ASUHAN KEPERAWATAN

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Dosen Pembimbing :
Ibu Ernauli Meliyana, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh :
DESY SARI DEWI
201560311031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TIGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONSIA
TAHUN 2021
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Kamboja

TANGGAL DIRAWAT : Kamis, 4 Maret 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A (Laki-Laki)
Tanggal pengkajian : Jumat, 5 Maret 2021
Umur : 30 tahun
RM. No. : 069453
Informan : Klien

II. ALASAN MASUK

Pasien dibawa keluarganya kerumah sakit karena merusak alat-alat rumah tangga, suka
marah dengan alasan yang tidak jelas, tatapan mata tajam dan suara keras. Akan tetapi
pasien masih bisa mengontrol marahnya dibeberapa situasi tertentu.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik √

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pasien mengatakan pernah melakukan aniaya fisik seperti

kekerasan dalam keluarga, dan jika marah dapat merusak alat-alat rumah tangga dan
pernah memukul orang lain karena kesal sudah mengejeknya.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan

 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya √ Tidak

Hubungan keluarga : Tidak ada

Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan : Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

5 bulan yang lalu, pasien diberhentikan dari pekerjaannya karena pengurangan tenanga
kerja.

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/90 mmHg N : 85x/mnt S : 36,50C P : 22x/mnt
2. Ukur : TB : 168cm BB : 55kg

3. Keluhan fisik : Ya V Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis perkawinan
 : Garis keturunan
: Meninggal (Laki)
: Meninggal (Pr)
: Tinggal serumah
Jelaskan : Pasien mengatakan kalau kakek dan neneknya telah meninggal dunia.
Pasien Tinggal serumah bersama orangtuanya. Pasien merupakan anak bungsu dari 3
bersaudara.
Masalah keperawatan : Tidak ada

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan saat ini dirinya tidak berguna
b. Identitas diri : Pasien berjenis laki-laki berusia 30 tahun dan merupakan anak
terakhir dari 3 bersaudara. Saat ini pasien belum menikah.
c. Peran diri : Pasien mengatakan berperan sebagai anak ke-3 dalam keluarga.
Pasien merasa tidak dapat melakukan apa-apa dalam keluarga maupun lingkungan.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera mendapatkan
pekerjaan baru
e. Harga diri : Pasien mengatakan merasa tidak percaya diri dan malu dengan
keadaan yang seperti sekarang.

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya
adalah orangtuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien tidak aktif dan jarang
berkumpul dalam kegiatan kelompok dimasyarakat atau lingkungan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan malas
untuk berinteraksi dengan orang lain

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : Kegiatan ibadah klien adalah sholat

Masalah keperawatan : Tidak ada

VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapih Penggunaan pakaian V Cara berpakaian

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : Penampilan klien cukup rapi, cara berpakaian seperti

biasanya, rambut lurus, menggunakan baju yang seharusnya. Klien cukup
memperhatikan penampilannya.

Masalah keperawatan : Tidak ada

2. Pembicaraan

Cepat V Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien berbicara dengan suara keras, tetapi klien masih

bisa mengontrol marah nya di beberapa situasi tertentu

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

3. Aktivitas motorik

Lesu √ Tegang Gelisah Agitasi

Tik √ Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Pasien tampak tegang serta marah-marah dengan berteriak

dan juga memukul orang lain atau merusak barang-barang yanga ada didekatnya

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Alam perasaan

V Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan merasa sedih berada dirumah sakit

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

5. Afek

Datar Tumpul V Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien labil, suka marah-marah tidak jelas, tatapan

mata tajam dan suara keras. Tetapi masih bisa mengontrol marahnya dibeberapa situasi
tertentu.

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) √ Defensif Curiga

Jelaskan : Saat berinteraksi berlangsung pasien suka marah-marah

dengan alasan tidak jelas, dan tatapan mata pasien tajam

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghiduan

Jelaskan : Pasien mengatakan tidak terdapat gangguan

Masalah keperawatan : Tidak ada

8. Proses pikir

√ Sirkumtansial Tangensial Kehilangan

Asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan

Jelaskan : Setiap interaksi pembicaraan pasien selalu berbelit-belit

namun sampai pada tujuan pembicaraan

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah

9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

√ Dipersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Jelaskan : Pasien merasakan bahwa dirinya asing dan ditolak oleh

orang lain bahkan lingkungan

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi √ Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Pasien tampak tegang, mengatupkan rahang dengan kuat

dan tangan mengepal. Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat atau orang.
Karena pasien tahu kapan tanggal masuk RS dan pasien berada di Ruang Kamboja
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat Konfabulasi

saat ini
 Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat karena klien
masih mampu menjelaskan kegiatan yang dilakukan sehari-hari dan juga klien dapat
menceritakan pengalaman-pengalaman saat sebelum masuk rumah sakit ini
Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

Konsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : Tingkat konsentrasi klien baik karena masih dapat

berhitung dan dapat menajwab soal tentang perhitungan yang diberikan oleh perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien mampu mengambil keputusan sendiri

Masalah keperawatan : Tidak ada

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit √ Menyalahkan hal-hal

yang diderita diluar dirinya

Jelaskan : Pasien menyalahkan keadaan sehingga menajdi seperti

saat sekarang ini
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien makan 3 kali sehari dengan tanpa bantuan

Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

 Jelaskan : Klien dapat defekasi atau berkemih tanpa bantuan dengan
frekuensi kurang lebih 3x sehari
Masalah keperawatan : Tidak ada

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien biasa mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore hari
tanpa bantuan orang lain
Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Berpakaian / berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien dapat berpakaian dengan rapi tanpa bantuan orang

lain
Masalah keperawatan : Tidak ada

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 4 s/d 5 jam

Tidur malam lama : 8 s/d 9

Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Berdoa / Merapikan tempat tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Untuk penggunaan obat klien tidak membutuhkan bantuan

karena klien bisa melakukannya dengan sendiri dan dapat mengetahui obat-obat yang
dikonsuminya

Masalah Keperawatan : Tidak ada

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Ya V Tidak

Perawatan pendukung Ya V Tidak

 8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah √ Ya Tidak

Mencuci pakaian √ Ya Tidak

Pengaturan ruangan √ Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya √ Tidak

Transportasi Ya √ Tidak

Lain-lain Ya √ Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan semenjak keadaan nya seperti ini

dirinya lebih suka dirumah
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Tekinik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghidar

Olah raga √ Mencederai diri

Lainnya .................................. Menghindar ..................

Jelaskan : Mekanisme koping maladaptif karena pasien mengatakan

saat dia mengalami masalah biasanya klien merusak barang-barang di sekitarnya
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik pasien merasa kurang dihargai

temannya, klien menarik diri
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien mengatakan mengalami
√
masalah dengan lingkungan karena sering diejek dan ingin memukul orang-
orang yang mengejeknya
Masalah dengan pendidikan, spesifik

√ Masalah dengan pekerjaan, spesifik pasien diberhentikan dari pekerjaan karena

pengurangan tenaga kerja sejak 5 bulan yang lalu
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah, Isolasi Sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor predisposisi Penyakit fisik

√ Koping Obat-obatan

Masalah keperawatan : Defisiensi Pengetahuan

XI. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS :
 Pasien mengatakan suka marah-marah dengan
alasan yang tidak jelas
 Pasien mengatakan jika marah dirinya dapat Resiko Perilaku
merusak alat-alat rumah tanga atau barang- Kekerasan
barang yang ada disekitarnya
 Pasien mengatakan ingin memukul, pernah
memukul orang lain serta mengungkapkan
keinginan memukul orang-orang yang
mengejeknya
 Pasien mengatakan menyalahkan keadaan
sehingga seperti saai ini
DO :
 Pada saat berinteraksi pasien bicara dengan
suara keras
 Tatapan mata pasien tajam
 Emosi pasien labil
 Pasien tampak tegang serta marah-marah
tidak jelas dengan berteriak
 Pasien tampak mengatupkan rahang dengan
kuat dan tangan mengepal
2. DS: Isolasi Sosial
 Pasien mengatakan orang yang berarti dalam
hidupnya adalah orang tuanya
 Pasien tidak aktif dan jarang berkumpul dalam
kegiatan kelompok dimasyarakat atau
lingkungan
  Pasien mengatakan malas untuk berinteraksi
dengan orang lain
 Pasien merasakan bahwa dirinya asing dan
ditolak oleh orang lain bahkan lingkungan
 Pasien mengatakan semenjak keadaan nya
seperti ini dirinya lebih suka dirumah
DO:
 Pasien terlihat lebih suka sendiri
 Pasien tidak berinteraksi dengan lingkungan
sekitar
3. DS :
 Pasien mengatakan belum menikah
 Pasien mengatakan tidak dapat melakukan
apa-apa dalam keluarga maupun lingkungan

 Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan

Gangguan Konsep
segera mendapatkan pekerjaan baru
Diri : Harga Diri
 Pasien mengatakan merasa tidak percaya diri
Rendah
dan malu dengan keadaannya yang seperti
sekarang.

