BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Gangguan jiwa pada mulanya dianggap suatu yang gaib, sehingga
penanganannya secara supranatural spiristik yaitu hal-hal yang berhubungan dengan
kekuatan gaib. Gangguan jiwa merupakan suatu gangguan yang terjadi pada unsur
jiwa yang manifestasinya pada kesadaran, emosi, persepsi, dan intelegensi. Salah satu
gangguan jiwa tersebut adalah Waham.
Menurut Stuart Gail W ( 2011 ), akibat bila waham tidak diatasi adalah: klien
dengan waham dapat berakibat terjadinya risiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan. Risiko mencederai. merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat
melukai /membahayakan diri, orang lain dan lingkungan. Wakil Direktur Pelayanan
Medik Retno Dewi Susilo menyatakan, berdasarkan World Health Organization
(WHO ) ada satu dari empat orang yang menderita gangguan jiwa. “Untuk Jawa
Tengah sendiri, ada sekitar 33.000-90.000 orang mengalami gangguan jiwa dari
jumlah penduduk sekitar 34 juta-an jiwa. Waham adalah suatu kepercayaan keyakinan
atau ide yang salah dan bertentangan dengan suatu kenyataan yang tidak ada kaitannya
dengan latar belakang budaya (Direja, 2011).
Prevalensi gangguan waham menetap di dunia sangat bervariasi,
berdasarkan beberapa literatur, prevalensi gangguan waham menetap pada pasien
yang dirawat inap dilaporkan sebesar 0.5-0.9% dan pada pasien yang dirawat jalan,
berkisar antara0.8-1.2%. Sementara, pada populasi dunia, angka pre1alensi
dari gangguan ini mencapai 24 -30 kasus dari 100.000 orang (Ariawan
dkk,2014). Intensitas kecemasan yang tinggi, perasaan bersalah dan
berdosa, penghukuman diri, rasa tidak mampu, fantasi yang tak terkendali,
serta dambaan - dambaan atau harapan yang tidak kunjung sampai,
merupakan sumber dari waham. waham dapat berkembang jika terjadi nafsu
kemurkaan yang hebat, hinaan dan sakit hati yang mendalam.

B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh gambaran umum tentang asuhan keperawatan pada klien
dengan diagnosa perubahan isi pikir : Waham Curiga

1
 2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada klien Ny. S dengan perubahan isi pikir : Waham
Curiga
b. Menentukan Diagnosa pada klien Ny. S dengan perubahan isi pikir : Waham
Curiga
c. Menyusun rencana keperawatan pada klien Ny. S dengan perubahan isi pikir :
Waham Curiga
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien Ny. S dengan perubahan isi
pikir : Waham Curiga
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien Ny. S dengan perubahan isi pikir
: Waham Curiga

C. METODE PENULISAN
Metode penelitian yang penulis gunakan dalam penulisan laporan kasus asuhan
keperawatan ini adalah dengan metode gabungan, yaitu gabungan antara study pustaka
dan study lapangan. Penulisan yang diawali dari teori dan fakta yang terjadi pada klien,
bertujuan untuk mengadakan perpaduan antara teori dan praktik, menetapkan konsep-
konsep, membuktikan dan / mengembangkan teori kedalam kenyataan yang terjadi
pada klien
Adapun unsur-unsur dalam penulisan ini adalah :
1. Pengumpulan konsep dasar teori
2. Pembelajaran konsep dasar teori
3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan pada klien pada waktu yang bersamaan
4. Data merupakan sumber teori yang akan disatukan dengan teori
5. Study perbandingan untuk menentukan beberapa ketimpangan antara teori dan
kenyataannya.
6. Study penyebab ketimpangan antara teori dan ketimpangan yang terjadi
Skema tahap-tahap dalam penelitian ini adalah :

Pengumpulan dat
Pengumpulan Pengkajian pada Analisis data
data klien

Uraian dan konsep berdasarkan Teori yang

data dan teori yang ada menerangkan
data

2
D. SISTEMATIKA PENULISAN
Untuk memudahkan dalam memahami laporan kasus ini maka penulis
mengklasifikasikannya menjadi empat BAB dengan sistematika sebagai berikut : BAB
I yaitu pendahuluan yang menguraikan tentang latar belakang masalah, tujuan
penulisan, metode dan sistematika penulisan. BAB II mencakup tinjauan teoritis dan
tinjuan kasus, dimana tinjauan teoritis meliputi konsep dasar penyakit dan konsep
dasar asuhan keperawatan, konsep dasar kasus menguraikan definisi penyakit, etiologi
penyakit, respon neuroboilogis, psikodinamika, jenis- jenis, tanda dan gejala dan
pelaksanaan medis. Konsep dasar asuhan keperawatan meliputi pengkajian,
perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Sedangkan
pada tinjauan kasus meliputi pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. BAB III berisikan data dan asuhan
keperawatan kepada klien Ny. S dengan perubahan isi pikir : Waham Curiga. BAB IV
berisikan pembahasan antara teori yang ada dengan praktik yang ditemukan pada
klien, BAB V yaitu penutup yang berisikan kesimpulan dan saran-saran.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

LAPORAN PENDAHULUAN
PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. MASALAH UTAMA
Perubahan isi pikir : waham

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1 DEFINISI
Waham adalah keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita sosial
(Stuart dan Sunden, 2011 : 90).
Waham adalah suatu kepercayaan yang salah/ bertentangan dengan
kenyataan dan tidak tetap pada pemikiran seseorang dan latarbelakang sosial
budaya (Rowlins, 2011: 107)
Waham adalah bentuk lain dari proses kemunduran pikiran seseorang
yaitu dengan menca,puri kemampuan pikiran diuji dan dievaluasi secara nyata
(Judith Heber, 2011: 722).
Waham adalah keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tida k sesuai
dengan kenyataan atau tidak cocok dengan intelegensi dan latar belakang
kebudayaan biarpun dibuktikan kemustahilannya itu (W. F.Maramis 2011 :
117).
Berdasarkan pengertian di atas maka waham adalah suatu gangguan
perubahan isi pikir yang dilandasi adanya keyakinan akan ide-ide yang salah yang
tidak sesuai dengan kenyataan. Keyakinan atau ide-ide klien itu tidak dapat segera
diubah atau dibantah dengan logika atau hal-hal yang bersifat nyata
Proses berfikir meliputi proses pertimbangan (judgment), pemahaman
(comprehension), ingatan serta penalaran ( reasoning ). Arus idea simbul atau asosiasi
yang terarah kepada tujuan dan yang di bangkitkan oleh suatu masalah atau tugas dan
yang menghantarkan kepada suatu penyelesaian yang terorientasi pada kenyataan
merupakan proses berfikir yang normal. Aspek proses berfikir dibedakan menjadi tiga
bentuk yaitu bentuk pikiran, arus pikiran dan isi pikir. Gangguan isi pikir dapat terjadi
baik pada isi pikiran non verbal maupun pada isi pikiran verbal diantaranya adalah
waham. ( menurut marasmis 2011 hal.133)

