I. IDENTITAS KLIEN
Inisal : NY. W Tanggal Pengkajian : 12-09-2017
Umur : 49 tahun (P) RM/NO : 05-4x-x8
Informan : Pasien
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan criminal
IV. FISIK
1. Tanda Vita : TD: 110 / 70 mmHg N: 86 x/m S: 36,7’C P: 20x/m
2. Ukur : TB: 156 cm BB: 57 kg
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan pada anggota badannya
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
Pasien mempunyai 1 orang suami dan 3 orang anak, 2 anak perempuan dan 1
anak laki-laki. Orang tua Suami klien sudah meninggal dunia dan ibu dari
klien juga sudah meninggal
2. Konsep Diri :
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang bearti :
Pasien mengatakan orang yang sangat berarti dihidupnya adalah anak-anaknya
dan suaminya karena mereka adalah belahan jiwa pasien
4. Spiritual :
b. Kegiatan Ibadah :
GENOGRAM :
Klien49th
9
T
h
4
0
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal Serumah
Jelaskan :
Penggunaan pakian sudah sesuai, namun terlihat tidak rapi, rambut terlihat
acak-acakan, pasien mandi hanya 1 kali sehari
2. Pembicaraan
Jelaska n :
Pasien saat diajak berkomunikasi lambat untuk merespon pembicaraan
3. Aktivitas motorik
Jelaskan :
Pasien mengatakan pusing kalau bangun dari tempat tidur
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
7. Persepsi halusinasi
Pengecapan Pembauan
8. Proses pikir
9. Isi pikir
Waham
Disorientasi
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Keamanan V Transportasi
Kebersihan V Ganti V
pakaian
Makan V
b. Nutrisi
Ya Tidak
Apakah anda puas dengan pola makan anda ? V
Apakah anda makan memisahkan diri ? V
Masalah keperawatan :
C. Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah ? V
Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ? V
Apakah kebiasaan tidur siang ? V
Lamanya 6–8 jam
Jelaskan : Setiap pasien ingin tidur pasien mendengar suara yang membuat dia
takut. Pasien haya tidur dari jam 02.00 sampai jam 05.00
10
Keluarga V Teman V
sejawat
Profesional/terapis V Kelompok V
sosial
Jelaskan :
Keluarga pasien setiap minggunya datang menjenguk pasien.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
V Ya Tidak
Lainnya Lainnya
6. Masalah ekonomi,spesifik ?
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonominya.
Masalah keperawatan :
Gangguan interaksi sosial : Menarik diri
V Koping V Obat-obatan
12
Lainnya
Terapi Medik :
Mahasiswa Ners
14
Isi Halusinasi :
-Bisikan dari seorang
perempuan menyuruhnya
untuk mengngaji
Frekuensi :
- Sewaktu- waktu
Waktu :
- Terjadi saat sore dan
malam hari saat akan tidur
tidur
Respon :
-Gelisah, pasien selalu
naik turun bed
15
PERENCANAAN
DIAGNOSA
No Tgl TUJUAN KRITERIA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN
1. 13/01/2020 Perubahan Sensori Tujuan Umum : Setelah dilakukan TINDAKAN
Persepsi: Halusinasi Klien tidak mencedari tindakan keperawatan PSIKOTERAPEUTIK 1. Psikoterapi
pendengaran diri sendiri/orang selama 3x24 jam klien Pasien: adalah bentuk
lain/dan lingkungan. mampu mengontrol 1. Bina hubungan saling khusus dari
halusinasi dengan percaya interkasi
Tujuan Khusus : kriteria hasil : 2. Adakan kontak sering antara pasien
Klien dapat membina 1. membina hubungan dan singkat secara dan interaksi,
hubungan saling saling percaya bertahap membantu
percaya dengan 2. pasien dapat 3. Observasi tingkah laku pasien dengan
perawat. mengenal halusinasinya, pasien terkait cara
jenis, isi, waktu dan halusinasinya meningkatkan
frekuensi halusinasi, 4. Tanyakan keluhan yang kemampuan
respon terhadap dirasakan pasien mengedalikan
halusinasi, dan tindakan 5. Jika pasien tidak sedang diri dalam
yang sudah dilakukan. berhalusinasi klarifikasi kehidupannya.
3. pasien dapat tentang adanya
menyebutkan dan pengalaman halusinasi,
mempraktekan cara diskusikan dengan klien
mengontrol halusinasi tentang halusinasinya
yaitu dengan meliputi:
menghardik, bercakap- SP 1
cakap dengan orang 1. Identifikasi jenis
lain, terlibat/melakukan halusinasi
kegiatan, dan minum 2. Identifikasi isi halusinasi
obat. 3. Identifikasi waktu
4. pasien dapat halusinasi
dukungan keluarga 4. Identifikasi frekuensi
dalam mengontrol halusinasi
halusinasi 5. Identifikasi situasi yang
5. pasien dapat minum menimbulkan halusinasi
obat dengan bantuan 6. Identifikasi respons
19
SP IV
1. Evaluasi jadwal harian
pasien
2. Berikan pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat secara
teratur
3. Anjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
4. Beri pujian jika pasien
menggunakan obat
dengan benar
5. Menganjurkan pasien
mendemonstrasikan cara
control yang sudah
diajarkan
6. Menganjurkan pasien
memilih salah satu cara
control halusinasi yang
sesuai
Keluarga
1. Diskusikan masalah
yang dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
2. Jelaskan pengertian
tanda dan gejala, dan
jenis halusinasi yang
dialami pasien serta
proses terjadinya
3. Jelaskan dan latih cara-
cara merawat pasien
halusianasi
4. Latih keluargan
21