Form : FORM. Pudir I.

04
Tgl. Terbit :15 Sep 20151
Revisi :

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN

JIWA

RUANGAN RAWAT : Gelatik TANGGAL DIRAWAT : 29 Mei 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. W (L/P) Tanggal Pengkajian : 29 Mei 2019
Umur : 45 tahun No. RM : 2011.07.00xx
Informan : Status rekam medik, pasien, perawat

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien dibawa oleh Dinas Sosial ± 10 tahun yang lalu dikarenakan menggelandang di
jalan dan tidak tahu arah tujuan. Awalnya pasien mendengar dan melihat suara dan
bayangan seorang wanita yang ingin mengajaknya ke suatu tempat. Ketika diikuti oleh
pasien dan sampai di tengah jalan, bayangan itu hilang seketika dan pasien tidak tahu ia
sedang berada dimana.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil √ kurang berhasil tidak

berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik   √ 40  
th
Aniaya seksual      

Penolakan      

Kekerasan dalam keluarga      

Tindakan kriminal      

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pasien sudah lama di rawat di RSJD Atma Husada. Sebelumnya
± 10 tahun yang lalu pasien di rawat di ruang Elang, setelah itu dipindahkan di ruang Gelatik.
Pengobatan sebelumnya dirasa kurang berhasil. Pasien pernah berkelahi dengan temannya di
Elang karena mengalami gangguan penglihatan dan tidak sengaja menginjak temannya yang
tidur di lantai.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

√
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Sejak usia 15 tahun tidak bisa melihat secara normal karena pernah jatuh dari pohon dan pernah
bermimpi matanya di cucuk gunting oleh seseorang sampai berdarah, ketika sudah bangun tidur
pasien tidak bisa melihat lagi. Pasien pernah berkelahi saat di rawat di ruang Elang ± 5 tahun
yang lalu akibat tidak sengaja menginjak temannya yang tidur dilantai.
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah kronis

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 82 x/i S : 36,0 oC P : 20 x/i
2. Ukur : TB : 157 cm BB : 62 kg

3. Keluhan fisik : √ Ya Tidak

Jelaskan : Usia 15 tahun mengalami gangguan penglihatan, tetapi mata kanan masih
bisa
melihat walaupun kurang jelas
Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronis

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa selain Tn. W (pasien)

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a Gambaran diri : Pasien kurang menyukai bagian kedua matanya karena mengalami
gangguan
penglihatan, tidak bisa melihat secara jelas.
b. Identitas : Pasien sebelum dirawat di RS tidak ada bekerja, pasien adalah seorang
laki-
laki.
c. Peran : Pasien tidak bisa melakukan kegiatan karena kurang percaya diri dan
malu.
d. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarganya di rumah.
e. Harga diri : Pasien tidak ada interaksi dengan orang lain/teman-temannya.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah kronis, Isolasi sosial
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Keluarga.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : jarang berkumpul dengan teman-teman di
ruangan, lebih banyak menyendiri, menunduk dan diam.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Merasa tidak bisa bermanfaat dan membantu
orang lain karena keterbatasan fisiknya yang tidak seperti orang normal pada umumnya.
Masalah keperawatan: Harga diri rendah kronis, Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam dan meyakini bahwa Allah mampu
menyembuhkannya dengan cara berdoa, shalat dan mengaji.
b. Kegiatan ibadah : Pasien masih rutin shalat 5 waktu, shalat terkadang dilakukan di lantai atau
di kasur tempat tidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Pasien mampu memakai pakaian secara mandiri dan terlihat kurang rapi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis √ Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : Pembicaraan lambat dan hanya bicara ketika ditanya, pasien selalu menunduk
Masalah Keperawan : Isolasi sosial

3. Aktivitas Motorik:

√ Lesu √ Tegang √ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Pergerakan pasien bebas, gelisah karena mau pulang dan betemu dengan keluarga di
rumah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan √ Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Merasa tidak bisa melakukan apa-apa dan membantu orang lain
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Terdapat perubahan ekspresi wajah pada saat ada stimulus menyenangkan dan
menyedihkan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

√

Jelaskan : Sering menunduk saat interaksi, kontak mata tidak ada

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
7. Persepsi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
√
Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Melihat bayangan wanita dan mendengar suara wanita yang mengajaknya ke suatu
tempat, halusinasi muncul pada saat sepi & malam hari, muncul durasi ± 5 menit
Masalah Keperawatan : Halusinasi : Gangguan persepsi sensori
8. Proses Pikir

√ sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Pembicaraan yang terbelit-belit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

√ depersonalisasi ide yang terkait √ pikiran magis

Jelaskan : Pasien merasakan asing dengan lingkungan, malu bertemu dan bicara dengan teman sekamarnya.
Pasien juga merasa tidak mampu melakukan kegiatan harian
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah, Isolasi sosial

10. Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Tidak ada waham

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Tingkat kesadaran baik dan disorientasi lama hanya lupa nama saudara dari istrinya dahulu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Lupa nama saudara dari istrinya dahulu karena saudara dari istrinyanya banyak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Tingkat konsentrasi kurang, namun berhitung baik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

√
Jelaskan : Pasien mampu membuat keputusan antara mandi dahulu atau makan dahulu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

15. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Pasien mengatakan yang dialaminya sekarang adalah takdir dari Allah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

√

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Perlu dibantu menemukan makanan karena penglihatan sedikit kurang jelas
Masalah Keperawatan : Risiko jatuh

3. Mandi (mandiri)

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias (mandiri)

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13:30 s/d 16:00 WITA

Tidur malam lama : 20:00 s/d 05:00 WITA

√ Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

√

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

√
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

√
Mencuci pakaian Ya √ tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

√
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya √ tidak

Transportasi Ya tidak
√
Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : Pasien keluar kamar hanya ketika makan dan senam pagi saja, lebih memilih di dalam kamar saja
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah, isolasi sosial

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

√

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

√

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah, isolasi sosial

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

 √ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik merasa tidak bisa melakukan dan berguna untuk orang
lain dan lingkungannya

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik merasa malu dan tidak percaya diri jika berkumpul
√ dengan teman – temannya

Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

√ Masalah dengan pekerjaan, spesifik tidak bisa melakukan pekerjaan karena keterbatasan penglihatan

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik ________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

√ Penyakit jiwa √ system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

√

√ Koping obat-obatan

Lainnya : _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : F. 20.3 + Tuna netra

Terapi Medik : Chlorpromazine 10 mg ½ tab ( 0 – 0 – ½ )

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Harga diri rendah Terpapar situasi traumatis

2. Isolasi sosial Perubahan penampilan fisik dan mental
3. Gangguan persepsi sensori Gangguan penglihatan & pendengaran
4. Risiko jatuh Gangguan penglihatan

Samarinda, 29 Mei 2019

Mahasiswa,

Kelompok 1 dan 2
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF
1. Pasien mengatakan dirinya merasa malu dengan kondisi matanya
2. Pasien mengatakan tidak mampu melakukan apapun
3. Pasien mengatakan dirinya merasa tidak memiliki kelebihan/kemampuan
4. Pasien mengatakan ingin sendirian
5. Pasien mengatakan tidak ada teman-teman yang mau berteman dan bicara
dengannya
6. Pasien mengatakan merasa dirinya berbeda dengan orang lain
7. Pasien mengatakan melihat bayangan wanita yang mengajaknya ke suatu
tempat, tetapi sudah jarang melihat dan mendengarnya
8. Pasien mengatakan penglihatannya tidak normal seperti orang normal, namun
mata kanan masih bisa melihat walaupun tidak terlalu jelas

2. DATA OBJEKTIF
1. Pasien enggan mencoba hal baru
2. Kepala selalu menunduk dan berjalan juga
3. Kontak mata kurang
4. Berbicara pelan
5. Hanya berbicara ketika ditanya perawat
6. Menarik diri
7. Tidak bergairah
8. Tidak berniat berinteraksi dengan orang lain/lingkungan
9. Terlihat menyendiri
10. Terlihat melamun
11. Melihat ke satu arah
12. Bersikap seolah melihat bayangan dan mendengar bayangan yang tidak nyata
tetapi sudah jarang
13. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
14. Terlihat berjalan hati-hati dan pelan
15. Selalu meraba dengan tangan ketika jalan/membutuhkan dan mencari benda

Samarinda, 29 Mei 2019

Perawat,

Kelompok 1 dan 2
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Kep.

