Mata kuliah : Keperawatan Jiwa

Dosen MK : Dafrosia Darmi Manggasa,S.Kep.Ns.M.Biomed

ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI

OLEH :

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN POSO

TA.2020
Konsep Dasar Halusinasi
A. Definisi
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya
rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing,
1987).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
ransangan internal ( pikiran ) dan ransangan eksternal ( dunia luar ). Klien memberi
presepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa objek atau ransangan yang nyata.
Sebagai contoh klien mendaengarkan suara padahal tidak ada yang bicara
( Kusumawati & Hartono 2010)
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai
dengan perubahan sensori persepsi: merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, perabaan pengecapan dan penghiduan (Keliat, 2009)
Dari beberapa pengertian yang dikemukan maka dapat diambil kesimpulan
bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan
tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata. Sedangkan halusinasi pendengaran
adalah kondisi dimana pasien mendengar suara, terutamanya suara–suara orang
yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan
untuk melakukan sesuatu.
B. Etiologi
1. Faktor predisposisi menurut ( Yosep, 2011)
a. Faktor perkembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya mengontrol emosi
dan keharmonisan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak
kecil, muda frustasi, dan hilang percaya diri
b. Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak terima dilingkungan sejak bayi akan membekas
di ingatannya sampai dewasa dan akan mesara di singkirkan kesepian dan
tidak percaya pada lingkungannya.
c. Faktor biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinnya gangguan jiwa, adannya strees
yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan
suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia, seperti bufennol dan
dimetytranferase (DMP). Akibat stress bekepanjangan menyebabkan
teraktifasinya, neurotransmitter otak, misanya terjadi ketidakseimbangan
asetyl kolin dan dopamine.
d.  Faktor psikologis
 Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggungjawab mudah terjerumus pada
penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidak mampuan klien
dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Klien lebih
memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata kea lam khayal.
e.  Faktor  genetic dan pola asuh
Pemnelitian menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh ortu skizofreinia
cenderung mengalami skizofreinia. hasil studi menunjukkan bahwa faktor
keluarga menunjukkan hubungan yang saling berpengaruh pada penyakit ini.
2.    Faktor Presipitasi
1. Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,
perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, perilaku merusak diri, kurang
perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat
membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut Rawlinsh Heacock,
1993 mencoba mememcahkan masalah halusinasi berlandaskan atas
hakikat keberadaan seorang individu sebagai makhluk yang dibangun
atas dasar unsur bio, psiko, sosial, spiritual. Sehingga dapat dilihat dari 5
dimensi:
a. Dimensi fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti
kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga
delirium, intoksikasi alcohol, dan kesulitan tidur dalam waktu lama.
b. Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat
diatasi isi halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan
menakutkan.
c. Dimensi intelektual
Dalam dimensi ini individu dengan halusinasi akan memperlihatkan
adanya penurunan ego. Awalnya halusinasi merupakan usaha dari
ego sendiri melawan impuks yang menekan, namun merupakan suatu
hal yang menimbulkan kewaspadaaan yang dapat mengambil seluruh
perhatian klien dan akan mengontrol semua perilaku klien.
d. Dimensi social
Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase awal dan
comforting, klien menganggap bahwa hidup di alam nyata sangat
membahayakan. Klien asik dengan halusinasinya, seolah-olah dia
merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan agar interaksi sosial,
 control diri, dan haarga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata.
Isi halusinasi dijadikan system control oleh individu tersebut, sehingga
jika perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya  atau orang lain
cenderung untuk itu. Aspek penting dalam melakukan intervensi
keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang
menimbulkan pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta
mengusahakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu
berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung.
e. Dimensi spiritual
Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan berupaya
secara spiritual untuk menyucikan diri.
C. Tanda dan Gejala Halusinasi
Menurut Stuart dan Sundeen (1998), seseorang yang mengalami halusinasi
biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:
1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
3. Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.
4. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
5. Perilaku menyerang teror seperti panik.
6. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
7. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan
agitasi.
D. Klasifikasi
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan
karakteristik tertentu, diantaranya :
a. Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara,
teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang
sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk
melakukan sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam
bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau
panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau
menakutkan.
c. Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan
bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu
bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
 d. Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak
enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari
tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang
busuk, amis dan menjijikkan.
f. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh
seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine.
E. Proses terjadinya halusinasi
Halusinasi pendengaran merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan
persepsi pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk halusinasi ini bisa
berupa suara – suara bising atau mendengung. Tetapi paling sering berupa kata –
kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku klien,
sehingga klien menghasilkan respons tertentu seperti : bicara sendiri, bertengkar
atau respons lain yang membahayakan. Bisa juga klien bersikap mendengarkan
suara halusinasi tersebut dengan mendengarkan penuh perhatian pada orang lain
yang tidak bicara atau pada benda mati.
Halusinasi pendengaran merupakan suatu tanda mayor dari gangguan
schizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosa
mania depresif dan syndroma otak organik.
F. Faktor-faktor penyebab halusinasi
a. Faktor predisposisi
1. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat
dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah :
hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik
diri.
2. Psikologis
Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons
psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang
hidup klien.
3. Sosiobudaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti :
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
 b. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya.
G. Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan
TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN
Tahap I - Mengalami ansietas, - Tersenyum, tertawa
- Memberi rasa nyaman kesepian, rasa bersalah sendiri
tingkat ansietas sedang dan ketakutan. - Menggerakkan bibir
secara umum, halusinasi - Mencoba berfokus tanpa suara
merupakan suatu pada pikiran yang dapat - Pergerakkan mata
kesenangan. menghilangkan ansietas yang cepat
- Fikiran dan - Respon verbal
pengalaman sensori yang lambat
masih ada dalam kontol - Diam dan
kesadaran, nonpsikotik. berkonsentrasi
Tahap II - Pengalaman sensori - Terjadi peningkatan
- Menyalahkan menakutkan denyut jantung,
- Tingkat kecemasan berat - Merasa dilecehkan pernafasan dan
secara umum halusinasi oleh pengalaman sensori tekanan darah
menyebabkan perasaan tersebut - Perhatian dengan
antipasti - Mulai merasa lingkungan
kehilangan control berkurang
- Menarik diri dari orang - Konsentrasi
lain non psikotik terhadap
pengalaman sensori
kerja
- Kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi dengan
realitas
Tahap III - Klien menyerah dan - Perintah halusinasi
- Mengontrol menerima pengalaman ditaati
- Tingkat kecemasan berat sensori (halusinasi) - Sulit berhubungan
- Pengalaman halusinasi - Isi halusinasi menjadi dengan orang lain
tidak dapat ditolak lagi atraktif - Perhatian terhadap
- Kesepian bila lingkungan
 pengalaman sensori berkurang hanya
berakhir psikotik beberapa detik
- Tidak mampu
mengikuti perintah
dari perawat, tremor
dan berkeringat
Tahap IV Pengalaman sensori -Perilaku panic
- Klien sudah dikuasai oleh mungkin menakutkan jika - Resiko tinggi
halusinasi individu tidak mengikuti mencederai
- Klien panic perintah halusinasi, bisa - Agitasi atau kataton
berlangsung dalam - Tidak mampu
beberapa jam atau hari berespon terhadap
apabila tidak ada lingkungan
intervensi terapeutik.
Hubungan Skhizoprenia dengan halusinasi
Gangguan persepsi yang utama pada skizoprenia adalah halusinasi,
sehingga halusinasi menjadi bagian hidup klien. Biasanya dirangsang oleh
kecemasan, halusinasi menghasilkan tingkah laku yang tertentu, gangguan harga
diri, kritis diri, atau mengingkari rangsangan terhadap kenyataan.
Halusinasi pendengaran adalah paling utama pada skizoprenia, suara – suara
biasanya berasal dari Tuhan, setan, tiruan atau relatif. Halusinasi ini menghasilkan
tindakan/perilaku pada klien seperti yang telah diuraikan tersebut di atas (tingkat
halusinasi, karakteristik dan perilaku yang dapat diamati).
H. Penatalaksanaan medis pada halusinasi pendengaran
Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan dan
tindakan lain, yaitu :
a. Psikofarmakologis
Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang
merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti
psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :
KELAS KIMIA NAMA GENERIK (DAGANG) DOSIS HARIAN
Fenotiazin Asetofenazin (Tindal) 60-120 mg
Klorpromazin (Thorazine) 30-800 mg
Flufenazine (Prolixine, Permitil) 1-40 mg
Mesoridazin (Serentil) Perfenazin 30-400 mg
(Trilafon) 12-64 mg
Proklorperazin (Compazine) 15-150 mg
Promazin (Sparine) 40-1200 mg
 Tioridazin (Mellaril) 150-800mg
Trifluoperazin (Stelazine) 2-40 mg
Trifluopromazin (Vesprin) 60-150 mg
Tioksanten Klorprotiksen (Taractan) 75-600 mg
Tiotiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg
Dibenzokasazepi Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
n
Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg
b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)
c. Terapi aktivitas kelompok (TAK)
I. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien halusinasi resiko menciderai diri
sendiri, orang lain dan lingkungan.
J. Pohon Masalah

