Analisa data

Nama : Ny. D H
Umur : 61 Tahun

No Hari / TGL DATA MASALAH PENYEBAB

1. DS : Hipervolemia Kelebihan asupan
- Klien mengeluh sesak
cairan
- Klien mengatakan
tidak nyaman jika
bernafas sambil
berbaring
Edema anasarca/atau
DO :
edema perifer
- Klien mengalami
cedera perifer di
ekstremitas atas dan
bawah
Intake lebih banyak
- Intake : 420
dari output
- Output : -280
- TD : 138/119
- N : 80x/menit
- S : 36,5
Hipervolemia
- RR : 28x/menit
- SATo2 : 98%

Disfungsi pankreas
2. Ds :
Ketidakstabilan
- Klien mengeluh
kadar glukosa darah
ngantuk
- Klien mengeluh lelah
Resistensi insulin
dan lesu

DO :
- Kadar glukosa dalam
Kadar glukosa dalam
darah tinggi ( GDS :
darah tinggi
340)
- Jumlah urin
 meningkat Ketidakstabilan kadar
glukosa darah

DS : - Perubahan sirkulasi
1. Gangguan integitas
DO : kulit/jaringan
- Terdapat luka
Kekurangan/kelebihan
dibagian ekstremitas
volume cairan
bawah kanan
Selasa
21-09-2021 - Terdapat hematoma
dibagian ekstremitas
Penurunan mobilitas
atas dan bawah

Neuropati perifer

Gangguan integitas
kulit/jaringan
2. Diagnosa Keperawatan

No. DIAGNOSA

1 Hipervolemia
2 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
3 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

3. PERENCANAAN ( Menggunakan SIKI & SLKI )

NO.DX TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

 MASALAH
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia Manajemen Hipervolemia
keperawatan selama 2x24
jam di harapakan Observasi

hypervolemia berkurang  Untuk mengetahui

 Periksa tanda
dengan tanda dan gejala
dan gejala
kriteria hasil : hypervolemia
hypervolemia (mis.
- Asupan cairan ( ortopnea, dyspnea,
ortopnea, dyspnea,
menurun (1) edema, JVP/CVP)
edema, JVP/CVP
- Keluaran urin  Untuk mengetahui
meningkat, reflex
menurun (1) penyebab
hepatojugular
- Edema menurun (5) hypervolemia
positif, suara napas
L.05020
tambahan)  Untuk mengetahui
 Identifikasi status hemodinamik
penyebab
 Untuk mengetahui
hypervolemia
intake dan output
 Monitor status
cairan
hemodinamik, (mis.
frekuensi jantung,  Untuk mengtahui

tekanan darah, tanda

MAP, CVP, PAP, hemokonsentrasi

PCWP, CO, CI),  Untuk mengetahui

jika tersedia tanda peningkatan
 Monitor tekanan onkotik
intake dan output plasma
cairan
 Untuk mengetahui
 Monitor tanda
kecepatan infus
hemokonsentrasi
secara ketat
(mis. kadar
Natrium, BUN,  Untuk mengetahui
hematocrit, berat efek samping

jenis urine) diuretic

 Monitor tanda  Untuk mengetahui

peningkatan Timbang berat badan

 tekanan onkotik setiap hari pada
plasma (mis. kadar waktu yang sama
protein dan albumin  Untuk mengetahui
meningkat) Batasi asupan cairan
 Monitor dan garam
kecepatan infus  Untuk mengetahui
secara ketat tinggikan kepala
 Monitor efek tempat tidur 30-40
samping diuretic derajat
(mis. hipotensi  Untuk mengetahui
ortortostatik, haluaran urine
hypovolemia,  Untuk mengetahui
hypokalemia, BB bertambah > 1 kg
hyponatremia) dalam sehari
 Untuk mengetahui
Terapeutik asupan dan haluaran
cairan
 Timbang
 Untuk mengetahui
berat badan setiap
Batasan cairan
hari pada waktu
 Untuk mengetahui
yang sama
pemberian diuretic
 Batasi asupan
 Untuk mengetahui
cairan dan garam
penggantian
 Tinggikan
kehilangan kalium
kepala tempat tidur
akibat diuretic
30-40 derajat
 Untuk mengetahui

Edukasi pemberian
continuous renal
 Anjurkan melapor replacement therapy
jika haluaran urine (CRRT)
<0.5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
 Anjurkan melapor
jika BB bertambah >
 1 kg dalam sehari
 Ajarkan cara
mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
 Ajarkan cara
membatasi cairan