1. DS: Terpapar situasi Harga diri rendah
1. Pasien mengatakan dirinya traumatis kronis
merasa malu dengan kondisi
matanya SDKI: D.0086
2. Pasien mengatakan tidak mampu Kategori: Psikologis
melakukan apapun Sub Kategori:
3. Pasien mengatakan dirinya Integritas Ego
merasa tidak memiliki
kelebihan/kemampuan positif

DO:
1. Pasien enggan mencoba hal baru
2. Kepala selalu menunduk
3. Kontak mata kurang
4. Berbicara pelan
5. Berjalan menunduk
6. Hanya berbicara ketika ditanya
perawat
2. DS: Perubahan Isolasi sosial
1. Pasien mengatakan ingin penampilan fisik
sendirian & mental SDKI: D.0121
2. Pasien mengatakan tidak ada Kategori: Relasional
teman-teman yang mau Sub Kategori:
berteman & bicara dengannya Interaksi Sosial
3. Pasien mengatakan merasa
dirinya berbeda dengan orang
lain

DO:
1. Pasien menarik diri
2. Tidak berniat berinteraksi
dengan orang lain/lingkungan
3. Afek datar tidak ada
4. Tidak ada kontak mata
5. Tidak bergairah
6. Menunduk
7. Hanya berbicara ketika ditanya
perawat
3. DS: Gangguan Gangguan persepsi
1. Pasien mengatakan melihat dan penglihatan & sensori
mendengar bayangan dan suara pendengaran
wanita yang mengajaknya ke SDKI: D.0085
suatu tempat Kategori: Psikologis
2. Pasien mengatakan sudah jarang Sub Kategori:
melihat bayangan dan Integritas Ego
mendengar suara itu

DO:
1. Bersikap seolah melihat dan
 mendengar sesuatu yang
nyatanya tidak ada
2. Terlihat menyendiri
3. Terlihat melamun
4. Melihat ke satu arah

4. DS: Gangguan Risiko jatuh

1. Pasien mengatakan penglihatan
penglihatannya tidak normal, SDKI: D.0143
namun mata kanan masih bisa Kategori:
melihat walaupun tidak terlalu Lingkungan
jelas Sub Kategori:
Keamanan &
DO: Proteksi
1. Berjalan keluar kamar selalu
dibimbing
2. Terlihat berjalan dengan hati-
hati dan pelan
3. Selalu meraba dengan tangan
ketika jalan atau membutuhkan
& mencari benda

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi traumatis (D.0086)
2. Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan penampilan fisik dan mental
(D.0121)
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan &
pendengaran (D.0085)
4. Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan penglihatan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No. Keperawatan Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
1. Harga diri Setelah dilakukan intervensi Promosi Harga Diri
rendah kronis keperawatan selama 3 x 8 1.1 Identifikasi budaya, agama, ras,
b/d terpapar jam, maka harga diri jenis kelamin & usia terhadap
situasi meningkat dengan kriteria harga diri
traumatis hasil: 1.2 Monitor verbalisasi yang
1. Penilaian diri positif merendahkan diri sendiri
1 2 3 4 5 1.3 Monitor tingkat harga diri setiap
2. Penerimaan penilaian waktu, sesuai kebutuhan
positif terhadap diri 1.4 Motivasi terlibat dalam
sendiri verbalisasi positif untuk diri
1 2 3 4 5 sendiri
3. Berjalan menampakkan 1.5 Diskusikan pernyataan tentang
wajah harga diri
1 2 3 4 5 1.6 Diskusikan pengalaman yang
4. Postur tubuh meningkatkan harga diri
menampakkan wajah 1.7 Diskusikan persepsi negatif diri
1 2 3 4 5 1.8 Diskusikan alasan mengkritik
5. Percaya diri berbicara diri/rasa bersalah
1 2 3 4 5 1.9 Berikan umpan balik positif atas
6. Perasaan malu peningkatan mencapai tujuan
1 2 3 4 5 1.10 Anjurkan mengidentifikasi
kekuatan yang dimiliki
Keterangan: 1.11 Anjurkan mempertahankan
1 : menurun kontak mata saat berkomunikasi
2 : cukup menurun dengan orang lain
3 : sedang 1.12 Anjurkan membuka diri terhadap
4 : cukup meningkat kritik negatif
5 : meningkat 1.13 Anjurkan mengevaluasi perilaku
1.14 Latih pernyataan/ kemampuan
positif diri
1.15 Latih cara berfikir & berperilaku
positif
1.16 Latih meningkatkan kepercayaan
pada kemampuan dalam
menangani situasi
2. Isolasi sosial Setelah dilakukan intervensi Promosi Sosialisasi
b/d perubahan keperawatan selama 3 x 8 2.1 Identifikasi kemampuan
penampilan jam, maka keterlibatan melakukan interaksi dengan orang
fisik & mental sosial meningkat dengan lain
kriteria hasil: 2.2 Identifikasi hambatan melakukan
1. Minat interaksi interaksi dengan orang lain
1 2 3 4 5 2.3 Motivasi meningkatkan
2. Minat terhadap aktivitas keterlibatan dalam suatu
1 2 3 4 5 hubungan
2.4 Motivasi kesabaran dalam
mengembangkan suatu hubungan
2.5 Motivasi berinteraksi di luar
 Keterangan: lingkungan
1 : menurun 2.6 Berikan umpan balik positif pada
2 : cukup menurun setiap peningkatan kemampuan
3 : sedang 2.7 Anjurkan berinteraksi dengan
4 : cukup meningkat orang lain secara bertahap
5 : meningkat