Risiko perilaku
kekerasan

Gangguan persepsi sensori halusinasi

Isolasi sosial

K. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Resiko perilaku kekerasan
 L. Perencanaan keperawatan halusinasi
1. Perencanaan keperawatan halusinasi dalam bentuk strategi pelaksanaan

PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Gangguan Pasien mampu SP. 1 ( tgl.)
Sensori  Mengenali halusinasi yang 1. Bantu pasien mengenal halusinasi:
Presepsihalu dialaminya a. Isi
sinasi  Mengontrol halusiansinya b. Waktu terjadinya
 Mengikuti program c. Frekuensi
pengobatan secara optimal d. Situasi pencetus
e. Perasaan saat terjadi halusinasi
Kriteria evaluasi 2. Latih mengontrol halusinasi degan
 Setelah kali pertemuan cara menghardik tahapan
pasien dapat menyebutkan tindakannya melipui :
isi, waktu, frekuensi, situasi a. Jelaskan cara menghardik
pencetus, perasaan dan halusinasi
mampu memperagakan b. Peragakan cara menghardik
cara mengontrol c. Minta pasien menggerakan tulang
halusinasinya d. Pantau penyerapan cara ini, beri
penguatan perilaku pasien
e. Masukan dalam jadwal perilaku
pasien

 Setelahkali pertemuan SP.2 (tgl.)

pasien mampu 1. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp.1)
menyebutkan kegiatan 2. Latih berbicara/bercakap dengan
yang sudah di lakukan dan orang lain saat halusinasi muncul
mampu memperagakan 3. Masukan dalam jadwal kegiatan
cara bercakap-cakap pasien
dengan orang lain
 Setelah kali pertemuan SP.3 ( tgl. )
pasien mampu 1. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp.1 &
menyebutkan kegiatan 2)
yang sudah di lakukan dan 2. Latih kegiatan agar halusiansi tidak
mampu membuat jadwal muncul, tahapannya :
kegiatn sehari-hari serta a. Jelaskan pentingnya aktifitas
mampu memperagakannya yang teratur/ mengatasi
halusinasi
b. Diskusikan aktifitas yang bisa
dilakukan pasien
c. Latih pasien melakukan aktiitas
d. Susun jadwal aktifitas sehari-hari
sesuai dengan aktifitas yang telah
dilatih dari bangun pagi sampai
tidur malam
e. Pantau pelaksanaan jadwal
kegiatan, berikan penguatan
terhadap perilaku pasien yang
positif

 Setelah kali pertemuan SP.4 ( tgl. )

pasien mampu 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( Sp.1,
 menyebutkan kegiatan Sp.2, dan Sp.3 )
yang sudah di lakukan dan 2. Tanyakan program pengobatan
mampu menyebutkan
manfaat dari program 3. Jelaskan pentingnya penggunaan
pengobatan obat pada gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan
sesuai program
5. Jelaskan akibat bila puus obat
6. Jelaskan cara mendapatkan
obat/berobat
7. Jelaskan pengobabatan (5B)
8. Latih pasien minum obat
9. Masukan dalam jadwal kegiatan
harian pasien

Keluarga mampu : SP. 1 ( tgl)

Merawat pasien di rumah dan 1. Idntifikasi masalah keluarga dalam
menjadi sistem pendukung merawat pasien
yang efektif bagi pasien 2. Jelaskan tentang halusinasi :
a. Pengertian tentang halusinasi
Kriteria Evaluasi : b. Jenis halusinasi yang dialami
 Setelah kali pertemuan pasien
keluarga mampu c. Tanda dan gejala halusinasi
menjelaskan tentang d. Cara merawat pasien halusinasi
halusinasi ( cara berkomunikasi, pemberian
obat dan pemberian aktifitas
terhadap pasien )
3. Sumber-sumber pelayanan
kesehatan yang bisa di jangkau
4. Bermain peran cara merwat pasien
5. Rencana tindak lanjut keluarga untuk
merawat pasien