 Pasien mengatakan merasa sedih berada

dirumah sakit

 Pasien mengatakan kurang dihargai oleh

temannya

 Pasien mengatakan diberhentikan dari

pekerjaannya karena pengurangan tenaga
kerja sejak 5 bulan yang lalu
DO :
 Pasien tampak menghindar
  Pasien terlihat menarik diri

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizoprenia
Terapi Medik : Resperodone 2x2mg ; Aprazolam 1x2mg

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Isolasi Sosial
3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Isolasi Sosial
3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

XV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Inisial klien : Tn.A Ruangan : Kamboja RM. NO. : 069453

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Resiko Tujuan Umum : Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling Kepercayaan diri klien
Perilaku Klien tidak pertemuan 2-4x Klien percaya : merupakan hal yang akan
Kekerasan menunjukkan resiko dapat menunjukan  Ucapkan salam setiap kali memudahkan perawat
perilaku kekerasan tanda-tanda percaya berinteraksi dengan klien dalam melakukan
kepada perawat dengan  Perkenalkan nama dan pendekatan keperawatan
TUK : : nama panggilan perawat atau intervensi selanjutnya
1. Klien dapat membina  Klien mau menyebut serta tujuan perawat terhadap klien
hubungan saling nama dan berkenalan
percaya tersenyum  Tanyakan nama dan
 Klien mau membalas nama panggilan kesukaan
salam klien
 Klien mau berjabat  Tanyakan perasaan dan
tangan keluhan klien saat ini
 Klien mau  Buat kontrak topik,
mengetahui nama waktu dan tempat
perawat bersama klien
 Tunjukkan sikap empati
 Dengarkan dengan penuh
perhatian ungkapan
perasaan klien
2. Klien dapat Setelah dilakukan 2. Bantu klien mengungkapkan Menentukan mekanisme
mengidentifikasi pertemuan 2 x Klien perasaan marahnya : koping yang dimiliki klien
penyebab perilaku dapat menceritakan  Beri kesempatan klien dalam menghadapi masalah
kekeraan yang penyebab perilaku untuk mengungkapkan serta sebagai langkah awal
dilakukannya kekerasan yang perasananya dalam Menyusun strategi
 dilakukannya dengan :  Dengarkan tanpa berikutnya
 Menceritakan menyela atau memberi
penyebab perasaan penilaian setiap
kesal atau marah ungkapan perasaan klien
baik dari diri sendiri
maupun
lingkungannya
3. Klien dapat Setelah dilakukan 3. Bantu klien mengungkapkan Deteksi dini sehingga dapat
mengidentifikasi pertemuan 2x Klien tanda-tanda perilaku mencegah tindakan yang
tanda-tanda perilaku dapat menceritakan kekerasan yang dialaminya : dapat membahayakan klien
kekerasan keadaannya seperti :  Anjurkan klien dan lingkungan sekitar
 Fisik : mata merah, mengungkapkan yang
tangan mengepal, dialaminya soal marah
ekspresi tegang, dll atau kesal
 Emosional :  Observasi tanda perilaku
perasaan marah kekerasan pada klien
atau kesal, bicara  Simpulkan bersama klien
dengan suara ekras tanda-tanda marah/kesal
dan bicara kasar yang dialami klien
 Social : bermusuhan
yang dialami saat
terjadi perilaku
kekerasan
4. Klien dapat Setelah dilakukan 4. Diskusikan dengan klien Melihat mekanisme koping
mengidentifikasi pertemuan 2x Klien tentang perilaku kekerasan klien dalam menyelesaiakn
jenis perilaku dapat menjelaskan yang dilakukannya selama masalah yang dihadapi
kekerasan yang tentang : ini ;
pernah dilakukannya  Jenis-jenis ekspresi  Anjurkan klien
