1

RUANGAN RAWAT : FLAMBOYAN TANGGAL DIRAWAT: 07-10-2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisal : Nn. S Tanggal Pengkajian : 13-10-2020
Umur : 60 tahun (P) RM/NO : 06.08.xx
Informan : Pasien, Rekam Medik, Perawat Ruangan

II. ALASAN MASUK

Marah-marah, sering mengganggu tetangga
k/u: Pasien mengatakan setiap hari ada suara perempuan yang membisiki
menyuruhnya mengaji dan wiridan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak

Berhasil

3. Pengalaman Pelaku Usia Korban Usia Saksi

Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No. 1,2,3 :

Paisen tidak pernah mengalami pengalaman tersebut.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

 2

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Didalam keluarga tidak Didalam keluarga tidak Tidak pernah

ada yang mengalami ada ada gejala
gangguan jiwa

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pasien mengatakan ditinggal suaminya meninggal,sejak itu pasien sering marah-
marah dan tetangga

Masalah Keperawatan : koping individu in efektif

IV. FISIK
1. Tanda Vita : TD: 170 / 100 mmHg N: 80 x/m S: 36,6’C P: 20x/m
2. Ukur : TB: 153 cm BB: 73 kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

V
Jelaskan :
Pasien mengatakan kepalanya sering pusing

Masalah Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
Ny. S seorang perempuan dari 8 bersaudara anak ke 4 dan Ny. S tidak
mempunyai anak,suami Ny. S sudah meninggal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri :

a. Gambaran Diri: Pasien mengatakan pukul berapa hari ini dan

mengetahui hari.
 3

b. Identitas: Pasien mengatakan ia adalah perempuan berusia 60

tahun,anak ke 4 dari 8 bersaudara, sudah menikah dan
suami telah meninggal dan tidak mempunyai anak

c. Peran: Pasien mengatakan perannya dirumah adalah sebagai

seorang istri yang ditinggal meninggal suaminya.

d. Ideal Diri: Pasien mengatakan bahwa Ny. S sangat sayang pada

suaminya

e. Harga Diri: Pasien mengatakan bahwa dirinya belum bisa menjadi

pribadi yang lebih baik.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang sangat berarti dihidupnya adalah suaminya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien mengatakan hubungan dengan temannya hanya tertentu yang diingat

Masalah Keperawatan : kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual :

a. Nilai dari keyakinan :

Pasien beragama Islam, pasien mengatakan kebiasaanya mengaji dan sholat

tidak pernah bolong

b. Kegiatan Ibadah :

Pasien beribadah di rumah sakit jiwa, sholat dan mengaji setiap hari.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 4

GENOGRAM :

Data dari pasien

Pihak Suami Pihak Pasien

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal Serumah

: Laki-laki yang meninggal

: Perempuan yang meninggal

 5

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

V
Cara berpakaia rapi seperti biasa dan memakai kerudung.

Jelaskan :

Penggunaan pakian sudah sesuai, namun terlihat tidak rapi, rambut terlihat
acak-acakan, pasien mandi hanya 1 kali sehari

Masalah Keperawatan : Tidak ada maalah keperawatan

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

V
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai
pembicaraan

Jelaskan :
Pasien kadang bicara ngelantur dan sedikit membingungkan

Masalah Keperawatan : Kerusakan komnikasi verbal

3. Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

V

Tik Grimasing Tremo Kompulsifr

Jelaskan :
Pasien sering naik turun bad
Masalah Keperawatan : Resiko Cidera

4. Alam perasaan

V Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :pasien mengatakan sedih, merasa kesepian dan tidak

bisa mengaji, rindu pada suami.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 6

5. Afek
V Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : ekspresi pasien sesuai stimulus wawancara.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan V Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : pasien menjawab pertanyaan tetapi tidak kooperatif

dengan pertanyaan selama wawancara
Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi

7. Persepsi halusinasi

V Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Pembauan

Jelaskan : pasien mengatakan selalu ada yang membisikinya

berupa suara yang menyerupai seorang perempuan yang
menyuruh untuk mengaji dan wiridan malam dan siang
hari.

Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran

8. Proses pikir

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas V Blocking Pengulangan pembicaraan/

Perseverasi
Jelaskan : Pasien saat ditanya, berhenti tiba-tiba
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokordia

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

 7

Nihilistik Sisip pikir Siap pikir Kontrol pikir

Jelaskan : pasien mengatakan ingin pulang

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran

V Binggung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : pasien kadang bicara ngelantur

Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

V Gangguan daya ingat Konfabulasi

Jelaskan : pasien kadang suka lupa dan ingat dengan sendirinya

Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih V Tidak mampu Tidak mampu berhitung

Berkonsentrasi Sederhana

Jelaskan : pasien selalu bingung dengan hitungan dan kadang

bingung kalau ditanya
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan V Gangguan bermakna