 Setelah kali pertemuan SP.2 (tgl. )

keluarga mampu 1. evaluasi kemampuan keluarga ( Sp.1)
menyelesaikan kegiatan 2. latih keluarga merawat pasien
yang sudah dilakukan dan 3. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
mampu memperagakan merawat pasien
caramerawat pasien
 Setelah kali pertemuan SP.3 ( tgl. )
keluarga mampu 1. Evaluasi kemampuan keluarga
menyebutkan kegiatan yang ( Sp.2)
sudah dilakukan dan mampu 2. Latih keluarga merawat pasien
memperagakan cara 3. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
merawat pasien merawat pasien

 Setelah kali pertemuan SP.4 ( tgl.)

keluarga mampu
menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan dan mampu
melaksanakan follow Up
rujukan
1. Evaluasi kemampuan keluarga
2. Evaluasi kemampuan pasien
3. RTL keluarga :
a.Follow Up
b. Rujukan
 M. Implementasi dan Evaluasi keperawatan
Contoh implementasi dan evaluasi keperawatan Gangguan sensori persepsi
halusinasi pendengaran
Nama klien : Diagnosa medis :
Ruangan : No. CM :
Hari/Tg No Diagnosa Rencana Implementasi Evaluasi keperawatan
l keperawatan keperawatan keperawatan
1 Gangguan SP1P Melakukan SP1P S:
sensori Gangguan gangguan persepsi - “Waalaikum Salam,
persepsi sensori sensori halusinasi - “ya saya mendengar suara-
halusinasi persepsi pendengaran suara”
pendengaran halusinasi 1. Mengidentifikasi - “suara itu, suara seorang
pendengaran jenis halusinasi klien laki-laki yang menyuruh saya
2. Mengidentifikasi isi untuk memukul seseorang
halusinasi klien dan menyuruh saya untuk
3. Mengidentifikasi merusak rumah tetangga
waktu halusinasi saya”
klien - “saya dengar saat mau tidur
4. Mengidentifikasi dan saat saya sendiri”
frekuensi halusinasi - “saya mendengar suara itu
klien 3-4 kali sehari berlangsung
5. Mengidentifikasi 3 menit
situasi yang dapat - “saya takut dan mengikuti
menimbulkan apa yang di perintahkan
halusinasi klien suara itu”
6. Mengidentifikasi - “ya saya mau belajar
respon klien menghardik”
terhadap halusinasi - “Pergi kau, saya tidak mau
7. Mengajarkan klien dengar kau suara palsu”
menghardik - Ya saya suka
halusinasi mendengarkan lagu
8. Menganjurkan klien keluarga
memasukkan - “biasa saja suster”
kedalam kegiatan - “iya”
harian - “10 menit”
- “di sini saja”
- “waalaikumsalam”
 O:
- Klien mau menceritakan
halusinasi yang dialaminya
- Klien mampu memperagakan
cara menghardik
- Klien kurang dapat
mempertahankan kontak
mata
A: SP1P tercapai
P:
Perawat : Lanjutkan SP2P
Klien : Memotivasi klien
mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik.
2 Gangguan SP2PGangg Melakukan SP2P S:
sensori uan sensori gangguan persepsi - “waalaikumsalam, baik
persepsi persepsi sensori halusinasi suster”
halusinasi halusinasi pendengaran - “masih suster”
pendengaran pendengaran 1. Mengevaluasi jadwal - “ sudah”
kegiatan harian klien - “iya di sini”
2. Melatih klien - “pak sulaiman tolong ajak
mengendalikan saya bercerita saya
halusinasi dengan mendengar suara-suara”
cara bercakap- - “iya suster agar saya lebih
cakap dengan orang tenang dan suara yang saya
lain dengar hilang”
3. Menganjurkan klien - “baik suster”
memasukkan - “2, menghardik dan
kedalam kegiatan bercakap-cakap”
harian - “sebentar lagi”
- “Di sini saja”
- “waalaikumsalam”
O:
- Klien kurang dapat
mempertahankan kontak
mata
- Klien berbicara pelan dan
 lambat
- Klien sudah bisa melakukan
cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
dengan orang lain
- Klien nampak tenang saat
mendengarkan musik
A:
SP2P tercapai
Klien sudah mampu
bercakap-cakap
dengan orang lain
P:
Perawat : lanjut SP3P
Klien: memotivasi klien
mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang
lain
3 Gangguan SP3P Melakukan SP3P S:
sensori Gangguan gangguan persepsi - “waalaikumsalam, baik
persepsi sensori sensori halusinasi suster”
halusinasi persepsi pendengaran - “masih suster, tetapi saya
pendengaran halusinasi 1. Mengevaluasi mendengarnya hanya satu
pendengaran jadwal kegiatan kali pada malam hari”
harian pasien - “Ya saya menggunakan 2
2. Melatih klien carayang di ajarkan suster
mengendalikan kemarin”
halusinasi dengan - “suaranya hilang”
cara melakukan - “Di ruangan ini saja suster”
kegiatan - “ iya suster”
3. Menganjurkan klien - “Mengatur tempat tidur”
memasukkan ke - “Minum teh”
dalam jadwal - “Makan”
kegiatan harian - “Mandi”
- “Menyapu dalam ruangan”
- “Biasanya saya
mendengarkan musik”
 - “Siang hari saya istirahat”
- “iya”
- “dengan cara menghardik,
bercakap-cakap dengan
orang lain, dan melakukan
kegiatan”
- “di sini lagi”
- “15 menit”
O:
- Klien mampu menyebutkan
kegiatan hariannya
- Kontak mata ada
- Klien tidak terlihat mondar-
mandir
- Klien tidak terlihat berbicara
sendiri
A: SP3P tercapai
Klien sudah mampu
Menyebutkan kegiatannya
P:
Perawat : lanjutk SP4P
Klien: memotivasi klien
mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan terjadwal
4 Gangguan SP1P Melakukan SP4P S:
sensori Gangguan gangguan persepsi - “Assalamualaikum, baik
persepsi sensori sensori halusinasi suster”
halusinasi persepsi pendengaran - “Tidak suster”
pendengaran halusinasi a. Mengevaluasi - “Sudah suster”
pendengaran jadwal - “Iya suster”
kegiatan harianklien - “sudah suster”
b. Menanyakan - “iya suster”
pengobatan - “Keuntungan dari minum
Sebelumnya obat secara teratur yaitu
c. Menjelaskan pikiran lebih tenang”
tentang - “2 macam”
penggunaan obat - “Di minum pagi dan malam
 secara teratur hari”
d. Melatih pasien - “baik suster dan lebih
minum obat 5 benar tenang”
e. Menganjurkan klien - “4, menghardik, bercakap-
memasukkan ke cakap, melakukan
dalam jadwal kegiatan,dan minum obat”
kegiatan harian - “ iya mkasih suster”
O:
- Klien mampu menyebutkan
keuntungan minum obat
secara teratur
- saat mendengarkan musik
klien nampak tenang
A:
- SP4P tercapai
Klien sudah mengetahui
cara, manfaat penggunaan
obat yang benar
P:
Perawat : SP4P tercapai
Klien: memotivasi klien
mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang
lain