kemarahan yang menceritakan jenis-jenis
telah dilakukannya’ tindakan perilaku
 Perasaan saat marah kekerasan yang pernah
 terjadi dilakukannya
 Cara yang dipakai  Motivasi klien
dalam menceritakan
menyelesaiakan perasaannya setelah
masalah nya terjadi perilaku
kekerasan
 Diskusikan apalah
dengan tindakan
kekerasan yang
dilakukannya akan
menyelesaiakan masalah
tersebut
5. Klien dapat Setelah dilakukan 5. Diskusikan dengan klien Membantu klien melihat
mengidentifikasi pertemuan 2x Klien akibat negative (kerugian) dampak yang akan
akibat perilaku dapat menjelaskan cara yang dilakukan pada : ditimbulkan akibat perilaku
kekerasan akibat tindak kekerasan  Diri sendiri kekerasan yang dilakukan
yang dilakukannya  Orang lain/keluarga oleh klien
terhadap :  Lingkungan
 Diri sendiri : luka,  Bicarakan
dijauhi teman dll akibat/kerugian dari cara
 Orang lain/keluarga : yang telah dilakukan
luka, tersinggung, klien
ketakutan dll
 Lingkunga : barang
atau benda rusak, dll
6. Klien dapat Setelah dilakukan 6. Diskusikan dengan klien : Menurunkan perilaku yang
mengidentifikasi cara pertemuan 2-4x Klien  Apakah klien mau destruktif yang akan
konstruktif dalam dapat menjelaskan mempelajari cara baru mencederai klien, orang lain
mengungkapkan cara-cara sehat mengungkapkan marah dan lingkungan sekitar
kemarahan mengungkapkan marah yang sehat
 Jelaskan berbagai
 alternatif pilihan untuk
mengungkapkan marah
selain perilaku kekerasan
yang diketahui oleh klien
 Jelaskan cara-cara sehat
untuk mengungkapkan
marah :
- Cara fisik : Tarik
napas dalam dan
memukul
bantal/kasur
- Verbal :
mengungkpakn
perasaan kesal atau
marah kepada orang
lain
- Spiritual :
beribadah/berdoa,
dzikir, meditasi dll
sesuai agama masing-
masing
7. Klien dapat Setelah melakukan 7.1 Diskusikan cara yang Mengurangi perilaku
mendemonstrasikan pertemuan 2-4x Klien mungkin dipilih dan kekerasan yang mungkin
cara mengontrol dapat memperagakan anjurkan klien memilih cara terjadi
perilaku kekerasan cara mengontrol yang mungkin untuk
perilaku kekerasan mengungkapkan
dengan cara : kemarahan.
 Fisik : Tarik napas 7.2 Latih klien memperagakan
dalam dan memukul cara yang dipilih :
bantal/kasur  Peragakan cara
 Verbal : melaksanakan cara yang
 mengungkapkan dipilih
perasaan eksal atau  Jelaskan manfaat cara
amrah kepada orang tersebut
lain  Anjurkan klien
 Spiritual : menirukan peragaan
beribadah/berdoa, yang sudah diajarkan
dzikir, meditasi  Beri penguatan pada
sesuai agama klien, perbaiki cara yang
masing-masing masih belum sempurna
- Anjurkan klien
menggunakan cara
yang sudah dilatih
saat marah/kesal
8. Klien menggunakan Setelah dilakukan 8.1 Jelaskan manfaat Menyukseskan program
obat sesuai program pertemuan 2-4x Klien menggunakan obat secara pengobatan klien
yang telah dapat menjelaskan : teratur dan kerugian jika
ditetapkan  Manfaat minum tidak menggunakan obat .
obat 8.2 Jelaskan kepada klien :
 Kerugian tidak  Jenis obat (nama, warna
minum obat dan bentuk obat)
 Nama obat  Dosis yang tepat
 Bentuk dan warna  Waktu dan cara
obat pemakaian
 Dosis yang diberikan  Efek yang dirasakan klien
 Waktu pemakaian 8.3 Anjurkan klien :
 Cara pemakaian  Minta dan menggunakan
 Efek yang dirasakan obat tepat waktu
 Menggunakan obat  Lapor ke perawat/dokter
sesuai program jika mengalami efek yang
tidak biasa
 Beri pujian terhadap
 kedisplinan klien
menggunakan obat