Jelaskan : pasien merasa yakin ada bisikan suara perempuan

pada sore dan malam hari. tidak mengalami gangguan
kemampuan penilaian
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir
 8

14. Daya tilik diri

V Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : pasien mengatakan dia tidak sakit jiwa dan hanya

pusing
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses piker

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Makanan V Pakaian V Uang V

Keamanan V Transportasi V

Perawatan Kes. V Tempat tinggal V

Jelaskan : pasien mampu memenuhi kebutuhan makan,

berpakaian rapi, keamanan juga mampu mengendalikan.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Kegiatan hidup sehari-hari :

a. Perawatan diri :

Bantuan Bantuan Bantuan Bantuan

minimal total minimal total
Mandi V BAB/BAK V

Kebersihan V Ganti V
pakaian
Makan V

Jelaskan : Pasien bisa melakukan semua dengan sendiri

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi

Ya Tidak
Apakah anda puas dengan pola makan anda ? V
Apakah anda makan memisahkan diri ? V

Jika Ya, jelaskan alasannya ? Pasien suka dengan lauknya

Frekuensi makan sehari 3 kali
Frekuensi udapan sehari kali
 9

Meningkat menurun berlebihan Sedikit-

sedikit
Nafsu V
makan
Meningkat Menurun
BB tertinggi 60 Kg
BB terendah 55 Kg

Diet khusus : rendah garam

Jelaskan : pasien memiliki penyakit hipertensi

Masalah keperawatan :

C. Tidur

Ya Tidak
Apakah ada masalah ? V
Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ? V
Apakah kebiasaan tidur siang ? V
Lamanya 6–8 jam

- Apa yang menolong anda untuk tidur ? Pasien mengatakan sebelum

tidur pasien minum obat.
- Waktu tidur malam : Jam 20.00 waktu bangun jam 05.00
Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien.

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur V
Semnabolisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan : pasien gelisah saat mau tidur dan bangun tidur,

Masalah Keperawatan: gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat

2. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak

Mengantisipasi kebutuhan sendiri. V

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri. V
Mengatur penggunaan obat. V
Melakukan pemeriksaan kesehatan ( follow up ) V
 10

Jelaskan : Pasien memenuhi kebutuhannya sendiri dan apa yang sudah di tidak
dapat memenuhi kebetuhan sendiri.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

3. Klien memiliki sistem pendukung

Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga V Teman V
sejawat
Profesional/terapis Kelompok
sosial

Jelaskan : pasien mempunyai motivasi untuk dirinya sendiri .

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Apakah klien menikamti saat bekerja kegiatan yang menghasilkan/hobi ?

Ya Tidak
V

Jelaskan : pasien tidak memiliki pekerjaan apapun dirumah dikarenakan

pasien sering pusing.

Masalah keperawatan : Dissuse waktu luang

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain. Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah. V Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi. Bekerja berlebihan.
Aktifitas konstruktif. Menghindar
Olahraga. Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Masalah keperawatan : koping individu non efektif.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah k eperawatan dukungan kelompok, spesifik ?

Pasien tidak mempunyai dukungan keluarga
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ?
Pasien terlihat menyendiri, tidak pernah berinteraksi dengan lingkungan sekitar
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik ?
 11

Pasien berpendidikan SD
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik ?
Pasien tidak bekerja
5. Masalah dengan perumahan, spesifik ?
Pasien tinggal dengan keponakan.

6. Masalah ekonomi,spesifik ?
Pasien dibiayai oleh keponakan
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ?
Pasien membutuhkan pelayanan medis
8. Masalah lainnya, spesifik ?
Tidak ada masalah lain
Masalah keperawatan :
Gangguan interaksi sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

V Penyakit jiwa Sistim pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya

Masalah Keperawatan: kurangnya pengetahuan

XI. DATA LAIN-LAIN (LAB. KLINIK PADA TANGGAL 02-09-2017)

Hasil Unit Normal Range
WBC (Leukosit) 7,0 10.3/ul 4,8-10,8
HGB(Hemoglobin) 12,2 g,dl 12-18
RBC (Eritrosit) 4,25 10.6/ul 37-52
MCV 88,0 fL 79-99
MCH 28,7 pg 27-31
MCHC 32,0 g/dL 33-37
PLT 31,5 10.3/ul 150-450
RDW 14,0 % 11.5-14.5
PDW 10,4 fL 9-17
MPV 8,6 fL 9-13
P,LCR 15,5 % 13-43
Neutropil % 71 % 50-70
LX MPH % 28 % 25-40
MX D % 2 % 25-30
Neut # 5,0 10.3/ul 2 - 7,7
LX MPH # 1,9 10.3/ul 0,8-4
MX D # 0,1 10.3/ul 2 - 7,7

XII. ASPEK MEDIK

 12

Diagnosa Medik : F.20.0 ( skizofrenia paranoid )

Terapi Medik :

Nama Obat Jenis Dosis Waktu dan Rute Indikasi

Risperidone Oral 2x 2mg 12 jam/ pagi, dan Obat yang digunakan
malam untuk menangani
gangguan mental dengan
gejala psikosis, seperti
skizofrenia atau
gangguan bipolar.

