PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ARS INTERNASIONAL

RUANG RAWAT : MAWAR

TANGGAL DIRAWAT : 21 Januari 2008

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.A (P)
Tanggal pengkajian : 08 Febuari 2008
Umur : 25 tahun
RM No. : 008483
Informan : Tn. A

II. ALASAN MASUK

Klien melamun, bicara sendiri, mendengar suara-suara, perasaan
putus asa, perasaan bersalah, bicara ngaco, menenendang meja, tidur
berkurang, makan kurang.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

√ ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya

berhasil √ kurang berhasil

tidak berhasil

3.
Pelaku/ Usia Korban / Usia Saksi/ usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan
Kekerasan dalam kelg
 Tindakan kriminal

Jelaskan no. 1, 2, 3 : Tahun 1999 klien berobat ke Tasik

(Pasantren) selama 1 bulan lalu 6 bulan
terakhir klien menunjukkan gejala seperti
diatas sejak klien mengalami abortus di
usia kehamilan 4 bulan dan oleh keluarga
dibawa kembali ke Tasik selama 2 bulan
tapi tidak ada perubahan lalu keluarga
membawa klien ke RSJ.

Masalah keperawatan : Regimen Terapeutik Inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

√ ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawatan
Paman gelisah, mondar-
mandir, bicara kacau,
banyak melamun

Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien abortus dan suami klien meninggalkan klien setelah klien terlihat
depresi

Masalah keperawatan : Berduka disfungsional

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD = 90/60mmHg N = 75x/mnt
P = 20x/mnt
2. ukur : TB = 147cm BB = 47kg
3. Keluhan fisik
ya tidak
√
Jelaskan :

Masalah keperawatan :-
Pemeriksaan Fisik Persistem
 Sistem Kardiovaskuler :
Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP tidak lebih dari 45º, bunyii
jantung regular, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada clubbing
finger, CRT kembali dalam 3 detik.

 Sistem Pernapasan :
Hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak
terdapat polip, bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak
terdapat secret, mukosa hidung lembab, bentuk dada simetris, tidak
terdapat retraksi interkosta, tidak terlihat penggunaan otot bantu
pernapasan, nafas regular, RR 20x/menit, pengembangan toraks
simetris kanan dan kiri, perkusi resonan diseluruh area paru.

 Sistem Pencernaan :
Bentuk bibir simetris, mukosa mulut merah muda, pergerakan lidah
normal, jumlah gigi 32, tidak ada kesulitan menelan. Bentuk abdomen
datar, lembut, bising usus 10x/menit, perkusi timpani, pembesaran hati
dan limpa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan.

 Sistem Urinaria :
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal,
kandung kemih tidak distensi, tidak ada nyeri saat berkemih.

 Sistem Persyarafan :
 baik, compos mentis, E4, V5, M6
 Tes fungsi serebral
Status mental
 Orientasi : orientasi terhadap orang, tempat dan
waktu baik. Klien dapat menyebutkan kembali nama
perawat.
 Memori : Klien dapat menyebutkan jam/waktu
bangun, menyebutkan jam/waktu makan.
 Konsentrasi : klien dapat menyebutkan angka.
 Nervus cranial
N I (Olfaktorius) :
fungsi penghidu klien baik dapat menyebutkan bau minyak kayu putih.
N II (Optikus) :
Klien dapat memilih huruf H dikertas pada jarak 30 cm
N III, IV, VI :
Klien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral, atas dan
bawah. Pupil isokor diameter 3mm dan bereaksi pada cahaya.
N V (trigeminus) :
klien dapat mengunyah dengan baik (motorik)
N VII (Fascialis) :
Wajah simetris kiri dan kanan (motorik)
N IX (Glosoferingeus) dan X (vagus):
 Uvula terletak ditengah, dan terangkat ketika klien mengatakan “ah”,
refleks menelan baik.
N XI (Assesorius) :
Klien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan (simetris)
NXII (hipoglosus) :
Pergerakan lidah ke arah lateral, depan dan belakang baik.

 Sistem Musculoskeletal :
Tidak ada deformitas, tidak ada lordosis, tidak ada skoliosis, tidak ada kifosis,
tidak atrofi otot, rentang gerak normal, kekuatan otot:
5 5
5 5

 Sistem Integumen :
Kulit hangat, bersih, tidak terdapat lesi, gatal, turgor baik.

