I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.T (L) Tanggal Pengkajian : 14 Februari
Umur : 35 Tahun RM No. : 28140190
Informan : Klien
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien sebelumnya tidak mempunyai gangguan jiwa dimasa lalu, untuk
penggobatan sebelumnya kurang berhasil, dan klien pernah meyaksikan pertengkaran kedua orangtuanya
pada usia 7 tahun
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya V Tidak
1
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien terpukul karena ditinggal ayahnya pada usia 7 tahun, klien juga sering melihat kedua orang tuanya bertengkar
dan sebulan yang lalu klien putus dari tunangannya dan gagal menikah karena fakttor ekonomi. Klien juga ingin
menjadi seorang PNS hanya saja belum diangkat-angkat
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 N : 80x/menit S : 36°C P : 22x/menit
2. Ukur : TB : 175 cm BB : 65 kg
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal bersama
2
Jelaskan : Klien tinggal bersama kedua orang tuanya , klien anak petama dari 3 bersaudara dan
semuanya laki-laki dan saudaranya semua laki-laki
Pola Asuh : Pola asuh yang diterappkan dalam keluarga klien adalah pola asuh demokrasi yang
segala sesuatu yang dibicarakan dengan anggota keluarga dan diputuskan bersama
Pengembangan Keputusan : Klien mengatakan yang bertanggung jawab dan mengambil keputusan adalah klien
sendiri tanpa bermusyawarah dengan keluarganya
2. Konsep diri
a Gambaran diri : Klien menyatakan wajar pada anggota tubunya dan biasa terhadap postur tubuhnya dan
klien menerima tubuhnya apa adanya
b. Identitas : Klien adalah seorang laki laki berusia 35 tahun, sebelumnya klien bekerja sebagai guru
matematika honorer degan pendapatan 250 ribu/bulan. Klien ingin menjadi seorang PNS namun belum diangkat-
angkat, klien adalah anak pertama dari 3 bersaudara
c. Peran : Sebelum sakit klien masih melaksanakan tugasnya untuk membiayai adik-adiknya
d. Ideal diri : Klien berharap bisa cepat sembuh dan ingin segera pulang kerumah
e. Harga diri : Klien mengatakan malu karena tidak dapat membayar mahar yang diinginkan sang
calon tunanggan
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan yang paling berharga ayah, ibu dan juga kedua adeknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien mengatakan hubungan dalam keluarg dan lingkungan
sekitar sangat baik, saat dirumah sakit klien sering merasa sendiri
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien merasa malu dan minder saat berinteraksi dengan pasien
lainya.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam dan mengakui adanya tuhan
b. Kegiatan ibadah : Sebelum dirawat dirumah sakit klien menjalankan sholat 5 waktu dalam sehari dan setelah
dirawat dirumah sakit klien tidak pernah melakukan sholat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
1. Penampilan
2. Pembicaraan
3
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
Pembicaraan
V Diam/Merespon sebentar
lelaskan : : Saat di tanya, klien merespon tetapi tiba-tiba langsung diam dan pembicaraanya lambat
Masalah Keperawan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
3. Aktivitas Motorik:
Marah/ngamuk/memukul
V
Jelaskan : Klien mengatakan setiap mendengar suara yang mengolok-olok dirinya dia mengamuk,memukul apapun
yang didekatnaya dan marah
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
4. Alam perasaaan
V Tidak suka/gelisah
Jelaskan : Klien mengatakan tidak suka dengan suara yang didengar sehingga saat mendengarnya klien memukul
apapun yang didekatnya dan marah, dan saat dilakukan pengkajian klien tampak gelisah
Masalah Keperawatan :Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
5. Afek
Jelaskan : Emosi klien yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
Jelaskan : Saat ditanya perawat klien merespon tetapi tiba-tiba langsung diam
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori pendengaran
7. Persepsi
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan mendengar suara yang mengolok-olok dirinya bahwa dia bodoh tak berharga dan tidak
berharga. Suara tersengar saat malam hari 3-4 kali sehari, saat klien melamun, dan klien tidak suka suara itu
sehingga saat mendengarnay klien memukul apapun yang di dekatnya dan marah
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori pendengaran
8. Proses Pikir
4
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
9. Isi Pikir
Waham
Jelaskan :Saat dilakukan pengkajian klien kurang focus, bingung, gelisah, terlihat meceritkan dahi.Ketika ditanya