4
2 ETIOLOGI
Townsend (2011, hal 158) menagatakan bahwa ‘hal-hal yang menyebabkan
perubahan isi pikir : waham adalah ketidakmampuan untuk mempercayai orang lain,
panik, menekan rasa takut stress yang berat yang mengancam ego yang lemah.,
kemungkinan factor herediter”.
Secara khusus factor penyebab timbulnya waham dapat diuraikan dalam beberapa
teori yaitu :
a. Factor Predisposisi
Menurut Townsend (2011, hal 146-147) factor predisposisi dari perubahan isi
pikir : waham kebesaran dapat dibagi menjadi dua teori yang diuraikan sebagai
berikut :
1) Teori Biologis
a) Faktor-faktor genetic yang pasti mungkin terlibat dalam perkembangan
suatu kelainan ini adalah mereka yang memiliki anggota keluarga
dengan kelainan yang sama (orang tua, saudara kandung, sanak saudara
lain).
b) Secara relative ada penelitian baru yang menyatakan bahwa kelainan
skizoprenia mungkin pada kenyataanya merupakan suaru kecacatan
sejak lahir terjadi pada bagian hipokampus otak. Pengamatan
memperlihatkan suatu kekacauan dari sel-sel pramidal di dalam otak dari
orang-orang yang menderoita skizoprenia.
c) Teori biokimia menyatakan adanya peningkata dupamin neorotransmiter
yang dipertukarkan mengahasilkan gejala-gejala peningkatan aktifitas
yang berlebihan dari pemecahan asosiasi-asosiasi yang umumnya
diobservasi pada psikosis.
2) Teori Psikososial
a) Teori sistem keluarga Bawen dalam Townsend (2011) menggambarkan
perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan disfungsi
keluarga. Komflik diantara suami istri mempengaruhi anak. Penanaman
hal ini dalam anak akan menghasilkan keluarga yang selalu berfokus
pada ansietas dan suatu kondisi yang lebih stabil mengakibatkan
timbulnya suatu hubungan yang saling mempengaruhi yang berkembang
antara orang tua dan anak-anak. Anak harus meninggalkan
ketergantungan diri kepada orang tua dan masuk kepada masa dewasa,
dimana di masa ini anak tidak akan mampu memenuhi tugas
perkembangan dewasanya.
b) Teori interpersonal menyatakan bahwa orang yang mengalami psikosis
akan menghasilkan hubungan orang tua anak yang penuh akan
kecemasan. Anak menerima pesan-pesan yang membingungkan dan

5
 penuh konflik dan orang tua tidak mampu membentuk rasa percaya
tehadap orang lain.
c) Teori psikodinamik menegaskan bahwa psikosis adalah hasil dari suatu
ego yang lemah. Perkembangan yang dihambat dan suatu hubungan
saling mempengaruhi orang tua dan anak . karena ego menjadi lebih
lemah penggunaan mekanisme pertahanan itu pada waktu kecemasan
yang ekstrem mennjadi suatu yang maladaptive dan perilakunya sering
kali merupakan penampilan dan sekmen diri dalam kepribadian.

b. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart dan Sundeen (2011, hal 310) factor presipitasi dari perubahan isi
pikir : waham kebesaran yaitu :
1) Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan nerobiologis yang
maladaptive termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang
mengatur perubahan isi informasi dan abnormalitas pada mekanisme pintu
masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi rangsangan.
2) Stress lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan prilaku.
3) Pemicu gejala
Pemicu yang biasanta terdapat pada respon neurobiologist yang
maladaptive berhubungan denagn kesehatan lingkungan, sikap dan prilaku
individu, seperti : gizi buruk, kurang tidur,infeksi, keletihan, rasa bermusuhan
atau lingkunag yang penuh kritik, masalah perumahan, kelainan terhadap
penampilan, stress agngguan dalam berhubungan interpersonal, kesepian,
tekanan, pekerjaa, kemiskinan, keputusasaan dan sebaigainya.

3 RESPON NEUROBIOLOGIS
Adapun rentang respon manusia terhadap stress yang menguraikan tentang
respon gangguan adaptif dan malladaptif dapat dijelaskan sebagai berikut ( stuart dan
sundeen, 2011 hal 302) :

Adaptif Rentang respon neurobiologis Maladaptif

- Pikiran logis serta - Kadang-kadang isi pikir - Gangguan isi pikir :

persepsi akurat terganggu ilusi waham, dan juga

6
 - Emosi konsisten dengan - Reaksi emosional gangguan sensori persepsi
pengalaman berlebihan atau kurang : halusinasi
- Perilaku sesuai dengan - Perilaku ganjil atau tidak - Ketidakmampuan untuk
hubungan sosial lazim mengalami emosi
- Ketidakmampuan
berinteraksi dengan
lingkungan social

Dari rentang respon neurobiologis diatas dapat dijelaskan bila individu

merespon secara adaptif maka individu akan berfikir secara logis. Apabila individu
berada pada keadaan diantara adaptif dan maladaptif kadang-kadang pikiran
menyimpang atau perubahan isi pikir terganggu. Bila individu tidak mampu berfikir
secara logis dan pikiran individu mulai menyimpang maka ia makan berespon secara
maladaptif dan ia akan mengalami gangguan isi pikir : waham dan juga gangguan
sensori persepsi : halusinasi
Agar individu tidak berespon secara maladaptive maka setiap individu harus
mempunyai mekanisme pertahanan koping yang baik. Menurut seorang ahli medis
dalam penelitiannya memberikan definisi tentang mekanisme koping yaitu semua
aktivita kognitif dan motorik yang dilakukan oleh seseorang yangnn sakit untuk
mempertahanakna intrgritas tubuh dan psikisnya, memulihkan fungsi yang rusak dna
membatasi adanya kerusakan yang tidak bisa dipulihkan ( dipowski, 2011).
Mekanisme koping dapat dibedakan menjadi dua yaitu :
a. Reaksi yang berorientasi pada tugas, yaitu upaya yang disadari dan berorientasi
pad atindakan untuk memenuhi secara reakstik tuntunan situasi stress.
1) Prilaku menyerang, digunakan untuk mengubah atau mengatasi hambatan
pemenuhan kebutuhan.
2) Prilaku menarik diri, digunakan baik secara fisik maupun psikologic untuk
memindahkan seseorang dari sumber stress.
3) Prilaku kompromi, digunakan untuk mengubah cara seseoprang
mengoprasikan, menmgganti tujuan atau mengorbankan aspek kebutuhan
personal seseorang.
b. Mekanisme pertahana ego, merupakan mekanismne yang dapat membantu
mengatasi cenas ringan dan sedang, jika berlangsung pada tingkat sadar dan
melibatkan penipuan diri dan disorientasi realitas, maka mekanisme ini dapat
merupakan respon maladaptive terhadap stress. (Anonymous, 2011).

4 PSIKODINAMIKA

7
 Waham adalah anggapan tentang orang yang hypersensitif, dan mekanisme
ego spesifik, reaksi formasi dan penyangkalan. Klien dengan waham, menggunakan
mekanisme pertahanan reaksi formasi, penyangkalan dan proyeksi. Pada reaksi
formasi, digunakan sebagai pertahanan melawan agresi, kebutuhan, ketergantungan
dan perasaan cinta. Kebutuhan akan ketergantungan ditransformasikan menjadi
kemandirian yang kokoh. Penyangkalan, digunakan untuk menghindari kesadaran
akan kenyataan yang menyakitkan. Proyeksi digunakan untuk melindungi diri dari
mengenal impuls yang tidak dapat diterima didalam dirinya sendiri.
Hypersensitifitas dan perasaan inferioritas, telah dihipotesiskan menyebabkan
reaksi formasi dan proyeksi, waham kebesaran dan superioritas. Waham juga dapat
muncul dari hasil pengembangan pikiran rahasia yang menggunakan fantasi sebagai
cara untuk meningkatkan harga diri mereka yang terluka. Waham kebesaran
merupakan regresi perasaan maha kuasa dari anak-anak, dimana perasaan akan
kekuatan yang tidak dapat disangkal dan dihilangkan (Kaplan dan Sadock, 2011).
Cameron, dalam Kaplan dan Sadock, (2011) menggambarkan 7 situasi yang
memungkinkan perkembangan waham, yaitu : peningkatan harapan, untuk mendapat
terapi sadistik, situasi yang meningkatkan ketidakpercayaan dan kecurigaan, isolasi
sosial, situasi yang meningkatkan kecemburuan, situasi yang memungkinkan
menurunnya harga diri (harga diri rendah), situasi yang menyebabkan seseorang
melihat kecacatan dirinya pada orang lain, situasi yang meningkatkan kemungkinan
untuk perenungan tentang arti dan motivasi terhadap sesuatu.