1. Verbalisasi isolasi
1 2 3 4 5
2. Perilaku menarik diri
1 2 3 4 5

Keterangan:
1 : meningkat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : meningkat

1. Kontak mata
1 2 3 4 5

Keterangan:
1 : buruk
2 : cukup memburuk
3 : sedang
4 : cukup membaik
5 : membaik
3. Gangguan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Halusinasi
persepsi keperawatan selama 3 x 8 3.1 Monitor perilaku yang
sensori b/d jam, maka persepsi sensori mengindikasi halusinasi
gangguan membaik dengan kriteria 3.2 Monitor isi halusinasi
penglihatan & hasil: 3.3 Diskusikan perasaan & respons
pendengaran 1. Verbalisasi melihat terhadap halusinasi
bayangan 3.4 Anjurkan memonitor sendiri
1 2 3 4 5 situasi terjadinya halusinasi
2. Perilaku halusinasi 3.5 Anjurkan melakukan distraksi
1 2 3 4 5 3.6 Ajarkan pasien & keluarga cara
3. Menarik diri mengontrol halusinasi
1 2 3 4 5 3.7 Kolaborasi pemberian obat
4. Melamun antipsikotik & antiansietas, jika
1 2 3 4 5 perlu

Keterangan:
1 : memburuk
2 : cukup memburuk
3 : sedang
4 : cukup membaik
5 : membaik
4. Risiko jatuh Setelah dilakukan intervensi Manajemen Keselamatan Lingkungan
dengan faktor keperawatan selama 3 x 8 4.1 Identifikasi kebutuhan
risiko jam, maka tingkat jatuh keselamatan sosial (misal kondisi
gangguan menurun dengan kriteria fisik, fungsi kognitif & riwayat
penglihatan hasil: perilaku)
1. Jatuh saat duduk 4.2 Hilangkan bahaya keselamatan
1 2 3 4 5 lingkungan
2. Jatuh saat berjalan 4.3 Modifikasi lingkungan untuk
1 2 3 4 5 meminimalkan bahaya & risiko
3. Jatuh saat di kamar 4.4 Sediakan alat bantu keamanan
mandi lingkungan
1 2 3 4 5