tanggal lahir oleh perawat klien menjawab lupa
Masalah Keperawatan : Gangguan daya ingat
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
V
Jelaskan : Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang karena saat ditanya oleh perawat kapan tanggal
lahirnya, klien menjawab lupa
Masalah Keperawatan : Gangguan daya ingat jangka panjang
5
Jelaskan : Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi
Jelaskan : Menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisis saat ini
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
6
Mempersiapkan makanan Ya tidak
7
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya V tidak
Transportasi Ya tidak
V
Lain-lain V Ya tidak
Jelaskan : Untuk keperluan sehari hari biasanya di belikan oleh ibunya, kalau mau keluar rumah klien menggunakan
sepeda motor,klien membayar listrik/pajak ke bank, dll
Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah
Adaptif Maladaptif
V Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien tidak memiliki masalah dalam hubungan dengan
dukungan kelompok
V Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien merasa malu karna tidak daat membayar mahar yang
telah ditetapkan oleh tunangannya
V Masalah dengan pendidikan, spesifik klien tidak memiliki masalah dengan pendidikannya
Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien ingin diangkat sebagai PNS tetapi tidak segea diangkat
V
Masalah dengan perumahan, spesifik klien tidak meiliki masalah yang berhubunan dengan perumaan
V
V Masalah ekonomi, spesifik klien igin menikah tetapi masih ragu karena dana yang diiliinya kurang
V Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik pasie tidak memiliki masalah dengan pelayanaan kesehatn
V Masalah lainnya, spesifik klien tidak mepunyaimasalah lain lagi yang berhubungan dengan psikososal dan
juga lingkngan
8
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
V Koping obat-obatan
Lainnya : ______________________________________________________________________
Analisa Data
P
e
r
a
w
a
t
,
(RIZKI PUJIASIH)
9
10
ANALISA DATA
11
3. Subyektif : Harga Diri Rendah
- Klien ingin menikah tetapi
dananya masih kurang, dan juga
klien tidak diangkat angkat sebagai
PNS
- Klien mengatakan malu
Obyektif :
Klien tampak sedih, malu, gelisah
POHON MASALAH
Resiko prilaku
kekerasan
Gangguan persepsi
sensori:Halusiasi pedengaran
Harga Diri
Rendah
12
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS
DAN TERAPI KEPERAWATAN
13
RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Rencana Tindakan Rasional Tindakan
Keperawatan
14
1 Gangguan Tujuan : Klien dapat 1. Akan membantu
persepsi sensori mengenali,mengontrol, mempermudah
memutuskan halusinasinya kerjasama agar klien
: halusinasi
lebih kooperatif.
pendengaran Tujuan khusus : 2. Untuk mengurangi
1. Klien dapat membina waktu kosong bagi
hubungan saling percaya klien sehingga klien
dengan perawat. dapat mengurangi
2. Klien dapat mengenal frekuensi halusinasi.
halusinasi 3. Untuk mempermudah
3. Klien dapat mengendalikan
klien mengendalikan
halusinasinya.
halusinasinya dengan
4. Klien dapat mengkonsumsi
teknik yang telah
obat untuk mengendalikan
dipilih klien.
halusinasinya
5. Klien mendapat dukungan 4. Meningkatkan
keluarga untuk kesadaran klien akan
mengendalikan halusinasinya pentingnya obat dan
kesembuhanya.
5. Keluarga merupakan
Setelah dilakukan asuhan
orang terdekat dari
keperawatan selama 3 X 24 jam klien sehingga mudah
diharapkan gangguan persepsi untuk membatu
halusinasi pasien dapat teratasi mengendalikan
halusinasinya yang
dengan kriteria hasil: terjadi pada klien.
15
halusinasinya.
5. Klien mendapat dukungan
keluarga untuk
mengendalikan halusinasinya.
Intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya
dengan cara:
a. Sapa klien dengan
sopan,rama, baik secara
verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan
sopan.
c. Tanyakan nama klien dan
nama panggilan klien yang
disukai.
d. Jelaskan tujuan dilakukan
kontak atau pertemuan
dengan klien.
e. Bersikap jujur dan
menepati janji.
f. Perhatikan kebutuhan
dasar klien.
16
dilakukan bila
halusinasinya terjadi.
b. Bersama klien
merencanakan kegiatan
sehari-hari untuk
mencegah terjadinya
halusinasi.
c. Dorong klien untuk
memilih cara yang akan
digunakan dalam
mengendalikan halusinasi.
d. Dorong klien untuk
melakukan tindakan sesuai
dengan cara yang telah
dipilih klien untuk
mengendalikan
halusinasinya.
e. Diskusikan dengan klien
hasil upaya yang telah
dilakukan.