5 JENIS-JENIS WAHAM
adapun jenis-jenis waham menurut Marasmis, stuart and sundeen ( 2011) dan
Keliat (2011) waham terbagi atas beberapa jenis, yaitu:
a. Waham agama : keyakinan klien terhjadap suatu agama secara berlebihan
diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
b. Waham kebesaran : klien yakin secara berlebihan bahwa ia memiliki kebesaran
atau kekuatan khusus diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
c. Waham somatic : klien meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya teganggu
dan terserang penyakit, diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
d. Waham curiga : kecurigaan yang berlebihan dan tidak rasional dimana klien
yakin bahwa ada seseorang atau kelompok orang yang berusaha merugikan atau
mencurigai dirinya, diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
e. Waham nihilistic : klien yakin bahwa dirinya sudah ridak ada di dunia atau sudah
meninggal, diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
f. Waham bizar:

8
 1) Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang dsisipkan di dalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
2) Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut, diucapkan beulang
kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
3) Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

6 TANDA DAN GEJALA WAHAM

Menurut Kaplan dan Sadock (2011), kondisi klien yang mengalami waham
adalah:
a. Status mental
1) Pada pemeriksaan status mental, menunjukan hasil yang sangat normal,
kecuali bila ada sistem waham abnormal yang jelas.
2) Mood klien konsisten dengan isi wahamnya.
3) Pada waham curiga, didapatkan perilaku pencuriga.
4) Pada waham kebesaran, ditemukan pembicaraan tentang peningkatan
identitas diri, mempunyai hubungan khusus dengan orang yang terkenal.
5) Adapun sistem wahamnya, pemeriksa kemungkinan merasakan adanya
kualitas depresi ringan.
6) Klien dengan waham, tidak memiliki halusinasi yang menonjol/ menetap,
kecuali pada klien dengan waham raba atau cium. Pada beberapa klien
kemungkinan ditemukan halusinasi dengar.

b. Sensori Dan Kognisi

1) Pada waham, tidak ditemukan kelainan dalam orientasi, kecuali yang
memiliki waham spesifik tentang waktu, tempat dan situasi.
2) Daya ingat dan proses kognitif klien adalah intak (utuh).
3) Klien waham hampir selalu memiliki insight (daya titik diri) yang jelek.
4) Klien dapat dipercaya informasinya, kecuali jika membahayakan
dirinya. Keputusan terbaik bagi pemeriksa dalam menentukan kondisi klien
adalah dengan menilai perilaku masa lalu, masa sekarang dan yang
direncanakan.

7 PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Farmakoterapi
Tatalaksana pengobatan skizofrenia paranoid mengacu pada
penatalaksanaan skizofrenia secara umum menurut Townsend (2011), Kaplan
dan Sadock (2011) antara lain :

9
1) Anti Psikotik
Jenis- jenis obat antipsikotik antara lain :
a) Chlorpromazine
Untuk mengatasi psikosa, premidikasi dalam anestesi, dan mengurangi
gejala emesis. Untuk gangguan jiwa, dosis awal : 3×25 mg, kemudian
dapat ditingkatkan supaya optimal, dengan dosis tertinggi : 1000
mg/hari secara oral.
b) Trifluoperazine
Untuk terapi gangguan jiwa organik, dan gangguan psikotik menarik
diri. Dosis awal : 3×1 mg, dan bertahap dinaikkan sampai 50 mg/hari.
c) Haloperidol
Untuk keadaan ansietas, ketegangan, psikosomatik, psikosis,dan mania.
Dosis awal : 3×0,5 mg sampai 3 mg.
Obat antipsikotik merupakan obat terpilih yang mengatasi
gangguan waham. Pada kondisi gawat darurat, klien yang teragitasi
parah, harus diberikan obat antipsikotik secara intramuskular.
Sedangkan jika klien gagal berespon dengan obat pada dosis yang
cukup dalam waktu 6 minggu, anti psikotik dari kelas lain harus
diberikan. Penyebab kegagalan pengobatan yang paling sering adalah
ketidakpatuhan klien minum obat. Kondisi ini harus diperhitungkan
oleh dokter dan perawat. Sedangkan terapi yang berhasil dapat ditandai
adanya suatu penyesuaian sosial, dan bukan hilangnya waham pada
klien.

2) Anti Parkinson
a) Triheksipenydil (Artane)
Untuk semua bentuk parkinsonisme, dan untuk menghilangkan reaksi
ekstrapiramidal akibat obat. Dosis yang digunakan : 1-15 mg/hari
b) Difehidamin
Dosis yang diberikan : 10- 400 mg/hari

3) Anti Depresan
a) Amitriptylin
Untuk gejala depresi, depresi oleh karena ansietas, dan keluhan
somatik. Dosis : 75-300 mg/hari.
b) Imipramin
Untuk depresi dengan hambatan psikomotorik, dan depresi neurotik.
Dosis awal : 25 mg/hari, dosis pemeliharaan : 50-75 mg/hari.

4) Anti Ansietas

10
 Anti ansietas digunakan untuk mengotrol ansietas, kelainan somatroform,
kelainan disosiatif, kelainan kejang, dan untuk meringankan sementara
gejala-gejala insomnia dan ansietas. Obat- obat yang termasuk anti ansietas
antara lain:
- Fenobarbital : 16-320 mg/hari
- Meprobamat : 200-2400 mg/hari
- Klordiazepoksida : 15-100 mg/hari

b. Psikoterapi
Elemen penting dalam psikoterapi adalah menegakkan hubungan
saling percaya. Terapi individu lebih efektif dari pada terapi kelompok.
Terapis tidak boleh mendukung ataupun menentang waham, dan tidak
boleh terus-menerus membicarakan tentang wahamnya. Terapis harus tepat
waktu, jujur dan membuat perjanjian seteratur mungkin. Tujuan yang
dikembangkan adalah hubungan yang kuat dan saling percaya dengan
klien. Kepuasan yang berlebihan dapat meningkatkan kecurigaan dan
permusuhan klien, karena disadari bahwa tidak semua kebutuhan dapat
dipenuhi. Terapis perlu menyatakan pada klien bahwa keasyikan dengan
wahamnya akan menegangkan diri mereka sendiri dan mengganggu
kehidupan konstruktif. Bila klien mulai ragu-ragu dengan wahamnya,
terapis dapat meningkatkan tes realitas.
Sehingga terapis perlu bersikap empati terhadap pengalaman
internal klien, dan harus mampu menampung semua ungkapan perasaan
klien, misalnya dengan berkata : “Anda pasti merasa sangat lelah,
mengingat apa yang anda lalui, “tanpa menyetujui setiap mis persepsi
wahamnya, sehingga menghilangnya ketegangan klien. Dalam hal ini
tujuannya adalah membantu klien memiliki keraguan terhadap
persepsinya. Saat klien menjadi kurang kaku, perasaan kelemahan dan
inferioritasnya yang menyertai depresi, dapat timbul. Pada saat klien
membiarkan perasaan kelemahan memasuki terapi, suatu hubungan
terapeutik positif telah ditegakkan dan aktifitas terpeutik dapat dilakukan.

c. Terapi Keluarga
Pemberian terapi perlu menemui atau mendapatkan keluarga klien,
sebagai sekutu dalam proses pengobatan. Keluarga akan memperoleh
manfaat dalam membantu ahli terapi dan membantu perawatan klien.