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Harga Diri TUM: klien memiliki Setelah dilakukan 2-4x 1. Bina hubungan saling percaya Kepercayaan diri klien
Rendah konsep diri yang positif pertemuan klien dapat dengan mengungkapkan merupakan hal yang
menunjukkan : prinsip komunikasi terapeutik : akan memudahkan
TUK:  Ekpresi wajah  Sapa klien dengan ramah perawat dalam
1. Klien dapat bersahabat baik verbal maupun non melakukan pendekatan
membina hubungan  menunjukkan rasa verbal keperawatan atau
saling percaya senang  Perkenalkan diri dengan intervensi selanjutnya
dengan perawat  ada kontak mata sopan terhadap klien
 mau berjabat tangan  Tanyakan nama lengkap
 mau menyebutkan dan nama panggilan yang
nama disukai klien
 mau menjawab salam  Jelaskan tujuan pertemuan
 klien mau duduk  Jujur dan menepati janji
berdampingan dengan  Tunjukan sikap empati dan
perawat menerima klien apa adanya
 mau mengutarakan  Beri perhatian kepada dan
 masalah yang dihadapi. perhatikan kebutuhan
dasar klien

2. Klien dapat Klien mengidentifikasi 2.1 Diskusikan kemampuan dan Penguatan

mengidentifikasi kemampuan dan aspek
kemampuan dan positif yang dimiliki :
aspek positif yang  Kemampuan yang
dimiliki dimiliki klien
 Aspek positif keluarga
 Aspek positif
lingkungan yang dimiliki
klien
aspek positif yang dimiliki klien (reinforcoment) positif
dan buat daftarnya jika klien akan meningkatkan
tidak mampu mengidentifikasi harga diri klien.
maka dimulai oleh perawat untuk
memberi pujian pada aspek
positif yang dimiliki klien
2.2 Setiap bertemu klien
hindarkan memberi penilaian
negative

2.3 Utamakan memberi pujian

yang realistis
3. Klien dapat menilai Klien menilai kemampuan 3.1. Diskusikan dengan klien Keterbukaan dan
kemampuan yang yang dimiliki untuk kemampuan yang masih pengertian tentang
dimiliki untuk dilaksanakan dapat dilaksanakan selama kemampuan yang
dilaksanakan sakit. dimiliki adalah
3.2. Diskusikan kemampuan yang prasyarat untuk
dapat dilanjutkan berubah
pelaksanaannya

4. Klien dapat Klien membuat rencana 4.1 Rencanakan bersama klien Klien dapat berpikir
(menetapkakan) kegiatan harian aktivitas yang dapat positif, sehingga bisa
merencanakan dilakukan setiap hari sesuai membuat klien percaya
kegiatan sesuai kemampuan : diri
dengan kemampuan  kegiatan mandiri
yang dimiliki  kegiatan dengan
 bantuan Sebagian
 kegiatan yang
membutuhkan bantuan
total.
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai
dengan toleransi kondisi
klien.
4.3 Beri contoh cara pelaksanaan
kegiatan yang boleh klien
lakukan.
5. Klien dapat Klien melakukan kegiatan 5.1. Beri kesempatan pada klien Klien terbiasa
melakukan kegiatan sesuai kondisi dan untuk mencoba kegiatan melakukan kegiatan
sesuai kondisi dan kemampuannya. yang telah direncanakan. yang dipilihnya tersebut
kemampuannya 5.2. Beri pujian atas keberhasilan
klien.
5.3. Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan kegiatan setelah
pulang.
6. Klien dapat Klien memanfaatkan 6.1 Beri pendidikan kesehatan Mendorong keluarga
memanfaatkan system pendukung yang pada keluarga tentang cara untuk mampu merawat
system pendukung ada di keluarga. merawat klien dengan harga klien secara mandiri
yang ada diri rendah. dirumah
6.2. Bantu keluarga memberikan
dukungan selama klien di
rawat.
6.3. Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah.
Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Isolasi TUM : Klien dapat Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling Kepercayaan diri klien
Sosial berinteraksi dengan pertemuan selama 2-4x percaya dengan: merupakan hal yang akan
orang lain klien dapat :  Beri salam setiap memudahkan perawat dalam
1. Klien menunjukkan berinteraksi. melakukan pendekatan
TUK: tanda-tanda percaya  Perkenalkan nama, keperawatan atau intervensi
1. Klien dapat kepada / terhadap nama panggilan selanjutnya terhadap klien
membina perawat: perawat dan tujuan
hubungan saling  Wajah cerah, perawat berkenalan
percaya tersenyum  Tanyakan dan panggil
 Mau berkenalan nama kesukaan klien
 Ada kontak mata  Tunjukkan sikap jujur
 Bersedia dan menepati janji
menceritakan setiap kali berinteraksi
perasaan  Tanyakan perasaan
 Bersedia klien dan masalah yang
mengungkapkan dihadapi kllien
masalahnya  Buat kontrak interaksi
 Bersedia yang jelas
mengungkapkan  Dengarkan dengan
masalahnya penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
2. Klien mampu Setelah 2x pertemuan 2.1 Tanyakan pada klien Dengan mengetahui tanda-
menyebutkan klien dapat menyebutkan tentang: tanda
penyebab menarik satu penyebab menarik  Orang yang tinggal dan gejala yang muncul
diri diri dari : serumah / teman perawat
 Diri sendiri sekamar klien dapat menentukanlLangkah
 Orang lain  Orang yang paling intervensi selanjutnya
 Lingkungan dekat dengan klien di
rumah/ di RS
  Apa yang membuat
klien dekat dengan
orang tersebut
 Orang yang tidak
dekat dengan klien di
rumah/di RS
 Apa yang membuat
klien tidak dekat
dengan orang
tersebut
 Upaya yang harus
dilakukan agar dekat
dengan orang lain

