DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN TANDA VITAL (TEKANAN DARAH)

Nama :
Nim :

PENILAIAN :
0 : Langkah tindakan tidak dilakukan
1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau ada yang dihilangkan
2 : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau pelatih membantu
mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti
3 : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3
1. Persiapan alat:
1. Stetoskope
2. Spigmomanometer
3. Alat tulis/ buku catatan
2. Tahap PreInteraksi
1. Lakukan Perivikasi order yang ada untuk pemeriksaan.
2. Cuci tangan
3. Persiapan alat
3. Tahap Orientasi
1. Memberi salam , panggil klien dengan panggilan yang disenangi.
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jekaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan.
4. Tahap kerja:
1. Member kesempatan pada kjlien untuk bertanya sebelum melakukan kegiatan
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Memulai kegiatan sesuai dengan prosedur
4. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
5. Pelaksanaan.
5. Menilai tekanan darah:
1. Memberitahu posisi pasien.
2. Menyingsingkan lengan baju keatas.
3. Memasang manset ± 1 inci (2,5 cm) di palpasi
4. Mengatur tensimeter agar siap dipakai ( untuk tensimeter air raksa ), yaitu
menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset, menutup sekrup balon
manset, membuka kunci reservoir

ASPEK YANG DINILAI :

1. Meraba brachialis , memompa sampai 20 – 30 mmHg
2. Meletakkan diagfragma stetoskop diatas tempat denyut nadi tanpa menekan
3. Mengendorkan pompa 2 – 3 mmHg perdenyut
4. Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak pertama (systole) dan
terakhir (diastole).
5. Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir hilang
6. Jika pengukuran perlu diulang , tunggu 30 detik dan lengan ditinggikan diatas
jantung untuk mengalirkan darah dari lengan.
7. Melepas manset
8. Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkin.
6. Tahap Terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan .
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Memberikan reinforcement sesuai kemampuan klien.
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara member I salam pamitan.
7. Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
TOTAL NILAI

NILAI : ……… Palu, …………………2009

Evaluator

( ………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN TANDA VITAL (PERNAFASAN)

Nama :
Nim :

PENILAIAN :
0 : Langkah tindakan tidak dilakukan
1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau ada yang dihilangkan
2 : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau pelatih membantu
mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti
3 : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3
1. Persiapan alat:
1. Stop Wach
2. Alat tulis/ buku catatan
2. Tahap PreInteraksi
1. Lakukan Perivikasi order yang ada untuk pemeriksaan.
2. Cuci tangan
3. Persiapan alat
3. Tahap Orientasi
1. Memberi salam , panggil klien dengan panggilan yang disenangi.
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jekaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan.
4. Tahap kerja:
1. Member kesempatan pada kjlien untuk bertanya sebelum melakukan kegiatan
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Memulai kegiatan sesuai dengan prosedur
4. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
5. Pelaksanaan:
 Penilaian Pernafasan
 Bila perlu membuka baju pasien
 Observasi gerakan dada ( jaga privasi)
 Meletakkan tangan datar pada dada dan mengobservasi kedalaman
dan kesimetrisan gerakan.
 Menentukan irama pernafasan
 Menentukan pernafasan selama 60 detik. Bila perlu pernafasan
teratur cukup 30 detik dan dikalikan 2.
 Mendengarkan bunyi pernafasan , kemungkinan ada bunyi abnormal
 Mencuci tangan.
5. Tahap Terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan .
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Memberikan reinforcement sesuai kemampuan klien.
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara member I salam
6. pamitan.
6. Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
TOTAL NILAI

NILAI : ……… Palu, …………………2009

Evaluator

( ………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN TANDA VITAL (NADI)

Nama :
Nim :