 Sistem Endokrin :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, paratiroid
Jelaskan : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :-

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ket:
25
: Laki-laki th : umur

: Perempuan

: Klien
: meninggal

Jelaskan : Klien anak pertama dari 4 bersaudara

Masalah keperawatan :

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Klien menyatakan menerima keadaan dirinya, tidak ada bagian tubuh
yang dibenci klien.

b. Identitas diri :
Klien sudah menikah.
 c. peran diri :
Klien sebagai anggota masyarakat.

d. Ideal diri :
Klien ingin bekerja

e. Harga diri :
Kien merasa dirinya tidak berguna lagi dan putus asa

Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri: harga diri rendah

3.Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Bapak, Ibu dan suami

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

klien jarang bergaul dan mengikuti kegiatan dilingkungan masyarakat
tempat tinggalnya.

c. hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

klien kurang mampu membuka percakapan.

Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri: harga diri rendah

4.Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : klien rajin beribadah

Masalah keperawatan :-

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tdk sesuai

√ Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan : klien berpakaian seperti biasanya

Masalah keperawatan : -

2. Pembicaraan
 Cepat Apatis

Keras Lambat

Gagap Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan Inkoheren

Jelaskan :

Masalah keperawatan :-

3. Aktifitas motorik

Lesu Tik

Tegang Grimase

Gelisah Tremor

Agitasi Konvulsif

Jelaskan :

Masalah keperawatan :-

4. Alam Perasaan
√ Sedih Khawatir

Ketakutan
Gembira
berlebihan
Putus asa

Jelaskan : Klien sedih karena takut suami klien

meninggalkan klien

Masalah keperawatan : Berduka disfungsional

5. Afek
 Datar Labil

Tumpul
Tdk sesuai

Jelaskan : Ekspresi wajar, membalas senyum, klien

merespon pertanyaan yang diberikan

Masalah keperawatan :-

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Defensif

Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan : klien kooperatif dan mau diajak bicara

Masalah keperawatan :-

7 Persepsi

√ Pendengaran Pengecapan

Penglihatan Penghiduan

Perabaan

Jelaskan : Saat dikaji klien mengatakan dulu sering

mendengar yang orang lain tidak dengar,
berupa suara-suara yang tidak jelas. Tetapi
sekarang sudah jarang.

Masalah keperawatan : Resti Perubahan Persepsi Sensori:

Halusinasi dengar

8. Proses pikir
 Sirkumtasial Flight of ideas

Tangensial Blocking

Pengulangan pembicaraan kehilangan asosiasi

Jelaskan : klien menjawab sesuai pertanyaan

perawat

Masalah keperawatan :-

9. Isi pikir

Obsesi Depersonalisasi

Fobia Ide yang terkait

Hipokondria Pikiran magis

Waham Curiga

Nihilistik Agama

Somatik Sisip fikir

Kebesaran Kontrol fikir

Siar fikir

Jelaskan : klien tidak menunjukkan kelainan pada isi

pikir dan tidak ada waham

Masalah keperawatan :-

10. Tingkat kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi org

Stupor Disorient tempat

 Jelaskan : Tingkat kesadaran kompos mentis,
orientasi baik dapat
menyebutkan/mengingat waktu dan
nama orang.

Masalah keperawatan :-

11. Memori

G3 daya ingat jangka panj G3 daya ingat saat ini

G3 daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Jelaskan : klien dapat mengingat kejadian jangka

pendek misal kegiatan waktu pagi, klien
dapat mengingat kejadian jangka
panjang misal kebiasaan dirumah.

Masalah keperawatan :-

12. tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : konsentrasi baik dapat berhitung dengan

benar

Masalah keperawatan :-

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : klien mampu menilai kemampuan diri

sendiri

Masalah keperawatan :-
 14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien menyadari sedang berobat karena

sakit dan ingin cepat sembuh dan pulang.
Masalah keperawatan :-

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/ BAK

√ Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi
√ Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
√ Bantuan minimal

Bantuan total

5. istirahat dan tidur

√ Tidur siang lamanya : 13.00 s/d 16.00

√
Tidur malam lamanya : 20.00 s/d 05.00
 Kegiatan sblm /sesudah tidur : tidak ada

6. Pengunaan obat
√ Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ ya tidak

Perawatan pendukung ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ ya tidak

Menjaga kerapihan rumah √ ya tidak

Mencuci pakaian ya tidak

√
Pengaturan keuangan √ ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja √ ya tidak