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian diuretic
 Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretic
 Kolaborasi
pemberian
Setelah dilakukan tindakan
2. continuous renal
keperawatan selama 2x24
replacement  Untuk mengetahui
jam di harapakn kadar
therapy (CRRT), kemungkinan
glukosa dalam darah
jika perlu penyebab
berkurang dengan
hiperglikemia
kriteria hasil :
- Mengantuk Manajemen Hiperglikemia  Untuk mengetahui

menurun (5) situasi yang

Observasi
- Lelah/lesu menyebabkan

menurun (5)  Identifkasi kebutuhan insulin

- Kadar glukosa kemungkinan meningkat

dalam darah penyebab  Untuk mengetahui

membaik (5) hiperglikemia kadar glukosa darah
 Identifikasi
 Untuk mengetahui
situasi yang
tanda dan gejala
menyebabkan
hiperglikemia
kebutuhan insulin
 meningkat (mis.
 Untuk mengetahui
penyakit kambuhan)
intake dan output
 Monitor kadar
cairan
glukosa darah, jika
perlu  Untuk mengetahui

 Monitor tanda keton urine, kadar

dan gejala analisa gas darah,

hiperglikemia (mis. elektrolit, tekanan

poliuri, polidipsia, darah ortostatik dan

polivagia, frekuensi nadi

kelemahan, malaise,  Untuk mengetahui

pandangan kabur, asupan cairan oral
sakit kepala)
 Untuk mengetahui
 Monitor
tanda dan gejala
intake dan output
hiperglikemia tetap
cairan
ada atau memburuk
 Monitor keton
urine, kadar analisa  Untuk mengetahui

gas darah, elektrolit, ambulasi jika ada

tekanan darah hipotensi ortostatik

ortostatik dan  Untuk mengetahui

frekuensi nadi olahraga saat kadar
glukosa darah lebih
Terapeutik
dari 250 mg/dL

 Berikan  Untuk mengetahui

asupan cairan oral kadar glukosa darah
 Konsultasi secara mandiri
dengan medis jika
 Untuk mengetahui
tanda dan gejala
kepatuhan terhadap
hiperglikemia tetap
diet dan olahraga
ada atau memburuk
 Fasilitasi  Untuk mengetahui

ambulasi jika ada indikasi dan

pentingnya
 hipotensi ortostatik
pengujian keton
urine
Edukasi
 Untuk mengetahui
 Anjurkan pengelolaan
olahraga saat kadar diabetes
glukosa darah lebih
 Untuk mengetahui
dari 250 mg/dL
pemberian insulin
 Anjurkan
monitor kadar  Untuk mengetahui
glukosa darah pemberian cairan
secara mandiri IV
 Anjurkan
 Untuk mengetahui
kepatuhan terhadap
pemberian kalium
diet dan olahraga
 Ajarkan
indikasi dan
pentingnya
pengujian keton
urine, jika perlu
 Ajarkan
pengelolaan
diabetes (mis.
penggunaan insulin,
obat oral, monitor
asupan cairan,
penggantian
karbohidrat, dan
bantuan
professional
kesehatan)

Kolaborasi

 Kolaborasi
 pemberian insulin,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian cairan
IV, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
kalium, jika perlu

 Untuk mengetahui
3. Setelah dilakukan tindakan karakteristik luka
keperawatan selama 2x24
 Untuk mengetahui
Perawatan Luka
jam di harapakan
tanda-tanda infeksi
gangguan integritas Observasi
 Untuk mengetahui
kulit/jaringan berkurang
 Monitor karakteristik tanda dan gejala
kriteria hasil :
luka (mis. drainase, infeksi
- Kerusakan
warna, ukuran, bau)
 Untuk mengetahui
jaringan menurun
 Monitor tanda-tanda prosedur perawatan
(5)
infeksi luka mandiri
- Kerusakan
 Untuk mengetahui
lapisan kulit Terapeutik
prosedur
menurun (5)
 Lepaskan balutan dan debridement
- Hematoma
plester secara  Untuk mengetahui
menurun (5)
perlahan pemberian antibiotik
 Cukur rambut di
sekitar daerah luka,
jika perlu

 Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan
nekrotik

 Berikan salep yang

sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu

 Pasang balutan sesuai

jenis luka

 Pertahankan Teknik
steril saat melakukan
perawatan luka

 Ganti balutan sesuai

jumlah eksudat dan
drainase

 Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi
pasien

 Berikan diet kalori 30-

35 kkal/kgBB/hari
dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari

 Berikan asupan
suplemen vitamin dan
mineral (mis. vitamin
C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi

 Berikan terapi TENS

(stimulus saraf
transkutaneous), jika
perlu
 Edukasi

 Jelaskan tanda dan

gejala infeksi

 Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein

 Ajarkan prosedur
perawatan luka
mandiri

Kolaborasi

 Kolaborasi prosedur
debridement (mis.
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik),
jika perlu

 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

4. Catatan Keperawatan
No. Dx Hari / Jam IMPLEMENTASI RESPON PARAF
TGL
1. Rabu  Memeriksa tanda dan gejala
22-09-
hypervolemia (mis. ortopnea,
21
dyspnea, edema, JVP/CVP
meningkat, reflex hepatojugular
positif, suara napas tambahan)
 Mengidentifikasi penyebab
hypervolemia
 Memonitor status hemodinamik,
(mis. frekuensi jantung, tekanan
darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
CO, CI), jika tersedia
 Memonitor intake dan output
cairan
 Memonitor tanda
hemokonsentrasi (mis. kadar
Natrium, BUN, hematocrit, berat
jenis urine)
 Memonitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma (mis.
kadar protein dan albumin
meningkat)
 Memonitor kecepatan infus secara
ketat
 Memonitor efek samping diuretic
(mis. hipotensi ortortostatik,
hypovolemia, hypokalemia,
hyponatremia)
 Menimbang berat bada setiap hari
pada waktu yang sama
 Membatasi asupan cairan dan
garam
 Meninggikan kepala tempat tidur
30-40 derajat
  Menganjurkan melapor jika
haluaran urine <0.5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
 Menganjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
 Mengajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
 Mengajarkan cara membatasi
cairan
 Mengkolaborasikan pemberian
diuritik
 Mengkolaborasikan penggantian
kehilangan kalium akibat diuretic
 Mengkolaborasikan pemberian
continuous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu

 Mengidentifkasi kemungkinan
2.
penyebab hiperglikemia

 Mengidentifkasi situasi yang

menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat (mis. penyakit
kambuhan)

 Memonitor kadar glukosa darah,

jika perlu

 Memonitor tanda dan gejala

hiperglikemia (mis. poliuri,
polidipsia, polivagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit
kepala)
 Memonitor intake dan output
cairan

 Memonitor keton urine, kadar

analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi

 Memberikan asupan cairan oral

 Mengkonsultasikan dengan medis

jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau
memburuk

 Memfasilitasi ambulasi jika ada

hipotensi ortostatik

 Menganjurkan olahraga saat

kadar glukosa darah lebih dari
250 mg/dL

 Menganjurkan monitor kadar

glukosa darah secara mandiri

 Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga

 Mengajarkan indikasi dan

pentingnya pengujian keton urine,
jika perlu

 Mengajarkan pengelolaan
diabetes (mis. penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan
cairan, penggantian karbohidrat,
 dan bantuan professional
kesehatan)

 Mengkolaborasi pemberian
insulin, jika perlu

 Mengkolaborasi pemberian cairan

IV, jika perlu

 Mengkolaborasi pemberian
kalium, jika perlu

3.
 Memonitor karakteristik luka
(mis. drainase, warna, ukuran,
bau)

 Memonitor tanda-tanda infeksi

 Melepaskan balutan dan plester

secara perlahan

 Mencukur rambut di sekitar

daerah luka, jika perlu

 Membersihkan dengan cairan

NaCl atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan

 Membersihkan jaringan nekrotik

 Memberikan salep yang sesuai ke

kulit/lesi, jika perlu

 Memasang balutan sesuai jenis

luka

 Mempertahankan Teknik steril

saat melakukan perawatan luka
  Mengganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase

 Menjadwalkan perubahan posisi

setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien

 Memberikan diet kalori 30-35

kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-
1,5 g/kgBB/hari

 Memberikan asupan suplemen

vitamin dan mineral (mis. vitamin
C, Zinc, asam amino), sesuai
indikasi

 Memberikan terapi TENS

(stimulus saraf transkutaneous),
jika perlu

 Menjelaskan tanda dan gejala

infeksi

 Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein

 Mengajarkan prosedur perawatan

luka mandiri

 Mengkolaborasi prosedur
debridement (mis. enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu

 Mengkolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Kamis
23-09-
 21

5. Catatan Pekembangan ( Evaluasi )

No. Dx Hari/TGL jam Perkembangan Kondisi Pasien Paraf