” “Apakah ada pengalaman yang tidak
menyenangkan ketika bergaul dengan orang lain?” “Menurut ibu apa keuntungan
jika kita mempunyai teman? Wah benar, kita mempunyai teman untuk berbincang-
bincang. Apa lagi bu? (sampai pasien dapat menyebutkan beberapa). Nah, kalau
kerugian kita tidak mempunyai teman apa ya bu? Apa lagi?(Sampai pasien dapat
menyebutkan beberapa) jadi banyak juga ruginya tidak memiliki teman ya bu?”
“Kalau begitu S mau belajar berteman dengan orang lain?
Nah, untuk memulainya sekarang S latihan dengan saya terlebih dahulu.
Begini bu, untuk berkenalan dengan orang lain kita sebutkan dahulu nama kita dan
nama panggilan yang kita sukai” “Contohnya: Nama saya Atika Suri, senangnya
dipanggin Atika”
 “Selanjutnya ibu menanyakan nama orang yang diajak berkenalan. Contohnya nama ibu
siapa? Senang nya dipanggil apa?” “Ayo coba bu dipraktekkkan. Misalnya saya belum
kenal dengan ibu, coba ibu berkenalan dengan saya”
“Ya bagus sekali bu. Coba sekali lagi bu” “Bagus sekali bu”
“Setelah berkenalan dengan ibu, orang tersebut diajakn ngobrol hal-hal menyenangkan.
Misalnya tentang keluarga, tentang hobi, pekerjaan dan sebagainya”
“Jadi ibu mau latihan cara berkenalan brapa kali? Bagaimana kalau 2xsehari, jam
berapa saja bu? Bagaimana jam 10.00wib dan jam 16.00wib saja? Baik nanti saya akan
beri jadwal harian untuk ibu, untuk cara mengisinya jika ibu melakukannya sendiri tulis
M(mandiri), jika ibu melakukannya dibantu oleh orang lain tulis B (bantuan), dan jika
ibu tidak melakukannya tuli T (tidak berlatih). Bisa dipahami bu?”
3. TERMINASI
a. Evaluasi
Subyektif : bagaimana perasaan ibu setelah kita latihan berkenalan?
Obyektif : nah, sekarang coba ibu ulangi dan peragakan kembali cara berkenalan ?
b. Rencana Tindak Lanjut: bu tadikan sudah dimasukan ke dalam jadwal harian ya
bu , ibu jangan lupa untuk latihan cara berkenalan 2xsehari dan jangan lupa untuk
memasukkan kedalam jadwal harian ibu yaaa
c. Kontrak
Topik : bagaimana kalau besok kita berlatih untuk berkenalan dengan 1 orang
yang belum ibu kenal ?
Waktu : ibu mau jam berapa? Bagaimana jika jam 09.00wib saja?
Tempat : dimana ibuingin berbincang-bincang? Bagaimana jika di ruang tamu?.
Baik bu sampai jumpa besok ya bu, saya permisi selamat siang