FORMAT PENILAIAN

LATIHAN RENTANG GERAK (ROM)

Mata Ajar : Kebutuhan Dasar Manusia

Pengertian : Suatu tindakan melatih gerak organ-organ atau sendi baik secara aktif
inaupun pasif
Tujuan : - Tidak terjadi kekakuan
- Latihan gerak untuk merangsang fungsi usus
- Mencegah dekubitus
- Melatih aktivitas secara aktif atau pasif
Persiapan Alat :
1. Sarung tangan

Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2
Pre-Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien (indikasi/instruksi
dokter, TTV sebelumnya/kondisi lain yang diperlukan)
2 Cuci tangan
3 Siapkan alat-alat yang diperlukan
Orientasi
Beri salam, panggil dengan namanya dan memeperkenalkan diri (untuk
4 pertemuan pertama)
5 Menanyakan keluhan pasien
Jelaskan tujuan, prosedur, hal yang perlu dilakukan pasien, sepakati kode
6
komunikasi
7 Berikan kesempatan kepada pasien, keluarga bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
Tahap Kerja
8 Jaga privacy klien
9 Dekatkan alat
1 Pastikan pencahayaan memadai
11 Cuci tangan
12 Atur posisi yang nyaman bagi pasien
13 Buka/melonggarkan bagian tubuh yang akan digerakkan
Gerakan leher
14 Flexi dan extensi leher
15 Flexi lateral leher
Gerakan Bahu
16 Flexi dan extensi bahu
17 Abduksi dan aduksi bahu
18 Rotasi bahu internal dan rotasi bahu external
Gerakan siku
 19 Flexi dan extensi siku
20 Pronasi dan supinasi siku
Gerakan pergelangan tangan
21 Flexi dan exstensi pergelangan tangan
22 Flexi radial/radial deviation
23 Flexi ulna/ulna deviation
23 Gerakan jari-jari tangan
24 Flexi dan ekstensi jari-jari tangan
25 Hiperextensi jari-jari tangan
26 Abduksi dan adduksi jari-jari tangan
27 Oposisi
Gerakan pinggul dan lutut
28 Flexi dan extensi lutut/pinggul
29 Abduksi dan adduksi kaki
30 Rotasi interna dan eksterna pinggul
Gerakan telapak kaki
31 Dosofleksi telapak kaki
32 Plantar plexi telapak kaki
33 Flexi dan ekstensi jari-jari kaki
34 Inverse dan eversi telapak kaki
Terminasi
35 Mengukur denyut nadi
36 Merapikan pasien
37 Berikan Umpan Balik Positif
38 Evalusi
39 Cuci tangan
Dokumentasi
40 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan

TOTAL NILAI
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
Nilai = (nilai total/80) X 100%
NB : mahasiswa dinyatakan tidak lulus bila nilai < 70% dari total nilai seluruh tindakan

Tanggal : …………………..
Nama : …………………..
NIM : ………………….. NILAI
Penguji
Nama : …………………..
TTD :