FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

TEMPAT : RSJ Sambang TANGGAL DIRAWAT : 29 Januari 2024

Lihum Ruang
Intensif Wanita

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. A (P) Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2024
Umur : 34 Tahun RM No. : 0207XX
Informan : Rekam medis

II. ALASAN MASUK

Data dari rekam medis, pada tanggal 29 Januari 2024 klien dibawa keluarganya ke IGD RSJ
Sambang Lihum karena berbicara sendiri, mengamuk, menganiaya anaknya dan 2018 putus obat.
III. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan dirinya mendengar suara orang tertawa dan bercakap-cakap, pasien juga
mengatakan melihat iblis dan tuyul.
IV. FAKTOR PRESDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Ya ✘ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil ✘

3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga y

u
Tindakan kriminal
 4. Jelaskan No 1,2, dan 3 :
Pasien pernah mengalami sudah pernah dibawa ke RS jiwa sebelumnya selama 3 kali dengan
yang sekarang. pasien tidak bisa mengontrol emosinya labil dan menganiaya anak nya. Pasien
sudah diberikan obat rutin untuk dikonsumsi dirumah lalu keluarga pasien merasa pasien sudah
tidak ada mengamuk lagi.
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif, Risiko Perilaku Kekerasan
5. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak ✘

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/penawaran

Baik Dari awal gejala 2 tahun yang lalu pasien sudah
- dirawat di RSJ tahun 2022

Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif

6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien menunjukkan perubahan perilaku kurang lebih 2 bulan lalu emosi labil .
Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
V. FISIK
1 Tanda vital : TD : N : S : P :
2 Antropometri : TB :146 BB : 40 GD :
3 Keluhan fisik : Ya ✘ Tidak

Jelaskan : Pasien tidak ada masalah fisik.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 2. Konsep diri

a. Gambaran diri : Pasien mengatakan sayang dan menyayangi diri nya.

b. Identitas : Pasein merupakan seorang anak tunggal, pasien mengatakan usianya
34 tahun
c. Peran : Pasien mengatakan dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga
d. Ideal peran : Pasein mengatakan ingin bertemu dengan ayah nya
e. Harga diri : Pasien mengatakan mampu menerima dirinya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : Keluarga

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien jarang mengikuti
kegiatan masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasein kadang mengamuk,
bicara sendiri dan tertawa
sendiri
Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial
4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam dan yakin dengan agamanya
b. Kegiatan ibadah : Pasien tidak ada beribaah selama di RSJ

Masalah Keperawatan : Distress Spiritual

VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasa

Jelaskan : Pasien kebutuhan sehari-hari seperti mandi, makan berpakaian

dilakukan mandiri.
 Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap ✘ Inkoheren

Apatis ✘ Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Pasien berbicara lambat, pasien mampu menjawab pertanyaan

dengan baik tetapi sering meloncat loncat ke topik yang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas motorik

✘ Lesu Tegang ✘ Gelisah Agitasi

TIK Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Pasein terlihat lesu karena banyak berbaring di tempat tidur

dan malas beinteraksi dengan teman sekamarnya
Masalah Keperawatan : Gangguan interaksi sosial
4. Alam perasaan

✘ Sedih Ketakutan ✘ Putus asa ✘ Khawatir Gemberi berlebihan

Jelaskan : Pasien sering mengatakan menunggu ayah nya datang

menjemput
Masalah Keperawatan :
5. Afek

✘ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

 Jelaskan : Tidak ada perubahan muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan dan menyedihkan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak koorperatif Mudah tersinggung

✘ Kontak mata
Defensif Curiga
(-)

Jelaskan : Saat pengkajian pasien beinteraksi tidak ada kontak mata

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi

✘ Pendengaran ✘ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

Jelaskan : Pasien mengatakan mendengar bisikan orang tertawa dan

melihat bayangan.
Masalah Keperawatan : halusinasi
8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

✘ Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Pasien bisa berorientasi dengan baik dan mampu menjawab

pertanyaan dengan tepat. Namun, terkadang pasien berbicara
meloncat dari topik ke topik lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Pasien tidak …………………………………...