Strategi Komunikasi Bina Hubungan Saling percaya

Sebelum melakukan pengkajian pada pasien untuk mendapatkan data, terlebih
dahulu kita melakukan tindakan Bina Hubungan Saling Percaya ( BHSP ), dengan
strategi pelaksanaan sebagai berikut :
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
Assalamu’alaikum, Selamat Pagi Ibu?
b. Evaluasi/Validasi
Bagaimana perasaan Ibu pagi ini?
c. Kontrak
 “Perkenalkan nama saya Yeni Kusuma Sari biasa dipanggil Yeni, mahasiswa dari
Poltekkes Palu Prodi Poso. Saya bertugas di ruangan ini selama 1 minggu
kedepan. Kalau boleh tau nama ibu siapa?
Senang dipanggil siapa ?, Boleh saya berbincang-bincang dengan ibu disini, agar
kita lebih saling mengenal, selama 15 menit. Bagaimana Ibu Boleh?”
2. Fase Kerja
Kalau boleh tau Ibu sudah berapa hari disini?
Apa yang Ibu rasakan saat ini ?,Ibu tinggalnya dimana?,Apakah Ibu sudah menikah?
Apakah ibu tau mengapa berada disini? Selama ibu dirawat disini apakah ada
keluarga yang datang menjenguk ibu ?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
1. Evaluasi Subyektif
Ohh iya Bu, bagaimana perasaan Ibu setelah kita berkenalan dan berbincang-
bincang tadi ?
2. Evaluasi objektif
Nah, tadi kan kita sudah berkenalan, apa bapak masih ingat nama saya? “,Ya
betul sekali Bu.
b. Rencana tindak lanjut
Bu, apabila ada hal yang ingin ibu bicarakan atau sampaikan, ibu boleh
sampaikan kepada saya agar kita bisa memecahkan masalah ibu bersama-sama.
c. Kontrak yang akan datang
Ibu , sekitar jam 11.10 WIB, saya akan datang lagi untuk berbincang-bincang
dengan ibu, bagaimana apakah ibu mau?
Tempatnya disini lagi ya Bu boleh? Kalau begitu saya permisi dulu Bu.
Assalamu’alaikum.
4. Implementasi Dan Evaluasi
Implementasi Evaluasi
Melakukan Bina Hubungan Saling Percaya S:
- “Wa’alaikumsalam suster, baik
suster”
- “boleh, Nama saya Ramlia, saya
senangnya dipanggil Lia”
- “Boleh suster”
- “Sekitar 5 hari”
- “Saya merasa sedih dan kesepian,
saya ingin pulang kerumah”
 - “Saya tinggal di Pulau Seram”
- “Belum suster”
- “Saya diantar keluarga kesini karena
sering mengamuk dirumah”
- “Iya ada ayah saya habis
menjenguk saya”
- “ Alhamdulillah baik suster”
- “iya masih suster Yeni kan”
- “Iya suster”
- “Iya saya mau suster”
- “Wa’alaikumsalam suster”

O:
- Klien menjawab salam
- Klien mau menyebutkan nama
- Klien mau mengatakan mengapa
klien berada di Rumah sakit
- Klien masih mengingat nama
perawat
- Kontak mata berkurang
A : SP Bina Hubungan Saling Percaya
tercapai.
P: Lanjutkan pengkajian 4 SP
 Pengkajian keperawatan jiwa

Ruang Rawat : Anggrek Tanggal Dirawat : 17-10-2019

1. Identitas Klien
MRS Ke :1
Nama / Inisial :Nn. L (P) Tanggal Pengkajian :22-10-2019
Umur :28  tahun RM No : 02-93-05
Informan :Tn.M Hub. dengan Klien : Saudara
2. Alasan Masuk
Pasien mengamuk dirumah, melempar barang – barang, memukul orang dan sering
keluyuran.
3. Faktor Predisposisi Dan Presipitasi
Pasien tidak mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. Pasien pernah melakukan
penganiyaan fisik kepada orang lain. Pasien pernah memukul orang yang lewat bahkan
pernam memukul adiknya sendiri tanpa sebab dan sering melemparkan barang kepada
orang lain sesuai dengan apa yang dikatakan anggota keluarga pasien. Pasien
melakukannya kurang lebih sekitar 2 bulan yang lalu dilakukan didalam rumah dan
beberapa kali diluar rumah. Berdasarkan penjelasan dari kakak pasien, Pasien sering di
pukul oleh ayah pasien ketika nakal atau berbuat salah di waktu kecil.
Masalah Keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan (RPK)
Dalam keluarga Nn.L, adik kandung dari nenek Nn. L sebelah ayah mengalami
gangguan jiwa. Pengalaman masa lalu pasien, Pasien pernah di bully semasa duduk di
bangku SMA dan berlanjut sampai perkuliahan. Hal itu membuat pasien susah untuk
bersosialisasi dan lebih sering menyendiri
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Fisik
a. TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 88 x/i
S : 36,80 C
P : 24x/menit
b. Ukur :
TB : 161 cm
BB : 62 Kg
c. Keluhan fisik : pasien mengatakan sering merasa keram dan capek
5. Psikososial
a. Genogram
 

