LAPORAN KASUS GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

“Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Clinical Practice Keperawatan Jiwa”

Disusun oleh :
Maulad Tahqiq Mahbub
4002170107

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
 DHARMA HUSADA BANDUNG
2021
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI CIGURIANG HILIR KABUPATEN BANDUNG

RUANGAN RAWAT : - TANGGAL DIRAWAT : -

I. IDENTITAS PASIEN
Initial : Tn C (L)
Umur : 26 Tahun
Alamat : Ciguriang Hilir
Status : Belum Menikah
Tanggal Pengkajian : 8 Februari 2021
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Sumber Data : Pasien Sendiri
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Ny A (P)
Umur : 52 Tahun
Alamat : Ciguriang Hilir
 Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Hub dg Klien : Ibu Klien

II. ALASAN MASUK

Data pada saat masuk RS :
Data pada saat di kaji :

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ● Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil ● Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia
Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
 Jelaskan no. 1, 2, 3 : Pasien mengalami gangguan jiwa sejak 3 tahun yang lalu di karenakan orangtua selingkuh,
pasien pernah pengobatan di RS Sartika Asih 5 hari. Pasien tidak pernah mengalami aniaya fisik maupun seksual,
penolakan, kekerasan dan tindakan criminal.

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses keluarga

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ● Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
Kakek Pasien Marah marah, tidak diobati
memukul tetangga

Masalah Keperawatan :
1. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

5 tahun yang lalu orangtua pasien pernah selingkuh dan membuat pasien bersedih
 Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses keluarga

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. Persepsi Klien Atas Masalahnya :
Klien merasa sedih, keluarga tidak harmonis
2. Harapan Klien Sehubungan dengan Pemecahan Masalah :
Klien berharap hubungan keluarga membaik kembali

V. FISIK
1. Tanda vital : TD: 100/80 mmHg N : 87x/m S: 36,2 c RR : 18
2. Ukur : TB: 150 cm BB: 55 Kg
3. Keluhan Fisik : ● Ya Tidak

Jelaskan : Klien mengeluh kadang pusing, nyeri kaki sesekali

 Masalah Keperawatan:
1. Nyeri Akut

VI. KELUARGA
1. Genogram ( 3 Generasi)

Keterangan

: Laki-laki : Pasien

: Menikah
: Perempuan

: Laki-laki meninggal : Garis keturunan

: Perempuan meninggal : Tinggal serumah

 Jelaskan : pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, kakek dari ibu memiliki riwayat gangguan jiwa

Masalah Keperawatan :
1. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga

Sistem Komunikasi : Komunikasi di dalam keluarga berjalan lancar secara verbal

Pola Asuh Keluarga : Diasuh sama ibu dan bapaknya sejak kecil sampai sekarang, diperlakukan dengan baik sebagai
anak
Pola Pengambilan Keputusan : Kadang ayah kadang ibu

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Klien menerima keadaan dirinya dan menyukai seluruh bagian tubuhnya
b. Identitas : Klien tamatan SMP, lajang belum memiliki pekerjaan
c. Peran : Sebagai anak dalam keluarga
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh
e. Harga diri : Klien selalu merasa dihargai sebagai anggota keluarga

Masalah Keperawatan: -
.

4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien selalu ikut kerja bakti, gotong royong dan kegiatan kegitan
sosial
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan
 Masalah Keperawatan: -

5. Spiritual: Pasien adalah seorang yang beragama islam taat beribadah, setelah sakit pasien menurun dalam beribadah
karena dirinya merasa sedang sakit.
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mempercayai adanya kematian
b. Kegiatan ibadah:
sholat dan pengajian di mushola

Masalah Keperawatan: -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan:
Tidak rapi Penggunaan pakaian ● Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasanya

Jelaskan : Bajunya jarang di ganti dan badannya tercium bau

Masalah Keperawatan:
1. Devisit perawatan diri.
2. Pembicaraan:
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis ● Lambat Membisu Tdk mmpu mlai pmbicaraan
Jelaskan : Pada saat di kaji pasien berbicara terbata-bata dan menjawabnya lama
Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.