2.2 Beri kesempatan pada

klien untuk
mengungkapkan
penyebab
menarik diri atau tidak
mau bergaul

2.3 Beri pujian terhadap

kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya
3. Klien mampu Setelah 3-5 x pertemuan 3.1 Tanyakan pada klien Perbedaan seputar manfaat
menyebutkan klien dapat menyebutkan tentang : hubungan social dan kerugian
keuntungan keuntungan berhubungan  Manfaat jika isolasi social membantu klien
berhubungan denga orang lain, berhubungan dengan mengidentifikasi apa yang
dengan orang lain misalnya : orang lain. terjadi pada dirinya, sehingga
dan kerugian tidak  Banyak teman  Kerugian jika tidak dapat mengatasi masalah ini
 berhubungan  Tidak kesepian berhubungan dengan
dengan orang lain  Bisa diskusi orang lain.
 Saling menolong

Dan kerugian tidak 3.2 Beri kesempatan pada

berhubungan dengan klien untuk
orang lain, misalnya: mengungkapkan perasaan
 Sendiri tentang keuntungan
 Kesepian berhubungan dengan
 Tidak bisa diskusi orang lain dan kerugian
tidak berhubungan
dengan
orang lain.
3.3 Diskusikan bersama klien
tentang manfaat
berhubungan dengan
orang lain dan kerugian
tidak berhubungan
dengan
orang lain.
3.4 Beri pujian terhadap
kemempuan klien
mengungkapkan
perasaannya
4. Klien dapat Klien dapat melakukan 4.1 Observasi perilaku klien Dengan kehadiran orang yang
melaksanakan hubungan sosial secara dengan berhubungan tepat dapat dipercaya memberi
hubungan sosial bertahap antara: dengan orang lain klien rasa aman dan terlindungi
secara bertahap  Klien – Perawat
 Klien – Perawat lain 4.2 Motivasi dan bantu klien
 Klien – klien lain untuk berkenalan /
 Klien – kelp/masy berkomunikasi dengan :
  Perawat
 Perawat lain
 Klien lain
 Kelompok masyarakat

4.3 Libatkan klien dalam

Terapi
AktivitasKelompok
Sosialisasi

4.4 Motivasi klien untuk

mengikuti kegiatan
ruangan

4.5 Beri pujian terhadap

kemampuan klien
memperluas
pergaulannya

4.6 Diskusikan jadwal harian

yang dapat dilakukan
untuk meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
5. Klien mampu Setelah 5 x pertemuan 5.1 Beri kesempatan klien Ketika klien merasa dirinya lebih
mengungkapan Klien dapat untuk mengungkapkan baik dan mempunyai makna,
perasaanya mengungkapkan perasaannya setelah maka interaksi social dengan
setelah perasaanya setelah berhubungan dengan orang lain dapat ditingkatkan
 berhubungan berhubungan dengan orang lain
dengan orang lain orang lain untuk : 5.2 Diskusikan dengan klien
 diri sendiri tentang perasaannya
 orang lain setelah berhubungan
 lingkungan dengan orang lain
5.3 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya.

6. Klien dapat Keluarga dapat: 6. 1 Diskusikan pentingnya Dukungan keluarga merupakan

dukungan  menjelaskan cara peran serta keluarga bagian penting dari rehabilitasi
keluarga dalam merawat klien menarik sebagai pendukung klien
memperluas diri untuk mengatasi prilaku
hubungan dengan  mengungkapkan rasa menarik diri.
orang lain dan puas dalam merawat 6.2. Diskusikan potensi
lingkungan klien keluarga untuk
membantu klien
mengatasi perilaku
menarik diri
6.3. Jelaskan cara merawat
klien menarik diri yang
dapat dilaksanakan oleh
keluarga.
6.4. Motivasi keluarga agar
membantu klien untuk
bersosialisasi.
6.5. Beri pujian kepada
keluarga atas
keterlibatan merawat
klien di rumah sakit
6.6 Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatihkan
 IMPELEMENTASI EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Inisial klien : Tn.A Ruangan : Kamboja No.RM. : 069453

Diagnosis Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi
Resiko Perilaku SP 1: S:
Kekerasan 1. Membina hubungan saling percaya.  Klien mengatakan-
2. Mengidentifikasi penyebab marah. penyebab marahnya tidak
3. Identifikasi tanda dan gejala resiko jelas.
perilaku kekerasan.  Klien mengatakan tanda
4. Mengidentifikasi resiko perilaku marahnya wajah
kekerasan yang biasa dilakukan memerah, tegang,
5. Mengidentifikasi akibat resiko perilaku tatapan mata tajam,
kekerasan yang biasa dilakukan. tangan mengepal, nada
6. Mengidentifikasi cara mengontrol bicara keras
resikoperilaku kekerasan.  Klien mengatakan jika
7. Melatih cara kontrol resiko perilaku marah yang biasa
kekerasan dengan cara fisik 1 (nafas dilakukan merusak alat-
dalam) alat rumah tangga
8. Memberi reinforcement positif  Klien mengatakan
kepadapasien. Akibatnya dapat
9. Rencana tindak lanjut perawat. mencederai orang lain
10.Menganjurkan pasienmemasukkan ke  Klien mengaatakan cara
dalam jadwal kegiatan mengontrol marah :
latihan fisik (nafas dalam
dan pukul bantal), secara
verbal, secara spiritual
dan minum obat.