Keterangan:
1 : meningkat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam
1. Rabu, 29 Membina hubungan saling Pasien menunduk, kontak Kelompok
Mei 2019 percaya mata tidak ada, hanya 1&2
menjawab ketika ditanya,
jawaban hanya sepatah dua
patah
1.1 Mengidentifikasi budaya, Agama Islam, jenis
ras, agama, jenis kelamin kelamin laki-laki, usia 45
& usia terhadap harga diri tahun, suku Jawa
2.1 Mengidentifikasi Pasien tidak ada interaksi
kemampuan melakukan dengan orang lain, baik
interaksi dengan orang perawat maupun temannya
lain
2.2 Mengidentifikasi Pasien merasa tidak
hambatan melakukan percaya diri dengan kondisi
interaksi dengan orang matanya yang tidak
lain normal, merasa malu
2.8 Menganjurkan Pasien mau berkenalan
berinteraksi dengan orang dengan perawat W,
lain secara bertahap menceritakan keluhan &
(mengajarkan SP 1 pasien riwayat penyakit
Isolasi sosial: berkenalan sebelumnya
dengan perawat)
2.7 Memberikan umpan balik Pasien tersenyum saat
positif dalam dipuji terkait usaha
mengembangkan suatu berkenalan dengan perawat
hubungan W
2.6 Memberikan umpan balik Paisen tersenyum saat
positif dalam perawatan dipuji perawat tentang
diri kebersihan diri pasien
2.4 Memotivasi kesabaran Perawat memberikan
dalam mengembangkan waktu usaha pasien
suatu hubungan berkenalan dengan perawat
W lebih dekat
2.9 Menganjurkan berbagi Pasien menceritakan
penagalaman dengan pengalaman masa lalu yang
orang lain tidak menyenangkan &
hobbynya kepada perawat
1.2 Memonitor verbalisasi Pasien merasa tidak
yang merendahkan diri memiliki kemampuan
sendiri apapun & tidak berguna
untuk orang lain
1.5 Mendiskusikan pernyataan Merasa tidak percaya diri
tentang harga diri dengan kondisi matanya,
malu bila bertemu & bicara
dengan orang lain
1.7 Mendiskusikan persepsi Tidak percaya diri, merasa
negatif diri tidak bisa berguna untuk
 diri sendiri, orang lain &
lingkungan
1.11 Menganjurkan Kontak mata tidak ada,
mempertahankan kontak pasien menunduk
mata saat berkomunikasi
1.10 Mengidentifikasi kekuatan Pasien mampu merapikan
yang dimiliki tempat tidur dan memakai
pakaian sendiri serta
beribadah
1.12 Menganjurkan membuka Pasien mulai menyadari
diri terhadap kritik negatif pentingnya membuka diri
& optimis tentang
kemampuan yang bisa
berguna untuk orang lain
1.14 Melatih kemampuan Pasien mampu merapikan
positif diri (mengajarkan tempat tidur dengan baik
SP 1 pasien HDR:
merapikan tempat tidur)
1.9 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum
positif atas peningkatan saat diberikan pujian
mencapai tujuan karena mampu merapikan
tempat tidur
1.3 Memonitor tingkat harga Pasien perlahan-lahan
diri setiap waktu sudah mulai mengangkat
kepalanya saat
berkomunikasi, menunduk
jarang
2.8 Menganjurkan Pasien mau berkenalan
berinteraksi dengan orang dengan perawat R, D dan A
lain secara bertahap
(mengajarkan SP 2 pasien
Isolasi sosial: berkenalan
dengan perawat 2) Kondisi fisik pasien
4.1 Mengidentifikasi mengalami gangguan
kebutuhan keselamatan penglihatan, riwayat
pernah menabrak orang
lain & benda saat berjalan
Handwalker terpasang di
4.3 Memodifikasi lingkungan dinding, handuk pengering
untuk meminimalkan tersedia di depan toilet
bahaya & risiko Handwalker terpasang di
4.4 Menyediakan alat bantu dinding, handuk pengering
keamanan lingkungan tersedia di depan toilet, jika
pasien berjalan keluar
kamar selalu dibimbing
oleh orang lain
2. Kamis, 2.5 Memotivasi berinteraksi di Pasien setiap pagi selalu Kelompok
30 Mei luar lingkungan senam bersama pasien 1&2
2019 yang lainnya
2.6 Memberikan umpan balik Pasien senang dan
positif dalam perawatan tersenyum saat perawat
diri memuji tentang kebersihan
diri pasien yang dilakukan
 secara mandiri
2.8 Mengajarkan berinteraksi Mengevaluasi SP 1 & SP 2
dengan orang lain secara pasien isolasi sosial (masih
bertahap (mengajarkan SP mengingat cara
3 pasien Isolasi sosial: berkenalan)
berkenalan dnegan orang Pasien mampu berkenalan
lain) dengan Tn. J
2.7 Memberikan umpan balik Pasien tersenyum saat
positif dalam dipuji terkait usaha
mengembangkan suatu berkenalan dengan orang
hubungan lain
1.11 Menganjurkan Kontak mata masih kurang
mempertahankan kontak baik karena mengalami
mata saat berkomunikasi gangguan penglihatan,
namun berusaha
melakukan kontak mata,
menunduk sudah jarang