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10.Tingkat kesadaran

✘ Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Tingkat kesadaran pasien normal.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11.Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

 Jelaskan : Pasien memiliki daya ingat yang baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12.Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Saat pengkajian pasien bisa berhitung dengan baik dan

menyebutkan dengan beurutan
Masalah Keperawatan : ……………………………………
13.Kemampuan penilaian

✘ Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien dapat mengambil keputusan sederhana seperti pasien

dapat memilih mandi terlebih dahulu atau makan, dan pasien
bisa mengambil keputusan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14.Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Pasien menyadari penyakitnya dan mau meminum obat secara

teratur
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalag keperawatan
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan

✘ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
 ✘ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Pasien dapat makan dan BAK/BAB secara mandiri. Akan

tetapi saat dilakukan obeservasi pasien sering tidak cuci tangan
dengan sabun sebelum dan sesudah makan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi

✘ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

✘ Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

✘ Tidur siang lama : 09.00 s/d 11.00

Tidur malam lama : 20.00 s/d 06.00

:
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
…………………..s/d…………………….

6. Penggunaan obat

✘ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Perawatan lanjutan Ya ✘ Tidak
b. Perawatan pendukung Ya Tidak
 8. Kegiatan di dalam rumah
a. Mempersiapkan makanan Ya ✘ Tidak
b. Menjaga kerapihan rumah Ya ✘ Tidak ✘

c. Mencuci pakaian Ya ✘ Tidak ✘

d. Pengaturan keuangan Ya ✘ Tidak ✘

9. Kegiatan di luar rumah

a. Belanja Ya ✘ Tidak ✘

b. Transportasi Ya ✘ Tidak ✘

c. Lain-lain Ya ✘ Tidak ✘

Jelaskan : Pasien melakukan pekerjaan rumah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatab
IX. MEKANISMES KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah ✘ Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif ✘ Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya …………….. Lainnya ……………………

Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Pasien tidak memiliki masalah dengan
masyarakat sekitar
Pasien tidak memiliki masalah dengan
lingkungan sekitar
Pasien mengatakan memiliki masalah
 dengan teman sekolah yang sering
membully karena faktor ekonomi
Pasien tidak memiliki masalah di rumah
Masalah dengan perumahan, spesifik

Pasien mengatakan keluarga tidak

Masalah ekonomi, spesifik
memiliki masalah dengan ekonomi
Pasien mengatakan tidak memiliki
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
masalah dengan pelayanan kesehatan
…………………………..
Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

✘ Koping Obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Skizofrenia F20.3, Hbs Ag (+)
Terapi Medik : Clozapin 25 mg 2x1
Lorazepam 2mg 0-0-1
Seroquin XR 300 0-0-1

Perawat

(………………………)
ANALISA DATA

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Rabu, 31 Januari 2024 Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
Subjektif : pendengaran
- pada saat sendiri atau melamun pasien
bisa mendengar bisikan-bisikan
tersebut dan melihat makhluk halus
Objektif :
- Saat di IGD pasien gelisah, bicara
sendiri
Hari/Tanggal Rabu, 01 Febuari 2024 Risiko Perilaku Kekerasan
Subjektif :
- Pasien mengatakan dirinya diantar
karena mengamuk, berbicara sendiri
dan membenturkan kepala ke dinding
Objektif :
- Saat di IGD pasien gelisah, bicasa
sendiri

Hari/Tanggal Kamis, 02 Febuari 2024 Koping Individu Tidak Efektif

Subjektif :
- Pasien mengatakan tidak ingin minum
obat lagi karena keluarga mengatakan
sudah tidak mengamuk lagi
Objektif :
- Reaksi Lambat
Menghindar
Hari/Tanggal Jum’at, 03 Febuari 2024 Penurunan Koping Keluarga Tidak Efektif
Subjektif :
-
Objektif :
Pasien pernah berobat di RSJ pada tahun 2018
Hari/Tanggal Rabu, 31 Januari 2024 Harga Diri Rendah
 Subjektif :
- Perasaan putus asa dan tidak mampu
- Tidak percaya diri
Objektif :
Menarik diri dari hubungan sosial

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

2. Risiko perilaku kekerasan
3. Koping individu tidak efektif
4. Penurunan koping keluarga
5. Harga diri rendah

POHON MASALAH

Halusinasi (effect)