PENILAIAN :
0 : Langkah tindakan tidak dilakukan
1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau ada yang dihilangkan
2 : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau pelatih membantu
mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti
3 : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3
1. Persiapan alat:
1. Stop Wach/ Jam tangan
2. Alat tulis/ buku catatan
2. Tahap PreInteraksi
1. Lakukan Perivikasi order yang ada untuk pemeriksaan.
2. Cuci tangan
3. Persiapan alat
3. Tahap Orientasi
1. Memberi salam , panggil klien dengan panggilan yang disenangi.
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jekaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan.
4. Tahap kerja:
1. Member kesempatan pada kjlien untuk bertanya sebelum melakukan kegiatan
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Memulai kegiatan sesuai dengan prosedur
4. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
5. Pelaksanaan:
 Menilai denyut nadi brachial :
1. Mengatur posisis pasien dengan nyaman dan rileks
2. Menekan kulit dekat dengan arteri radialis dengan tiga jari , dan
meraba denyut nadi.
3. Menekan arteri radialis dengan menggunakan jari tengah dan
telunjuk selama kurang lebih 60 detik , jika tidak teraba denyutan
jari-jari digeser kekanan dan kekiri sampai ketemu
4. Denyutan pertama akan teraba kuat , menekan sampai denyutan
hilang, melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi
5. Mencuci tangan.
 Menilai Nadi Radial :
1. Mengatur posisi yang nyaman dan rileks.
2. Meraba mencari daerah pols brachial (antara bisep dan trisep)
3. Menekan arteri radialis dengan menggunakan jari tengah dan
telunjuk selama kurang lebih 10 detik , jika tidak teraba denyutan
jari-jari digeser kekanan dan kekiri sampai ketemu
4. Denyutan pertama akan teraba kuat , menekan sampai denyutan
hilang, melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi
5. Mencuci tangan.
5. Tahap Terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan .
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Memberikan reinforcement sesuai kemampuan klien.
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara member I salam pamitan.
6. Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
TOTAL NILAI

NILAI : ……… Palu, …………………2009

Evaluator

( ………………………………..)
 DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN TANDA VITAL (SUHU)

Nama :
Nim :

PENILAIAN :
0 : Langkah tindakan tidak dilakukan
1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau ada yang dihilangkan
2 : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau pelatih membantu
mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti
3 : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3
1. Persiapan alat:
1. Tissue
2. larutan chlorine 0,5%
3. Air sabun dalam tempatnya
4. Air bersih dalam tempatnya.
5. Alat tulis/ buku catatan.
2. Tahap PreInteraksi
1. Lakukan Perivikasi order yang ada untuk pemeriksaan.
2. Cuci tangan
3. Persiapan alat
3. Tahap Orientasi
1. Memberi salam , panggil klien dengan panggilan yang disenangi.
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jekaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan.
4. Tahap kerja:
1. Member kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum melakukan kegiatan
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Memulai kegiatan sesuai dengan prosedur
4. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
5. Pelaksanaan:
 Penilaian s u h u :
A. Pengukuran diketiak.
 Member i tahu pasien
 Mengamati angka yang ditunjuk air raksa dengan benar
 Menurunkan air raksa bila perlu
 Mengatur posisi pasien
 Meletakkan thermometer diketiak dengan tepat
 Menunggu sekitar 5 menit
 Mengambil termometer mengelap dengan cara gerakan berputar
dari bagian yang bersih
 Merapikan kembali posisi dan baju klien
 Membaca hasil pengukuran segera
 Merendam thermometer dengan larutan clorin o,5% selama 10
menit
 Mencuci termometer dengan larutan sabun , membilas dengan
air bersih
 Keringkan termometer
 Mengembalikan air raksa dan mengembalikan ke tempat semula
 Mencuci tangan
 B. Pengukuran suhu oral :
 Beritahu klien
 Mencuci tangan
 Mengamati angka yang ditunjuk air raksa
 Menurunkan bila perlu
 Member tahu agar klien membuka mulut dan mengangkat lidah
sedikit .
 Masukkan thermometer secara perlahan-lahan dibawah lidah
sampai pentolan masuk
 Memberitahu klien agar menutup mulut jangan menggigit
 Menunggu sekitar 5 menit.
 Mengambil termometer sambil memberitahu klien untuk
membuka mulutnya.
 Lap thermometer dengan larutan clorin 0,5%, air sabun dan bilas
air bersih, keringkan.
 Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semula
 Mencuci tangan.
C. Pengukuran di rectum
 Member tahu pasien
 Mencuci tangan
 Mengamati angka yang ditunjuk air raksa
 Menurunkan bila perlu
 Mengatur posisi pasien
 Melumasi ujung thermometer dengan vaselin
 Membuka bagian rectum pasien
 Meraba spinter dengan dengan ujung thermometer
 Masukkan thermometer dengan hati-hati ke rectum
 Memasang thermometer selama 5 menit
 Mengambil thermometer dari anus
 Lap thermometer dengan larutan clorin 0,5%, air sabun dan bilas
air bersih, keringkan.
 Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semula
 Mencuci tangan.
5. Tahap Terminasi :
6. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan.
7. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan .
8. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
9. Memberikan reinforcement sesuai kemampuan klien.
10. Mengakhiri kegiatan dengan cara member salam pamitan.

6. Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
TOTAL NILAI

NILAI : ……… Palu, …………………2009

Evaluator

( ………………………………..)

POLA PERNAFASAN
 POLA PERNAFASAN DESKRIPSI

Dispnea Susah bernafas yang ditunjukkan dengan adanya retraksi

Bradipnea Frekwensi pernafasan lambat yang abnormal , dan irama teratur

Takipnea frekwensi pernafasan cepat yang abnormal

Hiperpnea pernafasan cepat dan dalam

Cheyne stokes Periode pernafasan cepat dalam yang bergantian dengan periode
apnea.
Umumnya pada bayi dan pada anak selama tidur nyenyak , depresi
dan kerusakan otak.

Kusmaul Nafas dalam yang abnormal bias cepat, normal atau lambat secara
umum, pada asidosis metabolic.

Biot Tidak teratur terlihat pada kerusakan otak bagian bawah dan depresi
pernafasan.

Tekanan darah normal

Umur Tekanan Sistolik/ diastolic (mmHg)

1 bulan 86/54

6 bulan 90/60

1 tahun 96/65

2 tahun 99/65

4 tahun 99/65
 POLA NADI

Bradikardia Frekwensi nadi lambat

Takikardia Frekwensi nadi meningkat , dalam keadaan tidak pada ketakutan ,

menangis, aktifitas meningkat, atau demam yang menunjukkan
penyakit jantung.

Sinus aritmia Frekwensi nadi meningkat selama ispirasi , menurun selama

ekspirasi , sinus aritmia merupakan falidasi normal pada anak,
khususnya selama tidur.

Pulsus alternans Denyut nadi yang siluh berganti kuat lemah dan kemungkinan
menunjukkan gagal jantung.

Pusus bigelminus Denyut pernafasan yang berhubungan dengan denyut premature

Pulsus paradoksus kekuatan nadi menurun dengan kekuatan inspirasi

Thready pulse Denyut nadi cepat dan lemah menujukkan adanya tanda syock, nadi
sukar dipalpasi tampak muncul dan menghilang.

Pulsus Corrigan Denyut nadi kuat dan berdetak-detak disebabkan oleh variasi yang
luas pada tekanan nadi

Tingkat Nadi

Tingkat nadi Deskripsi

Tingkat 0 Tidak dapat diraba

Tingkat +1 Sulit diraba, lemah, halus dan mudah holing dengan tekanan

Tingkat +2 Sulit diraba dan mudah hilang dengan tekanan.

Tingkat +3 Mudah diraba dan tidak mudah hilang dengan tekanan (normal).

Tingkat + 4 Kuat berdenyut, dan tidak hilang dengan tekanan