11
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. DATA YANG PERLU DIKAJI

MASALAH
NO. DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
KEPERAWATAN
1. Klien memberi kata-kata Mata merah, wajah agak Resiko tinggi mencederai diri,
ancaman, mengatakan merah, nada suara tinggi orang lain dan lingkungan
benci dan kesal pada dank eras, bicara
seseorang, klien suka menguasai, ekspresi
membentak dan marah, pandangan tajam,
menyerang orang yang merusak dan melempar
mengusiknya jika sedang barang-barang.
kesal, atau marah,
melukai / merusak
barang-barang dan tidak
mampu mengendalikan
diri

2. Klien mengungkapkan Flight of ideas, Kerusakan komunikasi : verbal

sesuatu yang tidak kehilangan asosiasi,
realistik pengulangan kata-kata
yang didengar dan kontak
mata kurang

3. Klien mengungkapkan Klien tampak tidak Perubahan isi pikir : waham

sesuatu yang diyakininya mempunyai orang lain,
( tentang agama, curiga, bermusuhan,
kebesaran, kecurigaan, merusak (diri, orang lain,
keadaan dirinya) lingkungan), takut,
berulang kali secara kadang panik, sangat
berlebihan tetapi tidak waspada, tidak tepat
sesuai kenyataan. menilai lingkungan /
realitas, ekspresi wajah
klien tegang, mudah
tersinggung

4. Klie Klie Gan

n n ggu
men terli an
gata hat kons
kan lebi ep
saya h diri :
tida suka harg
k send a
ma iri, diri
mpu bing rend
, ung ah
tida bila
k disu
bisa, ruh
tida me
k mili
tahu h
apa- alter
apa, natif
bod tind

12
 oh, akan
men ,
gkrit ingi
ik n
diri men
send cede
iri, rai
men diri/
gun ingi
gka n
pka men
n gak
pera hiri
saan hidu
mal p
u
terh
adap
diri
send
iri

B. POHON MASALAH

Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Kerusakan
Perubahan isi pikir: waham
komunikasi verbal

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan isi pikir: waham
2. Risiko mencedrai diri sendiri dan lingkungan
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
4. Kerusakan komunikasi verbal

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX PERENCANAAN
NO.
TGL KEPERA TUJUAN
DX KRITERIA HASIL INTERVENSI
WATAN

13
Gangguan isi TUM: Klien dapat Setelah ... x interaksi klien: Bina hubungan saling
pikir: mengontrol a. Mau menerima percaya dengan klien:
Waham wahamnya kehadiran perawat di a. Beri salam
sampingnya. b. Perkenalkan diri,
TUK: b. Mengatakan mau tanyakan nama
1. Klien dapat menerima bantuan serta nama
membina perawat panggilan yang
hubungan c. Tidak menunjukkan disukai.
saling percaya tanda-tanda curiga c. Jelaskan tujuan
dengan d. Mengijinkan duduk interaksi
perawat disamping d. Yakinkan klien
dalam keadaan
aman dan perawat
siap menolong dan
mendampinginya
e. Yakinkan bahwa
kerahasiaan klien
akan tetap terjaga
f. Tunjukkan sikap
terbuka dan jujur
g. Perhatikan
kebutuhan.

2. Klien dapat Setelah.... x interaksi klien : Klien mampu

mengidentifik Klien menceritakan ide-ide mengidentifikasi
asi perasaan dan perasaan yang muncul perasaan yang mncul
yang muncul secara berulang dalam secara berulang
secara pikirannya. dengan:
berulang a. Bantu klien untuk
dalam pikiran mengungkapkan
klien. perasaan dan
pikirannya.
b. Diskusikan dengan
klien pengalaman
yang dialami
selama ini
termasuk
hubungan dengan
orang yang berarti,
lingkungan kerja,
sekolah, dsb.
c. Dengarkan
pernyataan klien
dengan empati
tanpa mendukung
/ menentang
pernyataan
wahamnya.
d. Katakan perawat
dapat
3. Klien dapat Setelah .... x interaksi klien : Klien mampu
mengidentifika a. Dapat menyebutkan mengidentifikasi
si stressor / kejadian-kejadian stressor atau pencetus
pencetus sesuai dengan urutan wahamnya (triggers
wahamnya. waktu serta harapan / factor) dengan:
(Triggers kebutuhan dasar yang a. Bantu klien untuk
Factor) tidak terpenuhi seperti mengidentifikasi
: Harga diri, rasa aman kebutuhan yang
dsb. tidak terpenuhi
b. Dapat menyebutkan serta kejadian
hubungan antara yang menjadi
kejadian factor pencetus
traumatis/kebutuhan wahamnya.
tidak terpenuhi dengan b. Diskusikan dengan
wahamnya. klien tentang
kejadian-kejadian

14

4. Klien dapat Setelah … x interaksi klien:
mengidentifika menyebutkan perbedaan
si wahamnya pengalaman nyata dengan
pengalaman wahamnya.
5. Klien dapat Setelah … x interaksi :
mengidentifikas Klien menjelaskan
i konsekuensi gangguan fungsi hidup
dari wahamnya sehari-hari yang diakibatkan
ide-ide / fikirannya yang
tidak sesuai dengan
kenyataan seperti :
traumatik yang
menimbulkan rasa
takut, ansietas
maupun perasaan
tidak dihargai.
c. Diskusikan
kebutuhan/harapan
yang belum
terpenuhi.
d. Diskusikan dengan
klien cara-cara
mengatasi
kebutuhan yang
tidak terpenuhi
dan kejadian yang
traumatis.
e. Diskusikan dengan
klien apakah ada
halusinasi yang
meningkatkan
pikiran / perasaan
yang terkait
wahamnya.
f. Diskusikan dengan
klien antara
kejadian-kejadian
tersebut dengan
wahamnya.
Klien mamapu
mengidentifikasi
wahamnya dengan:
a. Bantu klien
mengidentifikasi
keyakinannya yang
salah tentang situasi
yang nyata (bila
klien sudah siap)
b. Diskusikan dengan
klien pengalaman
wahamnya tanpa
berargumentasi
c. Katakan kepada
klien akan keraguan
perawat terhadap
pernyataan klien
d. Diskusikan dengan
klien respon
perasaan terhadap
wahamnya
e. Diskusikan
frekuensi, intensitas
dan durasi
terjadinya waham.
f. Bantu klien
membedakan situasi
nyata dengan situasi
yang dipersepsikan
salah oleh klien
Klien mampu
mengidentifikasi dari
wahamnya dengan:
a. Diskusikan dengan
klien pengalaman-
pengalaman yang
tidak
menguntungkan
15
 - Hubungan dengan sebagai akibat dari
keluarga, wahamnya seperti :
- Hubungan dengan orang - Hambatan
lain dalam
- Aktivitas sehari-hari berinteraksi
- Pekerjaan dengan keluarga
- Sekolah - Hambatan
- Prestasi, dsb dalam
berinteraksi
dengan orang
lain
- Hambatan
dalam
melakukan
aktivitas sehari-
hari
b. Perubahan dalam
prestasi kerja /
sekolah
c. Ajak klien melihat
bahwa waham
tersebut adalah
masalah yang
membutuhkan
bantuan dari orang
lain
d. Diskusikan dengan
klien orang/tempat
ia minta bantuan
apabila wahamnya
timbul / sulit
dikendalikan.
6. Klien dapat Setelah … x interaksi klien : Klien mampu melakukan
melakukan Klien melakukan aktivitas teknik distraksi dengan:
teknik distraksi yang konstruktif sesuai a. Diskusikan
sebagai cara dengan minatnya yang hobi/aktivitas yang
menghentikan dapat mengalihkan fokus disukainya.
pikiran yang klien dari wahamnya. b. Anjurkan klien
terpusat pada memilih dan
wahamnya melakukan aktivitas
yang membutuhkan
perhatian dan
ketrampilan fisik
c. Ikut sertakan klien
dalam aktivitas fisik
yang membutuhkan
perhatian sebagai
pengisi waktu luang.
d. Libatkan klien
dalam TAK
orientasi realita
e. Bicara dengan klien
topik-topik yang
nyata
f. Anjurkan klien
untuk bertanggung
jawab secara peronal
dalam
mempertahankan/me
nungkatkan
kesehatan dan
pemulihannya.
g. Beri penghargaan
bagi

16
7. Klien 7.1 Setelah .... X interaksi Klien mendapat
mendapat Keluarga dapat dukungan keluarga
dukungan menjelaskan tentang : dengan:
keluarga. a. Diskusikan
a. Pengertian waham pentingnya peran
b. Tanda dan gejala serta keluarga
waham sebagai pendukung
c. Penyebab dan untuk mengatasi
akibat waham waham.
d. Cara merawat b. Diskusikan potensi
klien waham keluarga untuk
membantu klien
mengatasi waham.
7.2 Setelah ... X interaksi c. Jelaskan pada
keluarga dapat keluarga tentang :
- Pengertian
mempraktekkan cara
waham
merawat klien waham.
- Tanda dan
gejala waham
- Penyebab dan
akibat waham
- Cara merawat
klien waham
d. Latih keluarga cara
merawat waham.
e. Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatihkan
f. Beri pujian kepada
keluarga atas
keterlibatannya
merawat klien di
rumah sakit.