(Core Problem)
Risiko Perilaku Kekerasan

Harga Diri Rendah

Koping Individu Tidak Efektif (Cause)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Hari/Tanggal Gangguan persepsi SP 1 SP 1
Rabu, 31 sensori: Halusinasi 1. Pasien mampu mengidentifikasi 1. Identifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi,
pendengaran dengan mendiskusikanisi, waktu, situasi pencetus, perasaan, respon
Januari 2024
Dan penglihatan frekuensi, waktu situasi pencetus Pasien ketika terjadi halusinasi
perasaan dan respon Pasien ketika 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi
terjadi halusinasi dengan cara menghardik, obat,
2. Pasien mampu menjelaskan cara bercakap-cakap, dan melakukan
mengontrol halusinasi dengan cara kegiatan harian.
menghardik, obat, bercakap-cakap, 3. Latih Pasien cara mengontrol halusinasi
melakukan kegiatan dengan menghardik
3. Pasien mampu memperagakan cara 4. Pasien memasukan kedalam jadwal
menghardik kegiatan harian untuk latihan
4. Pasien memasukan kedalam jadwal menghardik.
kegiatan harian cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik
SP 2 2. Latih cara mengontrol halusinasi
1. Pasien mampu menghardik dengan obat (Jelaskan tentang obat
halusinasi yang diminum: 6 Benar (Benar: Jenis,
2. Pasien mampu menjelaskan kembali Dosis, Frekuensi, cara, orang, dan
tentang obat yang diminum: 6 Benar kontinuitas minum obat)
(Benar: Jenis, Dosis, Frekuensi, cara, 3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat
orang, dan kontinuitas minum obat) pada gangguan jiwa
3. Pasien mampu menjelaskan 4. Jelaskan akibat jika obat tidak diminum
pentingnya penggunaan obat pada sesuai program
gangguan jiwa 5. Jelaskan akibat putus obat
4. Pasien mampu menjelaskan akibat 6. Jelaskan cara berobat
 jika obat tidak diminum sesuai 7. Masukan kedalam jadwal kegiatan
program harian cara mengontrol halusinasi
5. Pasien mampu menjelaskan akibat dengan menghardik dan minum obat
putus obat
6. Pasien mampu menjelaskan cara SP 3
berobat 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
7. Pasien memasukan kedalam jadwal dan obat
kegiatan harian cara mengontrol 2. Latih cara mengontrol halusinasi
halusinasi dengan menghardik dan dengan cara bercakap-cakap ketika
minum obat halusinasi muncul
3. Memasukan pada jadwal kegiatan
SP 3 untuk latihan menghardik, minum obat
1. Pasien mampu mengontrol dan bercakap-cakap
halusinasi dengan mengahardik dan SP 4
obat 1. Evaluasi kegiatan latihan mengontrol
2. Pasien mampu menjelaskan cara halusinasi dengan cara menghardik,
mengontrol halusinasi dengan cara penggunaan obat, dan bercakap-cakap
bercakap-cakap 2. Latih cara mengontrol halusinasi
3. Pasien memasukan cara dengan melakukan kegiatan harian
menghardik, obat, dan bercakap- 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
cakap kedalam jadwal kegiatan latihan menghardik, minum obat,
harian bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan harian.
SP 4
1. Pasien mampu mengontrol SP 5
halusinasi dengan cara menghardik, 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik,
penggunaan obat, dan bercakap- minum obat, bercakap-cakap dan
cakap melakukan kegiatan harian. Beri
2. Pasien mampu mengontrol pujian.
halusinasi dengan melakukan 2. Latih kegiatan harian.
 kegiatan harian. 3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
3. Pasien memasukkan pada jadwal 4. Nilai apakah halusinasi telah
kegiatan untuk latihan menghardik, terkontrol.
minum obat, bercakap-cakap, dan
melakukan kegiatan harian. Keluarga:
SP 5 1. Diskusikan masalah yang dirasakn
1. Pasien mampu mengontrol keluarga dalam merawat Pasien.
halusinasi dengan cara menghardik, 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat, dan bercakap- pengertian halusinasi, jenis halusinasi
cakap dan melakukan kegiatan yang dialami pasien, tanda dan gejala
harian. halusinasi, proses terjadinya halusinasi,
2. Pasien mampu melatih kegiatan dan cara merawat pasien halusinasi,
harian. cara merawat anggota keluarga yang
3. Pasien mampu menilai halusinasi.
kemandiriannya. 3. Berikan kesempatan pada keluarga
4. Menilai apakah halusinasi telah untuk Memperagakan cara merawat
terkontrol pasien dengan halusinasi
4. Diskusikan bersama keluarga
Keluarga : mempraktekan cara merawat pasien
1. Keluarga dapat: dengan halusinasi
- Menjelaskan perasaannya 5. Diskusikan bersama keluarga membuat
- Menjelaskan cara merawat jadwal aktifitas dirumah termasuk
halusinasinya minum obat
- Mendemonstrasikan cara 6. Diskusikan follow up untuk keluarga
perawatan pasien halusinasinya
- Berpartisipasi dalam perawatan
halusinasinya
2. Keluarga mengerti dan
menyebutkan kembali pengertian
tanda dan gejala serta proses
 terjadinya halusinasinya
3. Keluarga dapat menyebutkan dan
memperagakan lagi latihan
sebelumnya
4. Keluarga mampu mempraktekkan
langsung cara merawat pasien
dengan halusinasi
5. Keluarga bersedia untuk
memasukkan kegiatan yang telah
dilakukan ke dalam jadwal kegiatan
harian
6. Keluarga mengerti/memahami
follow up yang telah diarahkan
pada pasien.

