PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang rawat : Rosella, Kamar D

No. Rawat :

1. Nama/umur :Tn. A Agama : Islam

Pendidikan : SMP Bahasa yg digunakan :B. Indonesia
Pekerjaan :Wiraswata Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS :18-02-2021 Tgl & Jam pengambilan data:18-02-2021 & 15:20-15:35
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Alasan MRS :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas

 Keluhan utama :
Sesak napas

 Riwayat keluhan utama :

b. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :

3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaanumum : Lemah
 TTV : TD: 100/70 mmHg Suhu: 36,1 °C
Nadi : 74 X/I P: 26 X/i
 BB sebelum/setelah sakit : 71 / 78 Kg TB 171 cm
 Kesadaran : Composmentis , GCS = 15 , E=4, V=5, M=6

 Kepala : bentuk kepala simetris, rambut terdistribusi dengan baik, tidak ada
uban, tidak ada benjolan dikepala serta tidak ada nyeri tekan

 Mata :bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, konjungtiva
anemis dan ada pembengkakan pada kelopak mata, tidak ada gangguan
penglihatan, tidak menggunakan alat bantu penglihatan (Kacamata).

 Telinga : bentuk daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada cairan
dan serumen berlebih serta tidak ada nyeri tekan dan fungsi pendengaran baik

 Hidung : bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret, tidak ada nyeri
tekan , ada cuping hidung, fungsi penciuman baik.

 Mulut :bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab serta warna bibir agak
kehitaman

 Gigi : gigi masih tampak rapi, sedikit kotor, terdapat sedikit karang
gigi, beberapa gigi sudah copot
  Lidah :lidah tampak simetris, terdapat sedikit kotoran lidah, warna lidah
agak memutih, fungsi pengecapan menurun

 Tenggorokan :tidak ada pembengkakan tanda gejala gondok, refleks menelan

baik

 Leher :tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan refleks menelan baik

 Dada : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pernapasan dada simetris
namun terdapat otot bantu pernapasan

 Abdomen :terdapat pembengkakan pada abdomen namun tidak ada nyeri

tekan pada abdomen, terdapat asites

 Integument :warna kulit sawo matang namun tampak memucat , tidak terdapat
turgor kulit, CRT <2 detik

 Ekstremitas :terdapat edema pada ekstremitas bawah.

Fungsi kekuatan otot

5 5
5 5

4. Pola kebiasaan Klien

 Nutrisi :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Makanan :
Nasi putih, mie instan, Bubur , ikan , sayur
ikan olahan bening dan buah-
goreng/bakar, daging, buahan kaya serat
sayuran olahan
bersantan, dan suka
 mekan dengan capai
yang cukup banyak
Frekuensi Makan : ± 6 x/hari 3 x/hari
Makanan Pantangan : Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan Sebelum Makan : Tidak ada Tidak ada
Diet : Tidak ada Diet dengan makana
yang rendah garam

 Eliminasi urine :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi ± 5 x/Hari ±10 x/menit
Warna Kuning Putih keruh
Jumlah Urine ± 400 cc ± 500 cc

 Eliminasi fecal :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi ± 2 x/Hari 1 x/Hari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembek, kadang keras Lembek
Penggunaan Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada

 Balance Cairan

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

Masukan Cairan (24 Jam)
Haluaran Cairan (24 Jam)
Frekuensi
Jenis Cairan
IWL (1 Hari)
Total
Balance
  Aktivitas :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Aktivitas Ringan Jalan jalan disekitaran Duduk
kompleks
Aktivitas Berat Mengemudi mobil Tidak ada
berjam-jam
Frekuensi ± 9-11 Jam/Hari ± 4-5 x/Hari
 Data tambahan :

Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya kalau lagi libur dari

mengemudi mobil pasien suka jalan-jalan ringan disekitaran komplek buat
bertemu dengan tetangga ngobrol-ngobrol, pasien saat kerja mengemudi
mobil biasanya menghabiskan waktu ± 9-11 jam/hari untuk mengantarkan
barang.
Pasien saat sakit ADLnya hanya di tempat tidur dan biasanya pasien
lebih sering berbaring. Pasien biasanya bangkit dari baringnya untuk duduk
hanya ± 4-5 x/Hari dengan durasi waktu 1-3 menit jika akan mau makan dan
merasa bosan ingin duduk.
Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA)
NYHA I Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan keltihan atau dispnea.
NYHA II Sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas
biasa menyebabkan keletihan atau dispnea.
NYHA III Keterbatasan nyata aktifitas tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan saat
istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan, gejala meningkat.
NYHA IV Tidak mampu melaksanankan aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi
bahkan pada saat istirahat, jika aktivitasa fisik dilakukan, gejala meningkat.

Nilai NYHA Pada Pasien :

Pasien masuk dalam kategori NYHA III
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS)
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
0 Tidakterkendali/tidakterukur (perlupencahar)
Mengendalikan rangsang buang air
Kadang-kadangtidakterkendali
1 besar
1 (1 x seminggu)
(BAB)
2 Mandiri
Skor 2
0 Tidakterkendali/pakaikateter
1 Kadang-kadangtidangterkendali (hanya 1x/24
2 Mengendalikan rangsang berkemih
jam)
2 Mandiri
Skor 2
0 Perlupertolongan orang lain
Membersihkan diri (mandi, basuh 1 Mandiri
3
muka, sisir rambut, sikat gigi)