O:
 Klien bisa menjelaskan
penyebab, tanda, marah
yang biasa dilakukan,
akibat marah dan cara
mengontrol marah
 Kontak mata ada
 Klien dapat
mempraktekkan cara
mengontrol latihan fisik 1
(nafas dalam)

A : SP1 tercapai

P : Lanjutkan SP2 dan latihan


SP 2:
1. Mengevaluasi kemampuan pasien
mengontrol resiko perilaku kekerasan
dengan cara fisik 1 (nafas dalam).
2. Melatih cara kontrol resiko perilaku
kekerasan dengan cara fisik 2 (pukul
bantal/ kasur).
3. Memberi reinforcement positif kepada O :
pasien
4. Rencana tindak lanjut perawat
5. Menganjurkan pasien memasukkan ke
dalam jadwal harian.
fisik 2 (pukul bantal atau
pukul kasur)Anjurkan klien
untuk minum obat jam 12
dan jam 18 setelah makan
S:
 Klien mengatakan sudah
melakukan latihan fisik 1
(nafas dalam) -Latihan
fisik 2 (pukul bantal atau
pukul kasur)
 Klien mempraktekkan
latihan fisik 2 (pukul
bantal atau pukul kasur)
A : SP2 tercapai

P : Lanjutkan SP3 secara

verbal
Anjurkan klien untuk minum
obat jam 12 dan jam 18
setelah makan
SP 3: S:
1. Mengevaluasi kemampuan pasien  Klien mengatakan sudah
mengontrol resiko perilaku kekerasan melakukan latihan fisik
dengan cara fisik 1 (nafas dalam )dan (tarik nafas dalam dan
fisik 2 (pukul bantal /kasur). pukul bantal)
2. Melatih cara kontrol resiko perilaku  Latihan secara verbal
kekerasan dengan cara verbal.
3. Memberi reinforcement positif kepada O :
pasien.  Klien mempraktekkan
4. Rencana tindak lanjut perawat. latihan secara verbal
 Menganjurkan pasien memasukkan
ke dalam jadwal harian. A : SP3 tercapai

P : Lanjutkan SP4 secara

verbal
Anjurkan klien untuk minum
obat jam 12 dan jam 18
setelah makan
SP 4: S:
1. Mengevaluasi kemampuan pasien  Klien mengatakan sudah
 mengontrol resiko perilaku kekerasan melakukan latihan fisik
dengan cara fisik 1 (nafas dalam), fisik (tarik nafas dalam dan
2 (pukul bantal /kasur), cara verbal pukul bantal), secara
2. Melatih cara kontrol resiko perilaku verbal-
kekerasan dengan cara spiritual.  Latihan secara spiritual
3. Memberi reinforcement positif O:
kepada pasien.  Klien mempraktekkan
4. Rencana tindak lanjut perawat. secara spiritual
 Menganjurkan pasien memasukkan
ke dalam jadwal harian. A : SP4 tercapai

P : Lanjutkan SP5 secara

verbal
Anjurkan klienn untuk
minum obat jam 12 dan jam
18 setelah makan
SP 5: S:
1. Mengevaluasi kemampuan pasien  Klien mengatakan
mengontrol resiko perilaku kekerasan sudahmelakukan latihan
dengan cara fisik 1 (nafas dalam), fisik 2 fisik (tarik nafas dalam
(pukul bantal /kasur), cara verbal, dan pukul bantal), secara
2. Melatihcara kontrol resiko perilaku verbal dan spiritual
kekerasan dengan minum obat teratur.  Latihan minum obat
3. Memberi reinforcement positif kepada
pasien. O:
4. Rencana tindak lanjut perawata.  Klien mempraktekkan
 Menganjurkan pasien memasukkan minum obat
ke dalam jadwal
A : SP5 tercapai