Chorpromazine Oral 2x50mg 12 jam /pagi dan Psikosis berupa perilaku

malam agresif yang
membahayakan diri
sendiri atau orang lain
(disorganized
behaviour),serta
halusinasi, yaitu
mendengar atau melihat
sesuatu yang tidak nyata.

Trihexyphenidy Oral 2x2mg 12 jam/pagi dan Skizofrenia (termasuk

l malam psikosis pada penyakit
parkinson) pada pasien
yang tidak respon atau
intoleran dengan obat
antipsikotik
konvensional

Oral 1x10 mg 24 jam/pagi Hipertensi (darah tinggi)

Amlodipin Tekanan darah yang
terkontrol dapat
mencegah penyakit
stroke, serangan jantung,
dan penyakit ginjal.

Oral 2x50 mg 12 jam/pagi dan Anemia (mengobati

Nadrol malam gangguan sel darah
merah)
13
 14

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Kooping individu in efektif

2. Harga diri rendah
3. Kerusakan interaksi sosial
4. Resiko cidera
5. Kerusakan komunikasi verbal
6. Gangguan proses pikir
7. Halusinasi pendengaran
8. Ganggauan pemenuhan kebutuhan istirahat
9. Disyus waktu luang
XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi Pendengaran

 15

ANALISA DATA SINTESA

NAMA : Ny.S NIRM: 06.08.XX RUANGAN: Flamboyan

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH T.T.

13/01/202 DS: Resiko perilaku Halusinasi
0 a. Pasien kekerasan Pendengaran
mengatakan selalu
ada yang
membisiki seorang
perempuan Gangguan persepsi
menyuruhnya sensori : Halusinasi
mengngaji dan pendengaran
wiridan setiap
malam dan sore
hari.
b. Pasien merasa
yakin ada bisikan Isolasi Sosial :Menarik
perempuan pada diri
sore dan malam
hari

Gangguan konsep diri :

DO: Harga Diri Rendah
- kontak mata kurang
- pasien menjawab
pertanyaan tetapi tidak
kooperatif dengan
pertanyaan wawancara

Isi Halusinasi :
-Bisikan dari seorang
perempuan menyuruhnya
untuk mengngaji

Frekuensi :
- Sewaktu- waktu

Waktu :
- Terjadi saat sore dan
malam hari saat akan tidur
tidur

Respon :
-Gelisah, pasien selalu
naik turun bed
 16

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA: Ny.S NIRM: 06.08.XX RUANGAN: Flamboyan

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T.

13/01/202 Perubahan Sensori SP1 S:
0 Persepsi: 1. Membina hubungan klien mengatakan,
Halusinasi saling percaya “makan bu tapi
pendengaran dengan tidak habis”.
menggunakan O:
prinsip terapeutik -klien tenang
2. Mengadakan -kontak mata (+),
kontak sering dan pasien belum
singkat secara mampu kontrol hal
bertahap dengan berbincang-
3. Menngobservasi bincang
tingkah laku pasien -pasien makan
terkait halusinasi setengah porsi
4. Menanyakan -pasien banyak tidur
keluhan yang A: halusinasi
dirasakan pasien P:
-ulangi SP 1
-Ajarkan pasien
menghardik
halusinasi

Perubahan Sensori SP 1 S: pasien

14/01/202 Persepsi: 1. Membina hubungan mengatakan,
0 Halusinasi saling percaya “pusing bu, ngak
pendengaran 2. Mengadakan dengar suara”
kontak sering dan O:
singkat secara -k/u tenang
bertahap -kontak mata (+)
3. Mengobservasi -adl (+)
tingkah laku pasien A: halusinasi
terkait halusinasi P:
4. Menanyakan -ulangi SP 1
keluhan yang -Ajarkan pasien
dirasakan pasien menghardik
halusinasi
 17

Perubahan Sensori SP 1 S: pasien

Persepsi: 1. Membina hubungan mengatakan, “saya
15/01/202 Halusinasi saling percaya mikir ditinggal
0 pendengaran 2. Mengadakan suami saya
kontak sering dan meninggal”
singkat secara O:
bertahap -klien tenang
3. Mengobservasi -kontak mata (+)
tingkah laku pasien -ADL (+)
terkait halusinasi -tidur cukup
A: halusinasi
P:
-ulangi SP 1
-ajarkan pasien
menghardik
halusinasi