3. Aktivitas motoric : Tidak ada masalah

Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : …………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan : -

4. Alam perasaan:

● Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebih
 Jelaskan : Klien terlihat sedih ketika keluarga tidak di rumah

Masalah Keperawatan:
1. Ansietas

6. Afek: Tidak ada masalah afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :

Masalah Keperawatan: -

7. Interaksi selama wawancara:

Bermusuhan ● Tidak mudah kooperatif tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : Pada saat wawancara klien menjawab singkat-singkat.

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan interaksi sosial
8. Persepsi:
Pendengaran ● Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penciuman
Jelaskan : Klien melihat sosok laki-laki dan perempuan yang suka mengajak berbicara dalam 1

Masalah Keperawatan:
1. PSP: pengelihatan.

hari sering muncul.

9. Proses pikir:

● Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Fligh of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Klien saat di wawancara berbicara berbelit-belit tapi sampai tujuan.

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir
10. Isi pikir: Klien tidak mengalami gangguan isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : -

Masalah Keperawatan: -

11. Tingkat kesadaran: Sadar Penuh, kesadaran compos mentis

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : -

Masalah Keperawatan: -

12. Memori: Tidak ada gangguan memori

 Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : -

Masalah Keperawatan: -

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung: Tidak ada gangguan

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : -

Masalah Keperawatan:-

14. Kemampuan penilaian : Tidak ada gangguan

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : -

Masalah Keperawatan: -
 15. Daya tilik diri : Tidak ada gangguan
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : -

Masalah Keperawatan: -

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhan:
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan ● Pakaian ●
Keamanan ● ●
Transportasi ●
Tempat tinggal Uang
●
Perawatan kesehatan ●
Jelaskan : ……………………………………………………………….

Masalah Keperawatan:-
.

…….
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri:
Bantuan minimal Bantuan total
Mandi ●
BAB/BAK ●
Kebersihan ●
Ganti pakaian ●
Makan ●
Jelaskan : Pasien melakukan perawatan diri secara mandiri

Masalah Keperawatan:-
b. Nutrisi:
Ya Tidak
• Apakah Anda puas dengan pola makan Anda? ●
• Apakah Anda memisahkan diri? Tidak
• Frekuensi makan per hari : 3 kali
• Nafsu makan: Baik
 Nutrisi
 BB 55 kg
Jelaskan: Pasien tidak ada gangguan pemenuhan nutrisi

Masalah Keperawatan:-
 c. Tidur:
Ya Tidak
• Apakah ada masalah? ●
• Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur? Tidak karena kurang olahraga
• Apakah ada kebiasaan tidur siang? Suka tidur sesekali
• Apa yang menolong anda untuk tidur? Musik
• Waktu tidur malam, lama: 3 jam s/d 4 jam
• Waktu tidur siang, lama : 2 jam s/d 3 jam
• Beri tanda “✓” sesuai dengan keadaan pasien:
Sulit untuk tidur ● Terbangun saat tidur ●
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur ●
Somnabulisme Berbicara dalam tidur
Jelaskan : Karena suka ngobrol sama anggota keluarga di rumah, sesekali bicara sendiri

Masalah Keperawatan:
1. Gangguan pola tidur.
3. Kemampuan pasien dalam: Ya Tidak
• Mengantisipasi kebutuhan sendiri ●
• Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri ●
• Mengatur penggunaan obat
●
• Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan : Kemampuan diri pasien baik untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

Masalah Keperawatan:-

4. Pasien memiliki sistem pendukung :

Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga ● Teman sejawat ●
Profesional/terapis ● Kelompok sosial ●

Jelaskan : Sistem pendukung baik

Masalah Keperawatan: -
 5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Ya Tidak ●

Jelaskan : Karena pasien tidak bekerja berdiam diri di rumah

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

● Bicara dengan orang lain Minum alkohol

● Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

● Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

● Aktivitas konstruktif Menghindar

● Olahraga Mencederai diri

Lainnya………………………. Lainnya:
………………

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

● Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi ● Penyakit fisik
Koping ● Obat-obatan

Lainnya: -

Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
2. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
3. Kurang pengetahuan
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik : Skizofrenia
Terapi medik : Ativan 0,5 mg 1x1 0-0-1
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi
2. Defisit Perawatan Diri
XIII. ANALISA DATA