8. Klien dapat 8.1 Setelah ……x interaksi Klien dapat

memanfaatkan klien menyebutkan; memanfaatkan obat
obat dengan a. Manfaat minum dengan baik dengan:
baik. obat a. Diskusikan dengan
b. Kerugian tidak klien tentang
minum obat manfaat dan
c. Nama,warna,dosis, kerugian tidak
efek terapi dan minum obat, nama ,
efek samping obat warna, dosis, cara ,
8.2.Setelah ……..x interaksi efek terapi dan efek
klien samping penggunan
mendemontrasikan obat
penggunaan obat dgn b. Pantau klien saat
benar penggunaan obat
8.3.Setelah ….x interaksi c. Beri pujian jika
klien menyebutkan klien menggunakan
akibat berhenti minum obat dengan benar
obat tanpa konsultasi d. Diskusikan akibat
dokter berhenti minum
obat tanpa
konsultasi dengan
dokter
e. Anjurkan klien
untuk konsultasi
kepada
dokter/perawat jika
terjadi hal – hal
yang tidak di
inginkan .

17
E. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan
dengan rencana tindakan keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan
kondisi klien.
 STRATEGI PELAKSANAAN
PASIEN
SP 1
1. Membantu orientasi realita
2. Mendiskusikan kebutuhan yang
tidak terpenuhi
3. Membantu klien memenuhi
kebutuhan
4. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klien
2. Berdiskusi tentang kemampuan
yang dimiliki
3. Melatih kemampuan yang dimiliki
4. Masukkan kedalam jadwal
aktivitas
SP 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klien
2. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat teratur
3. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
F. EVALUASI
Setelah dilakukan interaksi selama didapatkan adanya perubahan dalam tingkah
laku klien.
KELUARGA
SP 1
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat
klien.
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala waham, dan jenis waham
yang dialami klien beserta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara – cara merawat
klien dengan waham
SP 2
1. Melatih keluarga mempraktikkan
cara merawat klien dengan waham
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada klien waham
SP 3
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas dirumah termasuk
minum obat discharge planning)
2. Mendiskusikan sumber rujukan
yang bisa dijangkau keluarga.
18
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
2. Klien dapat mengidentifikasi perasaan yang muncul secara berulang dalam
pikiran klien.
3. Klien dapat mengidentifikasi stressor / pencetus wahamnya. (Triggers Factor)
4. Klien dapat mengidentifikasi wahamnya
5. Klien dapat mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya
6. Klien dapat melakukan teknik distraksi sebagai cara menghentikan pikiran
yang terpusat pada wahamnya
7. Klien mendapat dukungan keluarga.
8. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

19
 BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “Ny.S” DENGAN “PERUBAHAN

ISI PIKIR : WAHAM CURIGA” DI RUANG DRUPADI
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 31 DESEMBER 2018 – 02 JANUARI 2019

I. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 31 Desember 2018di ruang Drupadi RSJ
Provinsi Bali, dengan sumber data klien, perawat ruangan, catatan medik,
pemeriksaan fisik dan observasi.

1. Identitas Klien
Ruang Rawat : Drupadi
Tanggal Masuk : 27 Desember 2018
Initial : Ny.S
No.RM : 036xxx
Umur : 32 Tahun
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamis : Perempuan

2. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama Saat MRS
Klien mengatakan mengamuk
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan ada benda – benda keras dilangit – langit bibir, ada
rambut yang panjang keluardari mulutnya, ada biji jeruk masuk kedalam
hidung, curiga kepada mertuanya.
c. Riwayat Penyakit
Pada tanggal 27 Desember 2018 klien datang ke IGD RSJ Provinsi Bali
diantar oleh tetangganya yang polisi. Pasien mengatakan ingin membunuh
mertuanya tersebut karena sudah sangat kesal dengan mertuanya. Klien
juga mengatakan pernah dipukul dari belakang oleh mertuanya, karena

20
 sudah merasa sangat kesal dengan mertuanya pasien berkeinginan
membunuh mertuanya. Pasien mengatakan kesal karena mertua berusaha
meracuninya maka dari itu pasien mengambil sabit dirumah untuk
membunuh mertuanya tetangga pasien ada yang melerai. Klien juga sering
merasa curiga dengan mertuanya.

3. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu.
2. Pengobatan sebelumnya ?
Tidak ada pengobatan gangguan jiwa sebelumnya.
3. Penolakan dari lingkungan ?
Klien mengatakan sering diperlakukan tidak baik oleh mertuanya.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Hubungan tidak ada
Gejala tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Klien mengatakan merasa kesal dengan mertuanya, karena dari lama ada konflik
dengan mertuanya, pasien mengatakan sering dipukul oleh mertuanya.

4. Faktor Presipitasi
Pasien mengatakan kurangnya dukungan dari keluarga (primary support group).

5. Pemeriksaan Fisik

1). Tanda Vital

 Tensi : 110/57 mmHg

 Nadi : 78x/mnt
 Respirasi : 20x/mnt
 Suhu : 36°C
2). Ukuran
 BB : 52 kg
 TB : 160 cm
3). Keluhan fisik
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

21
4) Pemeriksaan Kepala – Kaki
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, warna rambut hitam, tidak ada uban, rambut
pendek, kebersihan cukup.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi : Mata tampak simetris, reflek pupil isokor, skelera putih,
konjungtiva tidak anemis, penggerakan bola mata baik, tidak ada
gangguan penglihatan, adanya kantong mata.
c. Telinga :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pengeluaran serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Bentuk simetris, mukosa kering, tidak ada stomatitis, keadaan gigi
lengkap.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar teroi dan kelenjar
limfa
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak tampak pembesaran kelenjar teroid
dan limfe
g. Dada
1. Paru :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : vesikuler
2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba diics
Perkusi : suara dullness
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular

22
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus peristaltik 10x/menit
Perkusi : Suara timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

23
6. Psikososial
a. Genogram

Penjelasan : Klien adalah anak pertama dari 4 bersaudara, klien memiliki anak
laki-laki berumur 4 bulan. Klien tinggal 1 rumah bersama orang tua
suami beserta suami dan anak laki-lakinya

Keterangan :

: Laki - laki

:Perempuan

: Tinggal Serumah

: Klien/Pasien

: Meningal

24
b. Konsep Diri

1) Citra diri
Klien mengatakan menerima seluruh anggota tubuhnya dari rambut
sampai kaki
2) Identitas diri
Klien mengatakan dirinya adalah seorang wanita yang bernama Ny. S.
3) Peran diri
Klien mengatakan dirinya sebagai seorang ibu rumah tangga dan
seorang ibu dari anak laki-lakinya.
4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang dan
bertemu keluarganya
5) Harga diri
Klien mengatakan merasa malu dengan keadaannya saat ini dan
merasa malu berada di RSJ.