2.1 Mengidentifikasi Pasien sudah mampu
kemampuan melakukan berinteraksi dengan orang
interaksi dengan orang lain & temannya, walaupun
lain teman/ orang yang duluan
memulai pembicaraan
1.14 Melatih kemampuan Pasien bernyanyi di depan
positif diri teman-temannya, suara
pelan
1.14 Melatih kemampuan Pasien mampu memakai
positif diri (mengajarkan pakaian dengan baik, tidak
SP 2 pasien HDR: terbalik
memakai pakaian)
1.19 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum
positif atas peningkatan saat di puji perawat
mencapai tujuan
1.3 Memonitor tingkat harga Pasien sudah mulai
diri setiap waktu mengangkat kepala saat
interaksi, jarang menunduk
lagi
3.2 Memonitor isi halusinasi Pasien pernah melihat
bayangan & mendengar
suara seorang wanita yang
mengajaknya ke suatu
tempat, halusinasi
dirasakan malam hari saat
sepi, tetapi sudah jarang
3.3 Mendiskusikan perasaan Pasien sibuk mencarinya
& respons terhadap ketika suara atau melihat
halusinasi bayangan itu
3.6 Mengajarkan pasien cara Pasien mampu
mengontrol halusinasi (SP mempraktekkan cara
1 pasien: menghardik menghardik halusinasi
halusinasi)
1.19 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum
positif atas peningkatan saat di puji perawat
mencapai tujuan
 3.6 Mengajarkan pasien cara Pasien mampu melakukan
mengontrol halusinasi (SP cara bercakap-cakap
2 pasien: bercakap-cakap) dengan temannya di kamar
1.19 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum
positif atas peningkatan saat di puji perawat
mencapai tujuan
3.6 Mengajarkan pasien cara Pasien melakukan ibadah
mengontrol halusinasi (SP sholat dan membaca surah
3 pasien: melakukan Al-Fatihah
aktivitas terjadwal)
1.19 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum
positif atas peningkatan saat di puji perawat
mencapai tujuan
3.6 Mengajarkan pasien cara Pasien mampu mengenal
menontrol halusinasi (SP obat yang diminumnya
4: minum obat secara CPZ 10 mg ½ tab (0-0-½)
teratur)
1.19 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum
positif atas peningkatan saat di puji perawat
mencapai tujuan
3.4 Menganjurkan memonitor Pasien mengatakan akan
sendiri situasi terjadinya melakukan yang sudah
halusinasi diajarkan perawat jika
halusinasi muncul
4.2 Menghilangkan bahaya Menjauhkan benda yang
keselamatan pasien mengganggu akses jalan
pasien, menghindari lantai
yang basah agar tidak
jatuh, membimbing pasien
saat berjalan
3. Jumat, 31 1.14 Melakukan evaluasi Pasien telah mampu Kelompok
Mei 2019 kemampuan positif diri merapikan tempat tidur (SP 1&2
pasien yang sudah 1 pasien), memakai
diajarkan pakaian dengan baik (SP 2
pasien)
1.11 Menganjurkan Kontak mata sudah baik,
mempertahankan kontak tidak menunduk lagi
mata saat berkomunikasi
dengan orang lain
2.8 Melakukan evaluasi Pasien mampu berkenalan
berinteraksi dengan orang dengan dengan perawat 1
lain secara bertahap (SP 1 pasien), berkenalan
dengan perawat 2 (SP 2
pasien) dan berkenalan
dengan orang lain (SP 3
pasien)
2.7 Memberikan umpan balik Pasien merasa senang dan
positif pada setiap tersenyum saat di puji dan
peningkatan kemampuan diberikan tepuk tangan
2.5 Memotivasi berinteraksi di Pasien sudah mau terlibat
luar lingkungan dalam kegiatan diluar
kamar seperti senam,
bernyanyi dan terutama
 berkenalan & bercakap-
cakap
3.6 Mengevaluasi pasien cara Pasien mampu menghardik
mengontrol halusinasi halusinasi (SP 1 pasien),
bercakap-cakap (SP 2
pasien, melakukan aktivitas
(SP 3 pasien) dan minum
obat secara teratur (SP 4
pasien)
4.2 Menghilangkan bahaya Membimbing pasien
keselamatan lingkungan berjalan keluar kamar,
menghindari lantai yang
basah, menjauhkan barang-
barang yang berbehaya
yang menghalangi akses
jalan pasien agar tidak
menabrak dan jatuh
3.4 Menganjurkan memonitor Pasien akan melakukan
sendiri situasi terjadinya acra yang sudah diajarkan
halusinasi oleh perawat
Halusinasi sudah tidak
muncul lagi 2 dalam ± 1
minggu
1.2 Memonitor verbalisasi Pasien sudah tidak lagi
yang merendahkan diri merendahkan dirinya, malu
sendiri berkurang
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No. Evaluasi Keperawatan (SOAP) TTD
Tanggal
1 Rabu, 29 S : Kelompok
Mei 2019 1. Pasien mengatakan kadang masih malu dengan kondisi 1&2
matanya
2. Pasien mengatakan sudah bisa merapikan tempat
tidurnya tadi