Keterangan
:Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

-------- : tinggal serumah

: meninggal

b. Konsep diri
1) Pasien mengatakan bahwa dirinya menyukai semua anggota tubuhnya
2) Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien adalah seorang wanita yang
bekerja sebagai pelayan toko dan merupakan anak kedua dari 3 bersaudara.
Pasien juga merasa puas terhadap dirinya sebagai wanita.
3) Peran
Pasien berperan sebagai anak didalam keluarganya dan sebagai pelayan di
tempat kerjanya. Sedangkan di rumah sakit pasien berperan sebagai pasien.
 4) Ideal diri
Pasien berharap agar dapat diperlakukan baik oleh teman-teman serta
lingkungannya, pasien juga ingin cepat sembuh, pasien juga mengatakan jika
dapat mengulang waktu pasien ingin memperbaiki masa SMA dan
Perkuliahannya menjadi lebih baik
5) Harga diri
Pasien mengetahui kalau dirinya sakit
c. Hubungan Sosial
Dalam kehidupan pasien orang yang paling berarti adalah keluarga. Namun di
tempat pasien dirawat, orang yang paling berarti adalah teman. Pasien mengalami
kesulitan dalam membangun hubungan dengan orang lain.
d. Spiritual
Pasien menganut agama islam. Pasien juga mengetahui jika beribadah membuat
pasien jauh lebih tenang. Pasien mengaku sering di anggap gila oleh tetangganya
6. Status Mental
a. Penampilan : pakaian Nn. Lsesuai dan nampak bersih.
b. Pembicaraan : Gagap, keras dan tidak mampu memulai
pembicaraan, dan sering memindahkan pembicaraan yang tidak sesuai dengan
yang ditanyakan.
c. Aktivitas Motorik : Tegang, pasien juga nampak menggerak-gerakan
jarinya dan nampak gelisah.
d. Alam perasaan : Pasien nampak khawatir dan kadang putus asa dan
kadang kala sedih.
e. Afek : labil.
f. Interaksi selama wawancara : Kontak mata kurang dan pasien sibuk memainkan
jarinya.
g. Persepsi : Pasien sering mendengar suara-suara,
h. Proses pikir : Sirkumtansial dan kehilangan asosiasi.
i. Isi pikir : Depersonalisasi.
j. Tingkat kesadaran : Orientasi waktu tempat dan orang jelas, pasien tau
kalau saat ini pasien sedang berbicara dengan suster di taman dan pada siang hari.
k. Memori : Pasaien mengalami gangguan daya ingat saat ini.
l. Uji tingkat konsentrasi dan berhitung : Pasien mampu menyebut angka
dengan baik. Pasien dapat mengambil keputusan dengan bantuan orang lain.
m. Daya tilik diri : Pasien mengenali penyakitnya dan mempunyai keinginan
untuk sembuh.
7. Mekanisme Koping
Saat dilakukan wawancara dengan klien data di dapat mampu merespon pertanyaan
dengan baik (adaptif), dan reaksi lambat (maladaptif)
8. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pasien mengatakan mengalami kesulitan untuk membangun hubungan dengan orang
lain. Keluarga pasien mengatakan pasien suka menyendiri dan lebih banyak di kamar.
9. Pengetahuan kurang tentang penyakit yang diderita tapi mengetahui pasien sakit
10. Aspek Medis
a. Diagnosa medis        : Skizofrenia
b. Terapis Medis           : Triheksipenidile 2 mg  2x1 kap
Haloperidol 5 mg 2x1 tab
  Diazepam 5 mg 0-0-1 tab
  Vit. B Complex 2x1 tab
11. Analisa Data
DATA MASALAH
DS : Perubahan sensori persepsi Halusinasi
- Pasien mengatakan mendengar suara pendengaran
ibunya yang sudah meninggal sering
memanggil dirinya.
DO:
- Pasien terlihat gelisah
- Jalan mondar mandir
- Sering tertawa sendiri dan berbicara
sendiri
- Pasien terlihat menyendiri
- Pasien malas bebicara dengan orang
lain
DS: Isolasi Sosial
- Klien mengatakan takut untuk keluar
rumah karena takut di marahi orang
karena suka memukul
DO:
- Kontak mata kurang saat di ajak
berinteraksi
- Klien terlihat sering menyendiri
- Klien bicara saat di tanya saja
- Klien jarang berkomunikasi dengan
 orang lain
DS: Resiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan jika mendengar
suara, klien mengikuti apa yang suara
itu perintahkan
DO:
- Klien terlihat gelisah
- Pasien mengatakan mendengar
suara-suara

12. Pohon Masalah

Effect Risiko perilaku

kekerasan

Cor Problem Perubahan sensori persepsi:

halusinasi

Causa Isolasi sosial

13. Diagnosa keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
b. Isolasi sosial
c. resiko prilaku kekerasan
14. Rencana Keperawatan
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Gangguan Pasien mampu SP. 1 ( tgl.)
Sensori  Mengenali halusinasi yang 3. Bantu pasien mengenal halusinasi:
Presepsihalu dialaminya f. Isi
sinasi  Mengontrol halusiansinya g. Waktu terjadinya
 Mengikuti program h. Frekuensi
pengobatan secara optimal i. Situasi pencetus
j. Perasaan saat terjadi halusinasi
Kriteria evaluasi 4. Latih mengontrol halusinasi degan
 Setelah kali pertemuan cara menghardik tahapan
pasien dapat menyebutkan tindakannya melipui :
isi, waktu, frekuensi, situasi f. Jelaskan cara menghardik
pencetus, perasaan dan halusinasi
mampu memperagakan g. Peragakan cara menghardik
cara mengontrol h. Minta pasien menggerakan tulang
halusinasinya i. Pantau penyerapan cara ini, beri
 penguatan perilaku pasien
j. Masukan dalam jadwal perilaku
pasien

 Setelahkali pertemuan SP.2 (tgl.)

pasien mampu 4. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp.1)
menyebutkan kegiatan 5. Latih berbicara/bercakap dengan
yang sudah di lakukan dan orang lain saat halusinasi muncul
mampu memperagakan 6. Masukan dalam jadwal kegiatan
cara bercakap-cakap pasien
dengan orang lain
 Setelah kali pertemuan SP.3 ( tgl. )
pasien mampu 3. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp.1 &
menyebutkan kegiatan 2)
yang sudah di lakukan dan 4. Latih kegiatan agar halusiansi tidak
mampu membuat jadwal muncul, tahapannya :
kegiatn sehari-hari serta f. Jelaskan pentingnya aktifitas
mampu memperagakannya yang teratur/ mengatasi
halusinasi
g. Diskusikan aktifitas yang bisa
dilakukan pasien
h. Latih pasien melakukan aktiitas
i. Susun jadwal aktifitas sehari-hari
sesuai dengan aktifitas yang telah
dilatih dari bangun pagi sampai
tidur malam
j. Pantau pelaksanaan jadwal
kegiatan, berikan penguatan
terhadap perilaku pasien yang
positif

 Setelah kali pertemuan SP.4 ( tgl. )

pasien mampu 10. Evaluasi kegiatan yang lalu
menyebutkan kegiatan ( Sp.1, Sp.2, dan Sp.3 )
yang sudah di lakukan dan 11. Tanyakan program pengobatan
mampu menyebutkan
manfaat dari program 12. Jelaskan pentingnya penggunaan
pengobatan obat pada gangguan jiwa
13. Jelaskan akibat bila tidak
digunakan sesuai program
14. Jelaskan akibat bila puus obat
15. Jelaskan cara mendapatkan
obat/berobat
16. Jelaskan pengobabatan (5B)
17. Latih pasien minum obat
18. Masukan dalam jadwal kegiatan
harian pasien