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah

c. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidup
klien adalah anak dan orang tua kandungnya.
2. Peran serta kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan aktif dalam kegiatan kelompok masyarakat seperti
kelompok PKK
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orng lain :
Klien mengatakan merasa malu untuk memulai pembicaraan dengan
orang lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri

d. Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya beragama hindu
2. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan saat dirumah sembahayang setiap hari dan saat di RSJ
klien mengatakan hanya berdoa dalam hati.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

25
7. Status Mental
a. Penampilan
Klien tampak tidak rapi, rambut acak-acakan tidak di ikat, baju berwarna
coklat seragam RSJ , tidak memakai sandal.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b. Pembicaraan
Saat pengkajian intonasi klien saat mengobrol kecil dan kliean dapat
menjawab semua pertanyaan yang di berikan, pembicaraan klien sesuai
dengan topik yang dibicarakan dan tidak ada inisiatif untuk bertanya
kepada perawat. Karena mengaku malu untuk memulai pembicaraan
dengan orng.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah dan isolasi sosial : menarik
diri

c. Aktifitas Motorik
Klien mengatakan dirinya lemas dan tidak bersemangat.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri

d. Alam Perasaan
Klien mengatakan sedih, teringat dengan seorang anaknya dirumah,
tampak klien selalu menyendiri tidur dikamar tidak berinteraksi dengan
teman disekitarnya. Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah
keperawatan

e. Afek Dan Emosi

Klien hanya sedikit tersenyum saat di ajak bercanda. Tetapi di saat
bercerita tentang mertuanya mata klien sedikit melotot dan alis sedikit
mengkerut, klien juga mengatakan kesal dengan orng-orang yang tidak
percaya dengannya. Afek klien tampak labil
Masalah Keperawata : Tidak Ada masalah keperawatan

f. Interaksi Selama Wawancara

Selama interaksi klien kooperatif, kontak mata baik, klien menjawab
semua pertanyaan yang di berikan tetapi intonasi klien kecil dan lambat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

26
g. Persepsi
Tidak terkaji
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

h. Arus Pikir
Arus pikir klien koheren, klien tampak mampu menjawab pertanyaan yang
di ajukan sengan sesuai , terkadang klien berfikir terlebih dulu sebelum
menjawab.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

i. Isi Pikir
Klien mengatakan curiga dengan mertuanya, adanya benda –benda keras
dilangit
-langit mulutnya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

j. Bentuk Pikir
Bentuk pikir klien non realistik, Bentuk piker klien tidak sesuai dengan
kenyataan, klien tampak selalu meludah karena menganggap masih ada
benda-benda keras di langit-langit mulutnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

k. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien compos mentis tidak mengaalami disorientasi
pada waktu, tempat dan orang
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

l. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, pendek,
maupun saat ini. Karena klien mampu menjawab tentang pertanyaan hari
ini, tanggal dan tahun, klien mengingat kegiatan yang dilakukan kemarin
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

m. Tingkat kosentrasi dan berhitung

Klien mampu berkonsentrasi dalam berhitung, klien dapat berhitung 1-10
dan hitung mundur.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

27
 n. Kemampuan Penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana seperti saat mandi, membuka
baju terlebih dahulu baru membasuh dan menyabun, seperti saat makan
harus mencuci tangan dulu sebelum makan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

o. Daya Tilik Diri

Klien menyadari dirinya berada di RSJ bangle karna mengamuk dan ingin
membunuh mertuanmya dengan menggunakan sabit
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan dan minum
Klien mampu makan sendiri frekuensi makan 3x sehari ditambah snak
yang disediakan di RSJ, minum sendiri, bisa makan dan minum sendiri
serta mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. BAB dan BAK

Klien BAB dan BAK di kamar mandi serta mampu membersihkan diri,
BAB sebanyak 1-2x sehari dan BAK 4-5x sehari
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Mandi
Klien mamou mandi sendiri, dan mengatakan mandi 2x sehari yaitu pagi
hari dan di sore hari
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Istirahat Tidur
klien mengatakan di RSJ klien bisa tidur pada malam hari karna teringat
anaknya yang masih 4 bulan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

e. Penggunaan Obat
Klien mengatakan di RSJ teratur minum obat, dengan selalu di kontrol
dengan perawat
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

28
 f. Pemeliharaan Kesehatan:
Klien mengatakan mampu memelihara kesehatan dengan cara menjaga
kebersihan dengan cara mndi 2x sehari

g. Aktivitas dirumah:
Klien mengatakan dirumah hanya mengurus anaknya, jika ada waktu
kosong klien membersihkan rumah

h. Aktifitasdiluar rumah:
Klien mengatakan jarang keluar rumah

9. Mekanisme koping
klien mengatakan jika ada masalah klien cenderung memendam masalahnya
pada diri sendiri
Masalah keperawatan: Koping Individu tidak efektif

10. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok:
klien tampak malu berinteraksi dengan orang lain
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan:
Klien tampak lebih sering menyendiri tidur dari pada berbincang bincang
dengan teman sekitarnya
c. Masalah dengan pendidikan:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikan, klien tamatan
SLTA
d. Masalah dengan perumahan:
Klien mengatakan sering konflik dengan mertuanya
e. Masalah dengan ekonomi:
Klien mengatakan ekonominya cukup
f. Masalah dengan pelayanan kesehatan:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan di
ruangan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Pengetahuan
Klien mengetahui tentang Penyakit jiwa yang dialaminya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

29
 12. Aspek Medis
Diagnosa Medis: Skizofrenia Hebefrenik
Terapi :
 Stelosi 2X5mg peroral : Untuk mengobati gangguan
mental/mood.
 Depacote 1x250mg peroral : Untuk mencegah kemunculan
kejang.
 Paracetamol 3x500mg k/p peroral : Untuk meredakan rasa sakit
ringan.

13. Analisa Data

No DataSubyektif Data Obyektif Kesimpulan

1 2 3 4

1. - Klien mengatakan ada benda- - Klien tampak selalu Gangguan isi

benda keras dilangit-langit meludah karena piker : Waham
bibir, ada rambut yang panjang menganggap masih curiga.
keluar dari mulutnya, ada biji ada benda-benda
masuk kedalam hidungnya. keras di langit-langit
- Klien mengatakan curiga mulutnya.
dengan mertuanya.
2. - Klien mengatakan merasa - Mata pasien tampak Resiko tinggi
kesal dengan mertuanya sedikit melotot dan mencederai
karena dari lama ada konflik alis mengkerut saat diri sendiri,
dengan mertuanya. menceritakan orang lain dan
- Klien juga mengatakan merasa mertuanya. lingkungan.
kesal dengan mertuanya
pasien berkeinginan
membunuh mertuanya.
- Pasien mengatakan kesal
dengan mertuanya karena
berusaha meracuninya maka
dari itu pasien mengambil
sabit dirumahnya untuk
membunuh mertuanya.

30
 - Klien mengatakan kesal
dengan orang-orang yang
tidak percaya dengannya.
3. - Klien mengatakan jika ada - Tampak klien Koping
masalah klien lebih suka menyenderi tidur Individu tidak
memendam masalahnya dikamar daripada efektif
sendirian. berbincang-bincang
- Klien mengatakan malu denga temannya.
memulai pembicaraan dengan
orang lain.

14. Rumusan Masalah

Resiko tinggi mencederai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan. Efek

Perubahan isi pikir : Waham Core Problem

Curiga

Koping individu tidak efektif Etiologi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan isi pikir : waham curiga.

2. Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
3. Koping individu tidak efektif.