O:
1. Pasien bisa merapikan tempat tidur
2. Kepala sesekali masih menunduk
3. Kontak mata masih kurang
4. Berbicara pelan

A : Masalah harga diri rendah kronis sebagian teratasi

1. Penilaian diri positif
1 2 3 4 5
2. Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri
1 2 3 4 5
3. Berjalan menampakkan wajah
1 2 3 4 5
4. Postur tubuh menampakkan wajah
1 2 3 4 5
5. Percaya diri berbicara
1 2 3 4 5
6. Perasaan malu
1 2 3 4 5

P : Lanjutkan intervensi
1.3 Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai
kebutuhan
1.4 Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri
sendiri
1.9 Berikan umpan balik positif atas peningkatan
mencapai tujuan
1.11 Anjurkan mempertahankan kontak mata saat
berinteraksi dengan orang lain
1.12 Anjurkan membuka diri tehadap kritik negatif
1.14 Latih kemampuan positif diri

S:
1. Pasien mengatakan masih malu kenalan dengan orang
2. Pasien mengatakan masih bingung mau bertanya apa
saja ke orang
3. Pasien mengatakan senang ada orang yang mau kenalan
dengannya

O:
1. Menarik diri sudah berkurang
2. Mau berinteraksi dengan orang
3. Bingung mau bertanya apa lagi ke orang saat berkenalan
4. Tidak ada afek datar
5. Kontak mata sudah baik
6. Menunduk sudah berkurang

A : Masalah isolasi sosial sebagian teratasi

1. Minat interaksi
1 2 3 4 5
2. Minat terhadap aktivitas
1 2 3 4 5
3. Verbalisasi interaksi
1 2 3 4 5
4. Perilaku menarik diri
1 2 3 4 5
5. Kontak mata
1 2 3 4 5

P : Lanjutkan intervensi
2.3 Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu
hubungan
2.5 Motivasi berinteraksi di luar lingkungan
2.6 Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
2.7 Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan
kemampuan
2.8 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara
bertahap

S:
1. Pasien mengatakan kalau jalan keluar kamar biasanya di
bantu perawatnya
2. Pasien mengatakan kalau jalan pelan-pelan, takut nabrak
3. Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan,
namun mata kanan masih sedikit mampu melihat
walaupun tidak jelas

O:
1. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
2. Selalu meraba menggunakan tangan ketika berjalan
3. Berjalan dengan pelan dan hati-hati

A : Masalah risiko jatuh kemungkinan terjadi

1. Jatuh saat duduk
1 2 3 4 5
2. Jatuh saat berjalan
1 2 3 4 5
3. Jatuh saat di kamar mandi
1 2 3 4 5

P : Lanjutkan Intervensi
4.2 Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
4.3 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya &
risiko
4.4 Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
2 Kamis, S: Kelompok
30 Mei 1. Pasien mengatakan kadang masih malu dengan kondisi 1&2
2019 matanya
2. Pasien mengatakan sudah bisa merapikan tempat
tidurnya
3. Pasien mengatakan bisa memakai baju sendiri

O:
1. Pasien bisa merapikan tempat tidur
2. Pasien bisa memakai baju sendiri
3. Kepala tidak menunduk saat interaksi, hanya sesekali
4. Kontak mata baik
5. Berbicara masih pelan
6. Merasa senang dan terlihat tersenyum saat melakukan
kegiatan dan di beri pujian dan tepuk tangan oleh
perawat

A : Masalah harga diri rendah kronis sebagian teratasi

1. Penilaian diri positif
1 2 3 4 5
2. Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri
1 2 3 4 5
3. Berjalan menampakkan wajah
1 2 3 4 5
4. Postur tubuh menampakkan wajah
1 2 3 4 5
5. Percaya diri berbicara
1 2 3 4 5
6. Perasaan malu
1 2 3 4 5