P : Evaluasi latihan secara

fisik 1 (nafas dalam dan
pukul bantal) secara verbal,
secara spiritual dan minum
obat
 Diagnosis Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi
Harga Diri Rendah SP 1 dan SP 2 : S:
1. Melatih klien meningkatkan  Klien mengatakan sudah
kemampuan melakukan kegiatan bisa menyapu ruangan
pertama (menyapu ruangan dan dan membersihkan
membersihkan ruangan) ruangan
 Melakukan salam terapeutik.  Klien mengatakan
 Mengevaluasi perasaan klien kadang-kadang ia
 Melakukan kontrak waktu dengan membersihkan halam
klien rumah
 Menjelaskan dan mempraktekan
cara menyapu ruangan dan O:
memebrsihkan ruangan)  Klien tampak bisa
 Menyuruh klien mempraktekan melakukan setelah
menyapu ruangan dan diarahkan
memebrsihkan ruangan
 Melakukan evaluasi terhadap A : Klien melakukan
latihan kegiatan menyapu ruangan kegiatan mandiri tanpa
dan membersihkan ruangan yang arahan
diajarkan pada klien
 Melakukan rencana tindak lanjut P : Optimalkan
Melakukan kontrak waktu kemampuan SP 1 dan 2
selanjutnya.
SP 3 : S:
1. Melatih klien meningkatkan  Klien mengatakan
kemampuan melakukan kegiatan sudah bisa mengaji/
pertama (mengaji/membaca Al membaca Al Quran
Quran).
 Melakukan salam terapeutik. O:
 Mengevaluasi perasaan klien  Klien tampak bisa
 Melakukan kontrak waktu dengan melakukannya setelah
klien diarahkan
 Menjelaskan dan mempraktekan
cara mengaji/ membaca Al Quran. A : Klien melakukan
 Menyuruh klien mempraktekan kegiatan mandiri tampa
membaca Al Quran arahan.
  Melakukan evaluasi terhadap
latihan kegiatan (mengaji/membaca P : Optimalkan
Al Quran ) yang diajarkan pada klien kemampuan SP 3 HDR
 Melakukan rencana tindak lanjut
 Melakukan kontrak waktu
selanjutnya
SP4 : S: Klien mengatakan sudah
1. Melatih klien meningkatkan bisa melakukan mencuci
kemampuan melakukan kegiatan O : Klien tampak bisa
kedua (mencuci). melakukannya setelah
 Melakukan salam terapeutik. diarahkan
 Mengevaluasi kembali cara
merapikan membaca Al Quran A : Klien melakukan
 Melakukan kontrak waktu dengan kegiatan mandiri tampak
klien arahan.
 Menjelaskan dan mempraktekan
cara mencuci yang benar P : Optimalkan kemapuan
 Menyuruh klien mempraktekan SP 4 HDR
cara mencuci yang benar
 Melakukan evaluasi terhadap
latihan kegiatan (mencuci) yang
diajarkan
 Melakukan rencanatindak lanjut
 Melakukan kontrak waktu
selanjutnya.
 Diagnosis Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi
Isolasi sosial SP 1 : S:
1. Membina hubungan saling percaya,  Klien mengatakan tidak
2. Membantu pasien menyadari maslah mau berkenalan dengan
isolasi sosial, orang lain
3. Melatih bercakap-cakap antara pasien  Klien mengatakan tidak
dan keluarga tau keuntungan
berinteraksi dengan
orang lain

O: .
 Klien tampak menyendiri
 Klien tidak nampak
bergaul dengan teman
disekitar ruangan klien
 Klien tidak bisa
menyebutkan kembali
keuntungan berinteraksi
dengan orang lain

A: Masalah belum teratasi

P: Optimalkan kemampuan
SP 1 isolasi sosial yaitu
melatih klien cara
berkenalan
SP 2 : S:
1. Melatih pasien berinteraksi secara  Klien mengatakan sudah
bertahap bisa berinteraksi dengan
2. Latihan bercakap -cakap dengan 1 orang lain
orang  Klien mengatakan tau
3. Memasukan pada jadwal kegiatan keuntungan berinteraksi
 harian dengan orang lain

O:
 Klien tampak sudah bisa
berkenalan dengan 1
orang
 Klien bisa menyebutkan
keuntungan berkenalan
dengan orang lain

A:
 Klien mampu
mengidentifikasi
keutungan berkenalan
 Klien bisa berkenalan
dengan 1 orang
P : Optimalkan SP2
SP 3: S:
1. Melatih pasien berinteraksi secara  Klien mengatakan sudah
bertahap -tahap bisa berkenalan
2. Latihan bercakap -cakap  Klien sudah dapat
3. Memasukan pada jadwal kegiatan mempraktekan
harian berkenalan dengan 1
orang

O:
 Klien sudah bisa
berkenalan dengan 1
orang
 Klien sudah bisa
menyebutkan
keuntungan berinteraksi

A:
 Klien mampu
mengidentifikasi
keuntungan berkenalan
 Klien bisa berkenalan
dengan 1 orang dan 2
orang

P: Optimalkan SP 3