3. PERENCANAAN

A. Prioritas diagnosa
1. Perubahan isi pikir : Waham Curiga.

31
 RENCANA KEPERAWATAN KLIEN NY.S DENGAN PERUBAHAN ISI
PIKIR : WAHAM CURIGA DI RUANG DRUPADI

TANGGAL 31 DESEMBER 2018– 2 JANUARI 2019

Nama Klien : Dx Medis :

RM No. : Ruangan :

NO DX PERENCANAAN
TGL
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Gangguan sensori TUK: 1. Setelah 3 kali interaksi 1. Bina hubungan saling percaya
persepsi: 1. Klien klien menunjukkan tanda- dengan menggunakan prinsip
halusinasi dapat tanda percaya kepada komunikasi terapeutik:
(lihat/dengar membina perawat: a. Sapa klien dengan ramah baik
/penghidu hubungan a. Ekspresi wajah verbal maupun non-verbal
/raba/kecap) saling bersahabat b. Perkenalkan nama, nama
percaya. b. Menunjukkan rasa panggilan dan tujuan perawat
senang berkenalan
c. Ada kontak mata c. Tanyakan nama lengkap dan
d. Mau berjabat tangan nama panggilan yang disukai
e. Mau menyebukan klien
nama d. Buat kontrak yang jelas
f. Mau menjawab salam e. Tunjukkan sikap jujur dan
g. Mau duduk menepati janji setiap kali
berdampingan dengan interaksi
perawat f. Tunjukkan sikap empati
h. Bersedia menerima apa adanya
mngungkapkan g. Beri perhatian kepada klien
masalah yang dan perhatikan kebutuha dasar
dihadapai klien
h. Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
i. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien.
2. Klien 2.1 Setelah 2 kali interaksi klien 2.1 Adakan kontak sering dan
dapat menyebutkan : singkat secara bertahap.
mengenal a. Isi 2.2 Observasi tingkah laku klien
halusinas b. Waktu terkait dengan halusinasinya
inya c. Frekuensi (dengar/lihat
d. Situasi dan kondisi /penghidu/raba/kecap ), jika
yang menimbulkab menemukan klien yang
halusinasi sedang halusinasi:
2.2 Setelah 2 kali interaksi klien a. Tanyakan apakah klien
menyatakan perasaan mengalami sesuatu
danresponnya saat (dengar/lihat
mengalami halusinasi : /penghidu/raba/kecap)
a. Marah b. Jika klien menjawab ya,
b. Takut tanyakan apa yang
c. Sedih sedang dialaminya.
d. Senang c. Katakan bahwa perawat
e. Cemas percaya klien
f. jengkel mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri
tidak mengalaminya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi)
d. Katakan bahwa ada
klien lain yang
mengalami hal yang
sama

32

3. Klien 3.1 Setelah 1 kali interaksi klien
dapat menyebutkan tindakan yang
mengontr biasanya dilakukan untuk
ol mengendalikan
halusinas halusinasinya.
inya 3.2 Setelah 1 kali interaksi
klien menyebutkan cara
baru mengontrl halusinasi
3.3 Setelah 1 kali interaksi
klien dapat memilih dan
memperagakan cara
mengatasi halusinasi
(dengar/lihat/penghidu/raba
/kecap)
3.4 Setelah 1 kali interaksi
klien melaksanakan cara
yang telah dipilih untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.5 Setelah 1 kali pertemuan
klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok
e. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien
f. Jika klien sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan
klien:
1) Isi, waktu dan
frekuensi trejadinya
halusinasi (pagi,
siamg, sore , malam
atau sering dan
kadangkadang)
2) Situasi dan kondisi
yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi
2.3 Diskusikan dengan klien apa
yang dirasakan jika terjadi
halusinasi dan beri
kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya
2.4 Diskusikan dengan klien apa
yang dilakukan untuk
mengatasi perasaan tersebut.
2.5 Diskusikan tentang dampak
yang akan dialami bila klien
menikmati halusinasinya
3.1 Identifikais bersama klien cara
atau tindakan yang dilakukan
jika terjadi halusinasi (tidur,
marah, menyibukkan diri,dll).
3.2 Diskusikan cara yang
digunakan oleh kien:
a. Jika cara yang digunakan
adaftif beri pujian
b. Jika cara yang digunakan
maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut
3.3 Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi:
a. Katakan pada diri sendiri
bahwa ini tidak nyata
(”saya tidak mau
dengar/lihat/penghidu
/raba/kecap pada saat
halusinasi)
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk
menceritakan tentang
halusinasinya
c. Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari-hari yang
telah disusun.
d. Meminta keluarga,
teman, perawat menyapa
jika sedang berhalusinasi
3.4 Bantu klien memilih cara yang
sudah dianjurkan dan latih
untuk mencobanya
33
 3.5 Beri kesempatan untuk
melakukan cara ynag dipilih
dan dilatih
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah
dipilih dan dilatih jika
berhasil beri pujian
3.7 Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi
persepsi.
4. Klien 4.1 Setelah...x pertemuan 4.1 Buat kontrak dengan keluarga
dapat keluarga, keluarga untuk pertemuan (waktu,
dukungan menyatakan setuju untuk tempat, topik)
dari mengikuti pertemuan 4.2 Diskusikan dengan keluarga
keluarga dengan perawat. (pada saat pertemuan
dalam 4.2 Setelah...x interaksi keluarga keluarga/kunjungan rumah)
mengontr menyebutkan pengertian, a. Pengertian halusinasi
ol tanda dan gejala proses b. Tanda dan gejal halusinasi
halusinas terjadinya halusinasi dan c. Proses terjadinya halusinasi
inya tindakan untuk d. Cara yang dapat dilakukan
mengendalikan halusinasi. klie dan keluarga untuk
memutus halusinasi
e. Obat-obatan halusinasi
f. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi di
rumah (beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian
bersama, memantau obat-
obatan dan cara
pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
g. Beri informasi waktu
kontrol ke rumah sakit dan
bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi
tidak dapat diatasi di rumah
5. Klien 5.1 Setelah 1 kali interaksi klien 5.1 Diskusikan dengan klien
dapat menyebutkan: tentang manfaat dan kerugian
memanfa a. Manfaat minum obat tidak minum obat, nama,
atkan b. Kerugian tidak minum warna, dosis, cara, efek terapi
obat obat dan efek samping penggunaan
dengan c. Nama, warna, dosis, obat
baik efek terapi dan efek 5.2 Pantau klien saat penggunaan
samping obat. obat
5.2 Setelah 1 kali interaksi klien 5.3 Beri pujian jika klien
mendemonstrasikan menggunaan obat dengan
penggunaan obat dengan benar
benar 5.4 Diskusikan akibat berhenti
5.3 Setelah 1 kali interaksi klien minum obat tanpa konsultasi
menyebutkan akibat dengan dokter
berhenti minum obat tanpa 5.5 Anjurkan klien untuk
konsultasi dokter konsultasi kepada dokter atau
perawat jika terjadi hal – hal
yang tidak diinginkan

34
 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN KLIEN NY.S
DENGAN PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM CURIGA
DIRUANG DRUPADI RSJ PROVINSI BALI
PADA TANGGAL 31 DESEMBER 2018 – 2 JANUARI 2019

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tanggal/Hari : Senin, 31 Desember 2018 S : Klien mengatakan namanya Ny.S,

Data klien sudah menikah, mempunyai 1
DS : orang anak laki-laki berumur 4 bulan,
- Klien mengatakan ingin pasien berumur 32 tahun, pasien
mengobrol/ berbincang-bincang. berasal dari Mengwi.
DO :
- Klien mau diajak berbincang- O:
bincang. - Klien duduk berhadapan
- Klien duduk berhadapan dengan dengan perawat.
perawat. - Klien menunjukkan tanda
curiga dengan mertuanya.
Diagnosa : Perubahan isi piker : Waham - Klien mau berjabat tangan.
Curiga. - Klien mampu mengulang
Tindakan : kembali nama perawat yang
1. Menyapa klien dengan ramah diajak berkenalan.
baik verbal maupun nonverbal.
2. Memperkenalkan nama, nama A : BHSP
panggilan perawat berkenalan.
3. Menanyakan nama lengkap dan P : Lanjutkan ke SP 1.
nama panggilan yang disukai
klien.
4. Menunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
interaksi.
5. Menjelaskan tujuan pertemuan.
6. Menunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya.