Keluarga mampu : SP. 1 ( tgl)

Merawat pasien di rumah dan 6. Idntifikasi masalah keluarga dalam
menjadi sistem pendukung merawat pasien
yang efektif bagi pasien 7. Jelaskan tentang halusinasi :
e. Pengertian tentang halusinasi
Kriteria Evaluasi : f. Jenis halusinasi yang dialami
pasien
  Setelah kali pertemuan g. Tanda dan gejala halusinasi
keluarga mampu h. Cara merawat pasien halusinasi
menjelaskan tentang ( cara berkomunikasi, pemberian
halusinasi obat dan pemberian aktifitas
terhadap pasien )
8. Sumber-sumber pelayanan
kesehatan yang bisa di jangkau
9. Bermain peran cara merwat pasien
10. Rencana tindak lanjut keluarga
untuk merawat pasien

 Setelah kali pertemuan SP.2 (tgl. )

keluarga mampu 4. evaluasi kemampuan keluarga ( Sp.1)
menyelesaikan kegiatan 5. latih keluarga merawat pasien
yang sudah dilakukan dan 6. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
mampu memperagakan merawat pasien
caramerawat pasien
 Setelah kali pertemuan SP.3 ( tgl. )
keluarga mampu 4. Evaluasi kemampuan keluarga
menyebutkan kegiatan yang ( Sp.2)
sudah dilakukan dan mampu 5. Latih keluarga merawat pasien
memperagakan cara 6. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
merawat pasien merawat pasien

 Setelah kali pertemuan SP.4 ( tgl.)

keluarga mampu 4. Evaluasi kemampuan keluarga
menyebutkan kegiatan yang 5. Evaluasi kemampuan pasien
sudah dilakukan dan mampu 6. RTL keluarga :
melaksanakan follow Up a.Follow Up
rujukan b. Rujukan

15. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (Sp)

Strategi Pelaksanaan
SP1P SP1K
1. Mengidentifika 2. Mendiskusikan masalah yang
si jenis halusinasi klien dirasakan keluarga dalam merawat
2. Mengidentifika klien
si isi halusinasi klien 3. Memberikan pendidikan kesehatan
3. Mengidentifika tentang pengertian halusinasi, jenis
si waktu halusinasi klien halusinasi yang dialami klien, tnda dan
4. Mengidentifika gejala halusinasi
si frekuensi halusinasi klien 4. Menjelaskan cara merawat klien
5. Mengidentifika dengan halusinasi
si situasi yang dapat menimbulkan
halusinasi klien
6. Mengidentifika
 si respon klien terhadap halusinasi klien
7. Menganjurkan
klien mengardik halusinasi
8. Menganjurkan
klien memasukkan cara menghardik
kedalam kegiatan sehari-hari
SP2P SP2K
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1. Melatih keluarga mempraktikan cara
klien merawat klien dengan halusinasi
2. Melatih klien dengan mengendalikan 2. Melatih keluarga melakukan cara
halusinasi dengan cara bercakap-cakap merawat langsung kepada klien
dengan orang lain halusinasi
3. Menganjurkan klien memasukkan
kedalam kegiatan harian klien
SP3P SP3K
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 1. Membantu keluarga membuat jadwal
2. Melatih klien mengendalikan aktivitas dirumah termasuk minum obat
halusinasinasi dengan cara melakukan 2. Menjelaskan pollow up klien setelah
kegiatan pulang
3. Menganjurkan klien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian
SP4P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Menanyakan pengobatan sebelumnya
3. Menjelaskan tentang penggunaan obat
secara teratur
4. Melatih pasien minum obat 5 benar
5. Menganjurkan klien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian

1. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan SP1P Halusinasi Pendengaran

Pertemuan 1

a. Proses Keperawatan
1) Kondisi Pasien
Pasien tampak bicara dan tertawa sendiri,mondar mandir merasa mendengar
ibunya yang sudah meninggal sering memanggil dirinya terlihat gelisah dan
Pasien malas berbicara dengan orang lain.
2) Diagnosa Keperawatan
 Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
3) Tindakan keperawatan
a) Membantu pasien mengenal halusinasi
b) Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
b. Strategi Komunikasi Tindakan Keperawatan
1) Tahap Orientasi
“Assalamualaiakum Bu Lia,. “ masih ingat dengan saya ? Bagus !”.
“ Bagaimana perasaan Bu Lia saat ini ? “Apakah suara yang ibu dengar
berwujud?”.Ibu kita berbincang-bincang dimana? “
Ooo iya baiklah Bu kita berbincangnya berapa lama? Bagaimana klau 25
menit? ”.
2) Tahap Kerja
Yeah sekarang jika sudah duduk santai, tolong ceritakan suara yang Ibu
dengar tadi tentang apa isi suara tersebut?”. Saat kapan ibu Lia mendengar
suara itu ? “Berapa kali ibu Lia mendengar suara tersebut.?”. Suara seperti
apa yang ibu dengar? “. Apakah yang ibu rasakan saat mendengar suara
itu? “ Bagaimana kalau ibu Lia saya ajarkan cara untuk menghilangkan
suara itu?”.Ibu, ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul.
Pertama, dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengan bercakap-
cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal,
dan yang keempat minum obat dengan teratur. Bagaimana kalau kita belajar
dengan cara yang pertama yaitu menghardik. Caranya seperti ini, misalkan
ada suara-suara yang ibu dengar, lalu ibu menutup telinga dengan kedua
tangan, kemudian ibu berteriak pergi kau jangan ganggu saya, kamu suara
palsu. Cara itu ibu ulang kembali sampai suara itu hilang. Coba Ibu Lia
peragakan!”. Ya bagus bu, ibu sudah bisa memperagakan.Jadi nanti kalau
ibu dengar suara itu lagi langsung peragakan saja yang saya ajarkan ya
Bu!”.
3) Tahap Terminasi
Bagaimana perasaan Ibu Lia setelah berbincang-bincang tentang suara
yang Ibu dengar dan bagaimana perasaanya setelah memperagakan latihan
tadi? . Kalau suara itu muncul lagi, Ibu bisa melakukan hal seperi tadi dan
ibu bisa masukkan kegiatan jadwal latihan harian ya Bu”. Bagaimana kalau
kita ketemu lagi untuk bercakap-cakap, tentang cara mengendalikan suara-
suara tersebut dengan cara yang kedua?”. Baiklah kalau begitu, di mana kita
akan bercakap-cakap, mungkin Ibu Lia punya tempat?”. Berapa lama kita
 akan bercakap-cakap?. 10 menit atau 15 menit?”. Baiklah saya permisi
sampai jumpa besok ya Assalamialaikum Bu”.
4) Implementasi Dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi
Gangguan Melakukan SP1P gangguan
persepsi sensori persepsi sensori halusinasi
halusinasi pendengaran pada Ny.L
pendengaran 9. Mengidentifikasi jenis
halusinasi klien
10. Mengidentifikasi isi
halusinasi klien
11. Mengidentifikasi
waktu halusinasi klien
12. Mengidentifikasi
frekuensi halusinasi klien
13. Mengidentifikasi
situasi yang dapat
menimbulkan halusinasi
klien
14. Mengidentifikasi
respon klien terhadap
halusinasi
15. Mengajarkan klien
menghardik halusinasi
16. Menganjurkan klien
memasukkan kedalam
kegiatan harian
Evaluasi
S:
- Waalaikum Salam, iya Suster
Yeni”.
- “Alhamadulillah baik suster, tapi
saya sering mendengar suara ibu
saya memanggil saya sus”.
- “Tidak suster”.
- “Disini diruangan ini saja suster”
- “Iya boleh suster”.
- “ Saya mendengar suara ibu saya
sering memanggil-manggil saya”.
- “Sejak Ibu saya meninggal saya
mulai mendengar suara itu”
- “Sering sus, setiap saat saya
sendiri saya mendengar suara itu
kadang 5-7 kali suster”.
- ? “Suara Ibu saya yang meyuruh
saya untuk memukul orang dan
merusak rumah”.
- “Saya tidak suka suara itu suster
saya takut untuk mengikuti
perintah suara itu”
- “ Pergi kau jangan ganggu saya,
kamu suara palsu”.
- “ Ya suka suster saya lebih
tenang”.
- “ Ya mau suster”.
- “Dihalaman depan saja suster”.
- “Waalaikumsalam suster”.
O:
- Klien mau menceritakan halusinasi
yang dialaminya
 - Klien mampu memperagakan cara
menghardik
- Klien kurang dapat
mempertahankan kontak mata
A: SP1P tercapai
P:
Perawat : Lanjutkan SP2P
Klien : Memotivasi klien mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik.

2. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan SP2P Halusinasi Pendengaran

Pertemuan 2

a. Proses keperawatan
1) Kondisi klien
Klien masih mondar mandir, masih terlihat tertawa sendiri.
2) Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
3) Tindakan keperawatan
a) Membantu mengontrol halusinasi
b) Melatih klien untuk bercakap-cakap dengan orang lain
c) Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
b. Strategi komunikasi tindakan keperawatan
1) Tahap Orientasi
“Assalamualaikum Bu, bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah suara-
suara itu masih ibu dengar?”. Apakah sudah dipakai cara yang telah kita
latih?”. Sesuai janji kita, saya akan latih cara kedua untuk mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Kita akan latihan
selama 15 menit. Mau dimana? Disini saja?”. Baiklah kalau Begitu.
2) Tahap Kerja
“Cara kedua untuk mengontrol halusinasi adalah bercakap-cakap dengan
orang lain. Jadi kalau ibu mendengar suara-suara, langsung saja cari
teman untuk diajak ngobrol.minta teman untuk ngobrol dengan ibu.
Contohnya begini: Bu Rina tolong ajak saya bercerita, saya mulai
mendengar suara-suara, ayo berbicara dengan saya! Atau kalau ada orang
di rumah misalnya adik atau kakak, de atau kak ayo berbicara dengan saya
karena saya sedang mendegar suara-suara. Begitu Bu! Coba ibu lakukan
 seperti tadi yang saya lakukan. Ya, begitu. “Bu Rina tolong ajak saya
bercerita saya mendengar suara-suara”.
Nah bagus latih terus ya Bu!”
3) Tahap Terminasi
“Bagaimana perasaan ibu setelah latihan tadi?”. Jadi sudah ada berapa
cara yang ibu pelajari untuk mencegah suara-suara itu muncul?”. Bagus,
cobalah kedua cara ini kalau ibu mengalami halusinasi lagi. Bagaimana
kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian bu? ”. Mau pukul berapa
latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan secara teratur jika sewaktu-
waktu suara itu muncul! Besok saya akan kesini lagi. Mau ketemu dimana?
Disini lagi?”. Baiklah sampai jumpa besok ya Bu Assalamualaikum.”
4) Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Gangguan persepsi Melakukan SP2P S:
sensori halusinasi gangguan persepsi sensori - “waalaikumsalam, baik suster”
pendengaran halusinasi pendengaran - “Iya masih suster”
pada Ny.L - “ sudah suster”
4. Mengevaluasi jadwal - “ Saya maunya di halaman depan
kegiatan harian klien Suster”.
5. Melatih klien - “Bu Rina tolong ajak saya
mengendalikan bercerita saya mendengar suara-
halusinasi dengan cara suara”.
bercakap-cakap dengan - “ saya lebih tenang dan suara
orang lain yang saya dengar hilang”
6. Menganjurkan klien - “ sudah dua cara suster”.
memasukkan kedalam - “Di sini saja”
kegiatan harian - “waalaikumsalam”
O:
- Klien kurang dapat
mempertahankan kontak mata
- Klien berbicara pelan
- Klien sudah bisa melakukan cara
mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang
lain

A:
 SP2P tercapai
Klien sudah mampu
bercakap-cakap
dengan orang lain
P:
Perawat : lanjut SP3P
Klien: memotivasi klien mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain

3. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan SP3P Halusinasi pendengaran

Pertemuan 3
a. Proses Keperawatan
1) Kondisi klien
klien sudah tidak mondar-mandir, kontak mata sudah ada, nampak masih
menyendiri, klien tidak nampak bicara dan tertawa sendiri
2) Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
3) Tindakan keperawatan
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b) Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan
kegiatan
c) Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
b. Strategi komunikasi tindakan keperawatan
1) Tahap orientasi
Assalamuaikum bu bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah suara-
suaranya masih muncul? Apakah sudah di pakai 2 cara yang telah kita latih?
Bagaimana hasilnya? Bagus! Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara
yang ketiga untuk mencegah halusinasi yaitu melakukan kegiatan terjadwal.
Mau di mana kita bicara? Baik kita duduk di ruangan ini saja. Bagaimana
kalau 25 menit? Baiklah.
2) Tahap kerja
Apa saja yang biasa ibu bisa lakukan? Pagi-pagi apa kegiatannya? Terus jam
berikutnya? Wah banyak sekali kegiatannya. Mari kita latih dua kegiatan hari
ini. Bagus sekali ibu bisa lakukan. Kegiatan ini dapat ibu lakukan untuk
mencega suara tersebut muncul. Sekarang dari kegiatan yang ibu sebutkan
 tadi kita buatkan jadwal ya bu? agar Kegiatan lain bisa ibu lakukan pada sore
dan malam hari untuk mencega suara itu muncul. Seperti biasanya bu.