NO Data Masalah Keperawatan

1. DS : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi
 Pasien mengatakan suka berbicara
dengan temannya dan mengatakan
melihatnya
 Pasien mengatakan temannya yang
tidak terlihat kadang laki-laki
kadang perempuan
 Pasien mengatakan frekuensinya 2x
dalam sehari
 Pasien mengatakan waktu temannya
muncul pukul 09:00 dan pukul 03:00
 Pasien mengatakan situasi pencetus
 temannya dating dengan cara
dipanggil
 Pasien mengatakan perasaannya
kadang senang saat temannya datang
dan kadang tidak.
DO : pasien terlihat bicara sendiri, sering
melamun, mulutnya kumat kamit, kontak
mata tidak focus
2. DS : Klien mengatakan kadang malas Defisit Perawatan Diri
mandi, malas mengganti baju
DO : Klien terlihat kotor bajunya, badan
tercium bau, kuku terlihat panjang dan kotor

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi
2. Defisit Perawatan Diri
XII. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & PERKEMBANGAN
I. Rencana Tindakan Keperawatan

Tgl Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan Pasien mampu : Setelah 1x pertemuan Sp 1
persepsi 1. Mengenali pasien dapat  Bantu pasien
sensori : halusinasi menyebutkan : mengenal halusinasi
halusinasi yang dialami 1. Isi, frekuensi, waktu,  Latih mengontrol
2. Mengontrol situasi pencetus, halusinasi dengan
halusinasinya perasaan cara menghardik :
2. Mampu Tahapannya
memperagakan cara meliputi tindakan :
mengontrol  Jelaskan cara
halusinasi menghardik
halusinasi
 Peragakan cara
menghardik
 Minta pasien
memperagakan
ulang
  Pantau penerapan
cara ini, beri
penguatan perilaku
pasien.

No Diagnosa
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
. Kep./SP
1 09/2/21 Gangguan 1. Membina S : Klien menjawab salam dan perkenalan, klien mengatakan
persepsi sensori : hubungan saling senang ketika diajak ngobrol perawat, pasien mengatakan suka
08.00
Halusinasi percaya dengan berbicara dengan temannya dan mengatakan melihatnya, pasien
prinsip mengatakan temannya kadang laki-laki kadang perempuan,
SP 1 a
komunikasi frekuensinya 1x dalam sehari, muncul pukul 09:00 dan pukul
teraupetik 03:00, datang dengan cara dipanggil
2. Mengidentifikasi
O : pasien terlihat bicara sendiri, sering melamun, mulutnya
jenis halusinasi
kumat kamit, kontak mata tidak focus
pasien
A: Bina hubungan saling percaya tercapai, identifikasi jenis
halusinasi tercapai

P: Lanjutkan intervensi SP 1 a yaitu mengidentifikasi isi, waktu,

frekuensi, situasi pencetus dan respon pasien.
 1. Mengidentifikasi
2 10/2/21 Gangguan S Klien menjawab salam dan perkenalan, klien mengatakan
isi halusinasi
persepsi sensori : senang ketika diajak ngobrol perawat, pasien mengatakan suka
09.00 pasien
Halusinasi berbicara dengan temannya dan mengatakan melihatnya, pasien
2. Mengidentifikasi
mengatakan temannya kadang laki-laki kadang perempuan,
SP 1 b waktu halusinasi
frekuensinya 1x dalam sehari, muncul pukul 09:00 dan pukul
pasien
03:00, datang dengan cara dipanggil
3. Mengidentifikasi
frekuensi O : pasien terlihat bicara sendiri, mulutnya kadang kumat kamit,

halusinasi pasien kontak mata ada, klien mulai kooperatif, mau diajak interaksi,

4. Mengidentifikasi klien tampak lebih tenang

situasi yang A: mengidentifikasi isi,waktu, frekuensi, situasi yang

menimbulkan mendukung halusinasi dan respon pasien tercapai
halusinasi dan
P: lanjutkan intervensi SP 1 b untuk melatih pasien cara kontrol
respon pasien
halusinasi dengan menghardik
terhadap
halusinasi
 Dokumentasi

Hari 1 Hari 2
Hari 3