Tranportasi √ ya tidak

Dll ya tidak

Jelaskan : klien mampu makan, BAB/BAK, mandi,

berpakaian secara mandiri

Masalah keperawatan :-

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lamb/berlebih

 Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif menghindar

Olah raga √ mencederai diri

Lainnya lainnya
√

Jelaskan : klien mengatakan kalau ada masalah biasanya

klien diam, merenung sendiri di kamar, sebelum
masuk RSJ klien suka menendang meja dan
pernah memukul bibinya

Masalah keperawatan : Isolasi sosia : Menarik Diri

Resti Perilaku Kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Keluarga menyadari keadaan klien yang sakit, banyak melamun
dan gelisah

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

√ Klien jarang berhubungan dan jarang mengikuti kegiatan di
lingkungan rumah.

Masalah dengan pendidikan , spesifik

√
Pendidikan klien sampai SMA

Masalah dengan pekerjaan , spesifik

√ Klien saat ini tidak punya pekerjaan sebelumnya klien bekerja
sebagai packing di salah satu pusat perbelanjaan di Bandung

Masalah dengan perumahan , spesifik

√
Klien tinggal serumah dengan suaminya.

√ Masalah dengan ekonomi , spesifik

√ Masalah dengan pelayanan kesehatan , spesifik

Klien pernah berobat ke Tasik (Pasantren) selama 1 bulan lalu 6
bulan terakhir klien menunjukkan gejala seperti diatas sejak
klien mengalami abortus di usia kehamilan 4 bulan dan oleh
keluarga dibawa kembali ke Tasik selama 2 bulan tidak ada
perubahan lalu di bawa ke RSJ Bandung.

Masalah lainnya, spesifik

 Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa √ Sistem pendukung

√ Faktor predisposisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Depresi berat dengan gejala psikotik

Terapi medik :
Haloperidol 5mg 3x1
THF (Trihexyphenidyl) 2mg 3x1
Valisanbe 001 1x1
Antiprestin 1.00 1x1
Perphen 3x1

XII. HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan Satuan
22-01-2008
Hb 15,9 12 - 18 g/dl
Leukosit 5200 4000 - 10.000 per/L
SGOT 33,6 0 - 37 U/L
SGPT 29,1 0 - 42 U/L

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Regimen Terapeutik Inefektif
2. Berduka disfungsional
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
4. Koping keluarga tidak efektif
5. Resti Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi dengar
6. Isolasi social : Menarik Diri
 7. Resti : Perilaku Kekerasan
8. Kurang pengetahuan

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi dengar

ANALISIS DATA

DATA MASALAH
Subjektif Regimen terapeutik inefektif
- Klien mengatakan
pernah ke Tasik untuk
berobat saat SMA lalu
sekitar 6 bulan yang lalu
klien kembali lagi ke
Tasik dengan masalah
yang sama sebelum
keluarga membawa klien
ke RSJ

Objektif
- Klien sering melamun
saat sendiri

Subjektif Berduka disfungsional

- Klien mengatakan sedih
dan takut suami klien
meninggalkan klien

Objektif
- Klien tidak bekerja

Subjektif: Gangguan konsep diri: HDR

- Klien malu tidak punya
pekerjaan
- Klien malu sebelum
menikah statusnya
sudah janda
Objektif:
- Klien tidak bisa memulai
pembicaraan
Subjektif: Resti perubahan sensori persepsi:
- Klien mengatakan dulu halusinasi lihat
 sering mendengar
suara-suara yang tidak
jelas
Objektif:
- Klien pernah berobat ke
Tasik (pasentren)
selama 3 bulan

Subjektif: Koping keluarga tidak efektif

Objektif:
- Adik dari pihak bapak
klien pernah mengalami
gangguan jiwa dengan
gejala yang sama
dengan klien.

Subjektif: Kurang pengetahuan

Objektif:
- Koping individu tidak
efektif.
- Kurang pengetahuan
tentang system
pendukung.

Subjektif : Isolasi social : Menarik Diri

Objektif :
- Klien lebih sering sendiri
dan tampak melamun

Subjektif : Resti perilaku kekerasan

- Klien mengatakan
pernah menendang meja
- Klien mengatakan
pernah memukul bibinya
Objektif :
Effect
Resti Perilaku
Kekerasan

Resti Perubahan
Core problem Persepsi Sensori:
Halusinasi dengar

Resti Isolasi social:

Menarik diri

Causa Berduka disfungsional

Harga diri rendah

Koping keluarga tidak Koping individu tidak

efektif efektif
Causa dari causa

Kurang pengetahuan