3) Fase terminasi
Bagaimana perasaan ibu setelah kita bercakap-cakap cara ketiga untuk
mencega suara-suara? Bagus sekali, coba sebutkan 3 cara yang sudah kita
latih untuk mencega suara-suara. Bagus sekali. Mari kita masukkan dalam
jadwal kegiatan harian bu, coba lakukan sesuai jadwal ya, besok kita
bercakap-cakap lagi ya, suster akan mengajarkan cara keempat yaitu tentang
minum obat secara teratur bagaimana bapak mau? Di mana kita akan
bercakap-cakap? Berapa menit? Ok sampai ketemu besok assalamualaikum.
4) Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Gangguan persepsi Melakukan SP3P gangguan S:
sensori halusinasi persepsi sensori halusinasi - “waalaikumsalam, baik suster”
pendengaran pendengaran pada Ny.L - “masih suster, tetapi saya
4. Mengevaluasi jadwal mendengarnya hanya satu kali
kegiatan harian pasien pada malam hari”
5. Melatih klien - “Ya saya menggunakan 2
mengendalikan halusinasi cara yang di ajarkan suster
dengan cara melakukan kemarin”
kegiatan - “suaranya hilang”
6. Menganjurkan klien - “Disini saja suster”
memasukkan ke dalam - “ iya suster”
jadwal kegiatan harian - “Mengatur tempat tidur”
- “Minum teh, makan”
- “Menyapu dalam ruangan”
- “Siang hari saya istirahat”
- “iya”
- “lebih tenang suster”
- “dengan cara menghardik,
bercakap-cakap dengan orang
lain, dan melakukan kegiatan”
- “di sini lagi”
- “20 menit”
- “Waalaikumsalam”.
 O:
- Klien mampu menyebutkan
kegiatan hariannya
- Kontak mata ada
- Klien tidak terlihat mondar-
mandir
- Klien tidak terlihat berbicara
sendiri
A: SP3P tercapai
Klien sudah mampu
Menyebutkan kegiatannya
P:
Perawat : lanjutk SP4P
Klien: memotivasi klien
mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan terjadwal

4. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan SP4P Halusinasi pendengaran

Pertemuan 4
a. Proses Keperawatan
1) Kondisi klien
klien sudah tidak mondar-mandir, kontak mata ada, klien sudah mau
berkomunikasi dengan temannya, klien tidak pernah berbicara sendiri.
2) Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
3) Tindakan keperawatan
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b) Menanyakan pengobatan sebelumnya
c) Menjelaskan tentang penggunaan obat secara teratur
d) Melatih pasien minum obat 5 benar
e) Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiata harian
b. Strategi komunikasi tindakan keperawatan
1) Tahap orientasi
Assalamualaikum, bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah suaranya masih
muncul? Sebelumnya sudah di pakai cara yang suster ajarkan? Apakah
jadwal kegiatannya sudah di laksanakan? Apakah Pagi ini sudah minum obat?
 Baik, hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang ibu
minum. Kita akan diskusi selama 20 menit, Di sini saja ya Bu?”.

2) Fase Kerja
Bu menurut ibu apa keuntungan dari minum obat secara teratur? Apakah
suara-suaranya berkurang/hilang? Minum obat sangat penting supaya suara-
suara yang ibu dengar dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa
macam obat yang ibu minum? Pada saat apa saja? yang warna oranye
(CPZ) 2 kali sehari jam 7 Pagi dan jam 7 malam, gunanya untuk
menghilangkan suara-suara. Ini yang putih (TPH) 2 kali sehari jamnya sama
gunanya untuk rilexs dan tidak kaku. Sedangkan yang merah jambu (HP) 2
kali sehari jamnya sama, gunanya untuk pikirannya biar tenang. Kalau
suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh dihentikan. Nanti konsultasikan
dengan dokter,kalau ibu putus obat penyakit bapak bisa kambuh dan sulit
mengembalikan kekeadaan semula. Kalau obat habis ibu bisa minta obat ke
dokter untuk mendapatkan obat lagi. Ibu juga bisa teliti saat saat
menggunakan obat-obatan ini. pastikan obatnya benar, artinya Ibu harus
memastikan bahwa itu benar-benar punya Ibu. Jangan keliru dengan obat
punya orang lain. Baca nama, Pastikan obat itu diminum pada waktunya,
dengan cara yang benar, yaitu diminum sesudah makan dan tepat jamnya.
bapak juga harus perhatikan beberapa jumlah obat sekali minum dan harus
cukup minum 10 gelas perhari.
3) Fase Terminasi
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita bercakap-cakap tentang obat?
Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba
jelaskan! Bagus. Mari kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal
kegiatan harian ibu. Jangan lupa pada waktu minum obat minta obat
pada perawat atau pada keluarga kalau dirumah. Hari ini pertemuan terakhir
kita dan suatu saat kalau ibu mendengar suara-suara lagi ibu menggunakan
cara-cara yang sudah di ajarkan.
4) Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Gangguan persepsi Melakukan SP4P gangguan S:
sensori halusinasi persepsi sensori halusinasi - “Assalamualaikum,
pendengaran pendengaran pada Ny.L baik suster”
a. Mengevaluasi jadwal - “Tidak suster”
 kegiatan harianklien - “Sudah suster”
b. Menanyakan pengobatan - “Iya suster”
Sebelumnya - “sudah suster”
c. Menjelaskan tentang - “iya suster”
penggunaan obat secara - “Keuntungan dari
teratur minum obat secara
d. Melatih pasien minum obat teratur yaitu pikiran
5 benar lebih tenang”
e. Menganjurkan klien - “3 macam”
memasukkan ke dalam - “Di minum pagi,siang
jadwal kegiatan harian dan malam hari”
- “baik suster dan lebih
tenang”
- “4, menghardik,
bercakap-cakap,
melakukan
kegiatan,dan minum
obat”
obat
- “5iya makasih suster”
- “waalaikumsalam”
O:
- Klien mampu
menyebutkan
keuntungan minum
obat secara teratur
A:
- SP4P tercapai
Klien sudah
mengetahui cara,
manfaat
penggunaan obat
yang benar
P:
Perawat : SP4P
tercapai
Klien: memotivasi
klien mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
dengan orang lain