1 Febuari 2024 Risiko Perilaku Setelah dilakukan intervensi SP 1

Kekerasan keperawatan diharapkan :
Klien mampu membina hubungan saling
percaya, mampu mengidentifikasi
marah/perilaku kekerasan
dialaminya, mampu mengontrol dengan
latihan fisik 1 & 2, mampu mengontrol
dengan obat dan mampu mengontrol
dengan cara verbal/sosial
1. Identifikasi penyebab, tanda dan
gejala perilaku kekerasan yang
dilakukan dan akibat perilaku
yang kekerasan
2. Jelaskan cara mengontrol perilaku
kekerasan : fisik, obat, verbal dan
spiritual
3. Latihan cara mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik : tarik napas
dalam dan pukul kasur dan bantal.
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik

SP 2
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri
pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat (6 benar obat,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat, akibat jika
obat tidak diminum sesuai program,
akibat putus obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik dan minum obat

SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan
obat, serta beri pujian
2. Latih pasien mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal (3 cara, yaitu :
mengungkapkan, meminta, menolak
dengan benar)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik, minum obat dan verbal
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat
dan verbal, beri pujian
2. Latih pasien mengontrol perilaku
kekerasan secara spiritual (2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik, minum obat, verbal dan
spiritual.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Ny. A
Usia : 34 Tahun
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal : 31 Januari 2024 S:
Data

Diagnosa
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran
Tindakan
Membina hubungan saling percaya
- Meungucapkan salam
- Berkenalan dengan pasien
- Menanyakan nama dan nama panggilan
pasien
- Menjelaskan tujuan interaksi
- Menayakan perasaan dan keluhan pasien
- Memberi perhatian dan memperhatikan
kebutuhan dasar pasien
- Membuat kontrak waktu, tempat dan topic
O:
- Pasien dapat mengidentifikasi jenis halusinasi, isi halusinasi, waktu
halusinasi, frekuensi halusinasi, dan situasi yang menimbulkan halusinasi
- Pasien dapat mengikuti dan mengulang kembali cara memutuskan
halusinasi dengan menghardik
- Pasien dapat membuat jadwal untuk melatih cara kontrol halusinasi.
-
A:
Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan penglihatan
P:
1. Motivasi pasien untuk melatih cara kontrol halusinasi dengan
menghardik, Menganjurkan pasien untuk memasukkan dalam jadwal
harian.
2. Melanjutkan untuk kegiatan ke SP 2
 Evaluasi kegiatan menghardik
 Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (Jelaskan tentang obat
yang diminum: 6 Benar (Benar: Jenis, Dosis, Frekuensi, cara, orang, dan
kontinuitas minum obat)
 Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
 Jelaskan akibat jika obat tidak diminum sesuai program
 Jelaskan akibat putus obat
 Jelaskan cara berobat
SP 1 Masukan kedalam jadwal kegiatan harian cara mengontrol halusinasi dengan
1. Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi,
menghardik dan minum obat
situasi pencetus, perasaan, respon pasien
ketika terjadi halusinasi
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik, obat, bercakap-
cakap, dan melakukan kegiatan harian.
3. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
4. Melakukan kontrak waktu untuk memasukan
kedalam jadwal kegiatan harian untuk latihan
menghardik.