Perubahan Sensori SP 2 S: pasien

Persepsi: 1. Membina hubungan mengatakan, “saya
Halusinasi saling percaya disini pengobatan
16/01/202 pendengaran 2. Mengadakan darah tinggi sama
0 kontak sering dan saraf aja, ngak sakit
singkat secara jiwa”
bertahap O:
3. Mengobservasi -k/u tenang
tingkah laku pasien -kontrol halusinasi
terkait halusinasi (+)
4. Pasien dapat A: halusinasi
menyebutkan dan P:
menpraktekan cara -ulangi SP 2
mengontrol -latih pasien
halusinasi yaitu menghardik
dengan halusinasi dengan
menghardik, cara bercakap-cakap
bercakap-cakap
dengan orang lain
dan minum obat
18
 19

PERENCANAAN
DIAGNOSA
No Tgl TUJUAN KRITERIA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN
1. 13/01/202 Perubahan Sensori Tujuan Umum : Setelah dilakukan TINDAKAN
0 Persepsi: Halusinasi Klien tidak mencedari tindakan keperawatan PSIKOTERAPEUTIK 1. Psikoterapi
pendengaran diri sendiri/orang selama 3x24 jam klien Pasien: adalah bentuk
lain/dan lingkungan. mampu mengontrol 1. Bina hubungan saling khusus dari
halusinasi dengan percaya interkasi
Tujuan Khusus : kriteria hasil : 2. Adakan kontak sering antara pasien
Klien dapat membina 1. membina hubungan dan singkat secara dan interaksi,
hubungan saling saling percaya bertahap membantu
percaya dengan 2. pasien dapat 3. Observasi tingkah laku pasien dengan
perawat. mengenal halusinasinya, pasien terkait cara
jenis, isi, waktu dan halusinasinya meningkatkan
frekuensi halusinasi, 4. Tanyakan keluhan yang kemampuan
respon terhadap dirasakan pasien mengedalikan
halusinasi, dan tindakan 5. Jika pasien tidak sedang diri dalam
yang sudah dilakukan. berhalusinasi klarifikasi kehidupannya.
3. pasien dapat tentang adanya
menyebutkan dan pengalaman halusinasi,
mempraktekan cara diskusikan dengan klien
mengontrol halusinasi tentang halusinasinya
yaitu dengan meliputi:
menghardik, bercakap- SP 1
cakap dengan orang 1. Identifikasi jenis
lain, terlibat/melakukan halusinasi
kegiatan, dan minum 2. Identifikasi isi halusinasi
obat. 3. Identifikasi waktu
4. pasien dapat halusinasi
dukungan keluarga 4. Identifikasi frekuensi
dalam mengontrol halusinasi
halusinasi 5. Identifikasi situasi yang
5. pasien dapat minum menimbulkan halusinasi
obat dengan bantuan 6. Identifikasi respons
 20

minimal pasien terhadap

6. mengungkapkan halusinasi
halusinasi sudah hilang 7. Ajarkan pasien
atau terkontrol menghardik halusinasi
8. Anjurkan pasien
memasukkan cara
menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan
harian
SP II
1. Evaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Latih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap=cakap dengan
orang lain
3. Anjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SP III
1. Evaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Latih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa
dilakukan pasien di
rumah)
3. Anjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
 21

SP IV
1. Evaluasi jadwal harian
pasien
2. Berikan pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat secara
teratur
3. Anjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
4. Beri pujian jika pasien
menggunakan obat
dengan benar
5. Menganjurkan pasien
mendemonstrasikan cara
control yang sudah
diajarkan
6. Menganjurkan pasien
memilih salah satu cara
control halusinasi yang
sesuai
Keluarga
1. Diskusikan masalah
yang dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
2. Jelaskan pengertian
tanda dan gejala, dan
jenis halusinasi yang
dialami pasien serta
proses terjadinya
3. Jelaskan dan latih cara-
cara merawat pasien
halusianasi
4. Latih keluargan
 22

melakukan cara merawat

pasien halusinasi secara
langsung
5. Discharge planning :
jadwal aktivitas dan
minum obat
TINDAKAN 2. Obat yang
PSIKOFARMAKO bekerja secara
1. Beri obat-obatan sesuai selektif pada
program pasien SSP dan
2. Memantau keefektikan mempunyai
dan efek samping obat efek utama
yang diminum terhadap
3. Mengukur vital sign aktivitas
secara periodik mental dan
prilaku, untuk
terapi
gangguan
psikiatrik yang
berpengaruh
terhadap taraf
kualitas hidup
pasien
TINDAKAN MANIPULASI 3. Salah satu
LINGKUNGAN kegiatan agar
1. Libatkan pasien dalam pasien tidak
kegiatan di ruangan merasa jenuh,
2. Libatkan pasien dalam sebagai salah
TAK halusinasi satu kegiatan
rehabilitasi
23