Skor 0
0 Tergantungpertolongan orang lain
Penggunaan kloset, masuk dan 1 Perlupertolonganpadabeberapakegiatan,
4 keluar (melepaskan, memakai tetapidapatmengerjakansendirihbeberapakegiatan
celana, membersihkan, menyiram) orang lain
2 Mandiri
Skor 1
0 Tidakmampu
1 Perlupertolonganmemotongmakanan
5 Makan
2 Mandiri
Skor 1
0
Tidak mampu
Berubah posisi dari berbaring 1
6 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2
keduduk
orang)bantuan minimal 1 orang
2
Mandiri
Skor 2
0 Tidak mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Skor 2
0 Tergantung pada orang lain
1 Sebagian dibantu (Misal mengancing baju)
8 MemakaiBaju
Mandiri
2
Skor 2
0 Tidak mampu
9 Naikturuntangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Skor 0
0 Tergantung orang lain
1 Mandi
10 Mandi

Skor 0
Total Skor 12
Barthel indeks : skor 12 = ketergantungan ringan
Keterangan :

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantunganringan
9-11 : Ketergantungansedang
5-8 : Ketergantunganberat
0-4 : Ketergantungan total

 Istirahan dan tidur :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidur Siang (Jumlah dlm jam) ± 1 jam ± 2 jam
Tidur Malam (Jumlah dlm jam) ± 7 jam ± 2 jam
Gangguan Tidur Tidak ada Sesak napas
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Data tambahan :

Pasien memiliki keluhan sesak saat tidur (Ortopnea) hingga menyebabkan pasien
terbangun, tidak dapat tidur dengan posisi telentang hanya mampu tidur jika posisi tubuh
miring kekanan. Pasien juga mengeluh susah untuk memulai tidurnya kembali.

 Kebiasaan lainnya :  merokok kafein alcohol obat

Lain-lain…..
5. Data psikologis, sosiologis, seksualdan spiritual :
 Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih

rendah diri
Hiperaktif acuh tak acuh/apatis marah
Mudahtersinggung lain-lain……
 Sosiologis : t.a.k menarik diri komunikasi inkoheren

 Seksual : t.a.k ↓libido impotensia lain-lain

 Spiritual : t.a.k perlu dibantu dalam beribadah lainnya

6. Data Penunjang ( EKG, Laboratorium, pemeriksaan radiologi dan lain-lain) :
Data penunjang dari Laboratorium
Nama Test Satuan Nilai Rujukan
 Hemoglobin (HGB) :16.1* g/dl 12-16
 Eritrosit (RBC) :5.52* Juta/uL 4.1-5.1
 Hematokrit (HCT) :50* % 36-47
 Leukosit (WBC) :13.5* ribu/uL 4.0-11.0
 Trombosit (PLT) :284 ribu/Ul 150-450
 Ureum :49.0 mg/dl <50
 Kreatinin :1,37* mg/dl 0.6-1.1
 SGOT :46.1 U/L ≤37
 SGPT :64.0* U/L ≤42
 Glukosa sewaktu :103.5 mg/dl <180

Data penunjang Dari Elektrokardiogram (EKG)

7. Terapi Medis

Dosis & Cara

No Nama Obat
Pemberian Manfaat/Cara Kerja
1 Cepoperazone 1 gr/12 jam IV  Antibiotik
2. Omeprazone 40 mg/12 Jam IV  Mengatasi gangguan
lambung
3. Furosemid 20 mg/8 Jam IV  Mengatasi edema
4. Diviti 1x24 Jam SC  Obat Jantung
5. Lewfloxacim 750 mg/24 Jam IV  Antibiotik
6. Nitrokaf 3x1 PO  Obat Jantung (Mengatasi
Nyeri angina)
7. Bisoprolol 1x1 PO  Obat Hipertensi, angina,
aritmia dan gagal jantung
8. Aspilet 1x1 PO  Obat kardiovaskular
9. Curcuma 3x1 PO  Suplemen
10 Streptomycine 3x1 PO  Antibiotik
. Episan 3x2 cth  Mengatasi tukak pada
11 lambung
.
8. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1. DS Perubahan Preload Penurunan curah

jantung
1. Pasien mengeluh sesak
napas
2. Pasien mengeluh
kelelahan

DO

1. RR = 26 x/m
2. Nadi =74 x/m
3. TD =100/70 mmHg
4. CRT=< 2 detik
5. SGOT=46.1* U/L
6. SGPT=64.0* U/L
7. Kelelahan
8. Ada cuping hidung
9. Terdapat otot bantu
pernapasan
10. Terdapat pembengkakan
pada kelopak mata
11. Terdapat edema pada
ekstremitas bawah
No Symptom Etiologi Problem

1. DS Ketidakseimbangan Intoleransi
antara suplai dan aktivitas
1. Pasien mengeluh lelah kebutuhan oksigen
DO

1. Sesak napas saat dan

setelah beraktivitas
2. Keadaan umum
lemahbarthel indeks
terdapat ketergantungan
3. ADL di tempat tidur

No Symptom Etiologi Problem

1. DS

1. Pasien mengatakan
mengantuk
2. Pasien mengeluh
kesulitan tidur, sering
terbangun pada malam
hari akibat sesak
napasnya

DO

1. Konjungtiva anemis
2. Tidur malam saat sakit
±2 jam
3. TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 74 x/m
P : 26 x/m
9. Intervensi Keperawatan

Tujuan& Kriteria Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
Hasil (SLKI) (SIKI)
10. Implementasi & Evaluasi

No
No Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
DX
11. Dischard Planning

Diagnosa
No Rencana Kegiatan di Rumah KET
Keperawatan
 FORMAT LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA

Ruangan :
Hari/tanggal :
No Uraian Kegiatan Paraf CI KET