35
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Bina hubungan saling percaya.
2. Bantu orientasi realita.
3. Diskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi.
4. Bantu pasien memenuhi
kebutuhan.
5. Anjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/Hari: Selasa, 1 Januari 2019
Data
Ds : Klien mengatakan ada benda-benda
keras di langit-langit bibir, ada rambut
panjang keluar dari mulutnya, masih
curiga dengan mertuanya.
Diagnosa : Perubahan isi piker : Waham
Curiga.
Tindakan :
1. Membina hubungan saling
percaya.
2. Membantu orientasi realita.
3. Mendiskusikan kebutuhan yang
tidak terpenuhi.
4. Membantu pasien memenuhi
kebutuhan.
5. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Bantu orientasi realita.
EVALUASI
S : Klien mengatakan masih ingat
dengan nama perawat klien
mengatakan merasa dibohongi dengan
RSJ karena keluarganya mengatakan
jika ia dibawa kesini untuk CT-SCAN
sampaisekarang juga masih merasakan
ada benda-benda keras dilangit-langit
bibir , ada rambut keluar dari
mulutnya, masih merasa curiga dengan
suaminya , klien mengatakan suka
bersih-bersih seperti menyapu
O:
- Klien tampak kooperatif.
- Klien tampak berbicara dengan
lambat.
- Klien menunjukan curiga
- Klien mau membuat jadwal
kegiatan bersama perawat
A : SP 1 tercapai sebagian.
36
 2. Evaluasi jadwal kegiatan harian
klien.
3. Diskusi tentang kemampuan yang
dimiliki.
4. Latih kemampuan yang dimiliki.
5. Masukkan kedalam jadwal
aktivitas.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/Hari : Rabu, 2 Januari 2019
Data
DS :
- Klien mengatakan ada benda-
benda keras di langit-langit
mulutnya, masih merasa curiga
dengan mertua.
P : Lanjutkan ke SP 2.
EVALUASI
S : Pasien mengatakan masih merasa
ada benda-benda keras di langit-langit
bibir, pasien mengatakan masih
mengingat jadwal kegiatan yang dibuat
bersama perawat, klien mengatakan
mau melakukan bersih-bersih atau
menyapu nika sudah ada kegiatan.

DO : O:
- Klien tampak terus meludah. - Klien tampak kooperatif.
- Klien mau diajak berbincang- - Klien masih mengingat jadwal
bincang. kegiatan yang di rencanakan.
- Klien tampak senang karena
DIAGNOSA bisa melakukan kegiatan.
Perubahan isi piker : Waham curiga.
A : SP 2 belum tercapai.
TINDAKAN
1. Membantu orientasi realita. P : Lanjutkan SP 2.
2. Mengevaluasi kegiatan harian
klien.
3. Mendiskusikan tentang
kemampuan yang dimiliki.
4. Memasukkan ke jadwal aktivitas.

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Bantu orientasi realita.
2. Melatih kemampuan yang
dimiliki.

37
 3. Memasukkan ke jadwal aktivitas.

BAB IV
PEMBAHASAN

Untuk dapat menjaring data yang diperlukan, umumnya dikembangkan

formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian, agar memudahkan dalam
pengkajian. Formulir pengkajian yang di anjurkan bagi perawat yang berada dirumah
sakit jiwa dan mahasiswa keperawatan,
Isi pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
b. Keluhan utama atau alasan masuk
c. Faktor predisposisi
d. Aspek fisik atau biologis
e. Aspek psikososial
f. Status mental
g. Kebutuhan persiapan pulang
h. Mekanisme koping
i. Masalah psikososial dan lingkungan
j. Pengetahuan
k. Aspek medic
Dalam Bab ini dibahas tentang kesenjangan antara konsep teori yang ada
dengan kenyataan yang terjadi dalam kasus, argumentasi atas kesenjangan yang terjadi
dan solusi atau pemecahan yang diambil untuk mengatasi masalah yang terjadi saat
memberikan asuhan keperawatan pada klien Ny.S dengan perubahan isi pikir : waham
curiga di ruang Drupadi RSJ Propinsi Bali di Bangli, tanggal 31 januari 2018 sampai
dengan 2 januari 2019. Pembahasan meliputi pengkajian, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi. Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang
dilaksanakan pada klien Ny.S melalui beberapa teknik yaitu wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik. Secara konsep teori data fokus pada klien dengan perubahan isi
pikir : waham curiga adalah klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang
agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi
tidak sesuai kenyataan.

38
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Waham adalah keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita sosial
(Stuart dan Sunden, 2011 : 90).
Waham adalah keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan
kenyataan atau tidak cocok dengan intelegensi dan latar belakang kebudayaan
biarpun dibuktikan kemustahilannya itu (W. F.Maramis 2011 : 117).
Berdasarkan pengertian di atas maka waham adalah suatu gangguan perubahan
isi pikir yang dilandasi adanya keyakinan akan ide-ide yang salah yang tidak sesuai
dengan kenyataan. Keyakinan atau ide-ide klien itu tidak dapat segera diubah atau
dibantah dengan logika atau hal-hal yang bersifat nyata. Proses berfikir meliputi
proses pertimbangan (judgment), pemahaman (comprehension), ingatan serta
penalaran ( reasoning ). Arus idea simbul atau asosiasi yang terarah kepada tujuan
dan yang di bangkitkan oleh suatu masalah atau tugas dan yang menghantarkan
kepada suatu penyelesaian yang terorientasi pada kenyataan merupakan proses
berfikir yang normal. Aspek proses berfikir dibedakan menjadi tiga bentuk yaitu
bentuk pikiran, arus pikiran dan isi pikir. Gangguan isi pikir dapat terjadi baik
pada isi pikiran non verbal maupun pada isi pikiran verbal diantaranya adalah
waham.
Berdasarkan uraian pada bab-bab sebelumnya dapat disimpulkan beberapa hal
sebagai berikut:
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Ny.S adalah dengan
gangguan isi pikir : waham agama, defisit perawatan diri, yang menjadi core
problem gangguan isi pikir : waham agama.
Perencanaan pada klien dengan dengan gangguan isi pikir : waham agama
difokuskan pada penyelesaian etiologinya untuk mencegah atau mengatasi
masalah. Rencana tindakan difokuskan pada tujuan khusus dan tujuan umum yang
telah disusun dan ingin dicapai dengan pertimbangan kognitif, afektif, dan
psikomotor. Semua TUK dapat direncanakan sesuai dengan teori.
Pada tahap pelaksanaan, sudah semua tujuan khusus dapat dilaksanakan
walaupun dengan waktu yang terbatas karena setiap intervensi keperawatan jiwa

39
 senantiasa berpegangan pada komunikasi terapeutik perawat-klien yang semuanya
memerlukan waktu yang tidak sedikit.
Pada tahap evaluasi pada klien dengan gangguan isi pikir : waham agama
dikatakan berhasil apabila klien dapat mengidentifikasi : perasaan yang muncul
secara berulang dalam pikiran, stressor atau pencetus wahamnya, dapat
mengidentifikasi wahamnya, dapat melakukan teknik distraksi sebagai cara
menghentikan pikiran yang terpusat pada wahamnya, dan mendapat dukungan
keluarga. namun untuk mendapatkan hasil yang optimal diperlukan waktu yang
cukup banyak karena mengubah keyakinan yang tidak nyata pada klien dengan
gangguan isi pikir : waham agama sangat sulit.

B. SARAN
Kami mengharapkan dengan disusunnya laporan kasus ini dapat menjadi
inspirasi atau sumber pengetahuan baru bagi pembaca dan dapat dikembangkan
kembali dalam penyusanan laporan kasus lainnya.

40
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk. 2010. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondoutomo.
Keliat Budi A. 2009. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC.
Maramis.2009. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 5. Bandung: EGC
NANDA. 2015. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2015-2017. Jakarta :
Prima Medika.
Stuart GW, Sundeen. 2008. Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.).
St.Louis Mosby Year Book.
Stuart, Gail W. 2008. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Tim Direktorat Keswa. 2010. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1.
Bandung: RSJP.
Townsend M.C. 2008. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman
untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC.

41