17
pengetahuan tentang
pengertian halusinasi, tanda
dan gejala halusinasi,
penyebab halusinasi, dll.
c. Diskusikan dengan
keluarga tentang cara
merawat klien jika sudah
pulang kerumah
18
2 Resiko Prilaku Tujuan :
Kekerasan 1. Klien dapat membina
hubungan saling percaya
2. Klien mengidenfikasi
penyebab prilaku
kekerasan
3. Klien mengidenfikasi
tanda tanda prilaku
kekerasan
4. Klien mengidenfikasi
prilaku kekerasan apa
yang biasa dilakukan
5. Klien mengidenfikasi
akibat prilaku kekerasan
6. Klien mendemonsrasikan
cara mengontrol prilaku
kekerasan
Intervensi
1. Membina hubugangan
saling percaya
19
2. Mengidentifikasi
penyebab perasaan marah
3. Mengidentifikasi tana da
gejala yang dirasakan
4. Megidentifkasi prilaku
kekerasan yang dilakukan
5. Mengidentifkasi akibat
serta cara mengontol
secara fisik (nafas dalam)
20
3 Diagnosa Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3
keperawatan selama 3 X 24 jam
diharapkan ganguan harga diri
rendah klien dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Klien mampu mengenal aspek
serta kemampuan positif
dirinya
2. Klien mampu memilih
kemampuan yang bisa
digunakan
3. Klien mampu melatih
kegiatan sesuai kemampuan
yang terpilih
4. Klien mampu Menyusun
jadwal kegiatan untuk
keterampilan yang sudah
dilatih
Intervensi
1. Monitor pernyataan pasien
mengenai harga diri
2. Tentukan kepercayaan diri
pasien dalam hal penilaian
diri
3. Bantu pasien untuk
menemukan penerimaan diri
4. Kuatkan kekuataan pribadi
yang diidentifikasi pasien
5. Jangan mengkritisi pasien
secara negatif
6. Sampaikan atau ungpakan
kepercayaan diri pasien dalam
mengatasi situasi
7. Eksplorasi alasaan alasan
untuk mengkritiki diri atau
rasa bersalah
21
IMPLEMENTASI DAN EVALUSAI
IMPLEMENTASI/ TINDAKAN
EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Jum’at, 14 februari 2020 Jum’at, 14 februari 2020
1. Data : Gangguan persepsi sensori
Dx.1
“Halusinansi Pendengaran”
Subyektif :
S : Klien mengatakan mendengar suara
Klien mengatakan mendengar suara yang
yang mengolok-olok dirinya bahwa ia
mengolok-olok dirinya bahwa dia bodoh bodoh, tak berharga, dan tidak bisa
diandalkan
tak berharga dan tak bisa diandalakan.
Obyektif : O : - Klien tampak bingung,
gelisah,kurang fokus,
- Klien tampak bingung,gelisah,kurang
- klien tampak menengok kearah tertentu
fokus,mengercitkan dahi. seolah mendengar suara
TD : 110/80 N : 80x/menit S : 36°C P:
- Klien tampak menengok kearah tertentu 22x/menit
22
- Klien ingin menikah tetapi dananya O : Pasien mampu menemukan kekauatan
yang ada dalam dirinya
masih kurang, dan juga klien tidak
A : Masalah teratatsi
diangkat angkat sebagai PNS P : Bantu pasien menguatkan kekuatan
yang ada dalam dirinya
- Klien mengatakan malu
Obyektif :
Klien tampak sedih, malu, gelisah TTD
PERAWAT
Diagnosa keperawatan :
(RIZKI PUJIASIH)
1. Gangguan persepsi sensori
“Halusinansi Pendengaran”
2. Resiko Perilaku Kekerasan
Terhadap Diri Sendiri
3. Harga Diri Rendah
1. Terapi/tindakan keperawatan
Dx. 1 : Gangguan persepsi sensori
“Halusinansi Pendengaran”
SP1P:
Melatih klien untuk memejamkan
mata, menutup telinga, dan berkata
pada hati jika suara tersebut tidak ada
dilakukan 2 kali sehari pukul 07.00
dan 16.00
23
2. Rencana tindak lanjut :
Dx. 1 : Gangguan persepsi sensori
“Halusinansi Pendengaran”
SP1:
1) BHSP
2) Mengidentifikasi jenis halusinasi
klien
3) Mengisentifikasi isi halusinasi
klien
4) Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi klien
5) Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
6) Mengidentifikasi respon klien
terhadap halusinasi
7) Melatih klien cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
a. Memejamkan mata
b. Menutup telinga
c. Dan berkata pada hati jika
suara tersebut didak ada
8) Membimbing klien memasukan
dalam jadwal harian
24
4. Melatih klien
KATA SULIT
Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari.
Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada.
Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
25
26