P : Lanjutkan intervensi
1.5 Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai
kebutuhan
1.6 Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri
sendiri
1.10 Berikan umpan balik positif atas peningkatan
mencapai tujuan
1.13 Anjurkan mempertahankan kontak mata saat
berinteraksi dengan orang lain
1.14 Anjurkan membuka diri tehadap kritik negatif
1.15 Latih kemampuan positif diri

S:
1. Pasien mengatakan masih malu kenalan dengan orang
2. Pasien mengatakan masih bingung mau bertanya apa
saja ke orang
3. Pasien mengatakan senang ada orang yang mau kenalan
dengannya

O:
1. Menarik diri tidak ada
2. Mau berinteraksi dengan orang
3. Terlihat bingung mau bertanya apa lagi ke orang saat
berkenalan
4. Tidak ada afek datar
5. Kontak mata sudah baik
6. Hanya sesekali menunduk

A : Masalah isolasi sosial sebagian teratasi

1. Minat interaksi
1 2 3 4 5
2. Minat terhadap aktivitas
1 2 3 4 5
3. Verbalisasi interaksi
1 2 3 4 5
4. Perilaku menarik diri
1 2 3 4 5
5. Kontak mata
1 2 3 4 5

P : Lanjutkan intervensi
2.4 Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu
hubungan
2.9 Motivasi berinteraksi di luar lingkungan
2.10 Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
2.11 Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan
kemampuan
2.12 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara
bertahap

S:
1. Pasien mengatakan sudah jarang mendengar suara &
melihat bayangan wanita lagi, terakhir sudah sekitar 1
minggu yang lalu
2. Pasien mengatakan sudah bisa melakukan cara
mengontrol halusinasi seperti yang di ajarkan perawat
tadi

O:
1. Menyendiri sudah jarang
2. Melamun jarang
3. Pasien kalau di kamar hanya tidur saja dan sholat

A : Masalah gangguan persepsi sensori sebagian teratasi

1. Verbalisasi melihat bayangan
1 2 3 4 5
2. Perilaku halusinasi
1 2 3 4 5
3. Menarik diri
1 2 3 4 5
4. Melamun
1 2 3 4 5

P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
 3.4 Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya
halusinasi
3.5 Anjurkan melakukan distraksi
3.6 Ajarkan pasien cara mengontrol halusinasi
3.7 Kolaborasi pemberian antipsikotik & antiansietas, jika
perlu

S:
1. Pasien mengatakan kalau jalan keluar kamar biasanya di
bantu perawatnya
2. Pasien mengatakan kalau jalan pelan-pelan, takut nabrak
3. Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan,
namun mata kanan masih sedikit mampu melihat
walaupun tidak jelas

O:
1. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
2. Selalu meraba menggunakan tangan ketika berjalan
3. Berjalan dengan pelan dan hati-hati

A : Masalah risiko jatuh kemungkinan terjadi

4. Jatuh saat duduk
1 2 3 4 5
5. Jatuh saat berjalan
1 2 3 4 5
6. Jatuh saat di kamar mandi
1 2 3 4 5

P : Lanjutkan Intervensi
a. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
b. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya &
risiko
c. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
3 Jumat, 31 S : Kelompok
Mei 2019 1. Pasien mengatakan kadang masih malu dengan kondisi 1&2
matanya
2. Pasien mengatakan sudah bisa merapikan tempat
tidurnya
3. Pasien mengatakan bisa memakai baju sendiri
4. Pasien melakukan kegiatan yang sudah di ajarkan
perawat setiap hari

O:
1. Pasien bisa merapikan tempat tidur
2. Pasien bisa memakai baju sendiri
3. Kepala tidak menunduk saat interaksi, hanya sesekali
4. Kontak mata baik
5. Berbicara masih pelan
6. Merasa senang dan terlihat tersenyum saat melakukan
kegiatan dan di beri pujian dan tepuk tangan oleh
perawat

A : Masalah harga diri rendah kronis sebagian teratasi

 7. Penilaian diri positif
1 2 3 4 5
8. Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri
1 2 3 4 5
9. Berjalan menampakkan wajah
1 2 3 4 5
10. Postur tubuh menampakkan wajah
1 2 3 4 5
11. Percaya diri berbicara
1 2 3 4 5
12. Perasaan malu
1 2 3 4 5

P : Hentikan intervensi

S:
1. Pasien mengatakan sudah tidak malu kenalan dengan
orang
2. Pasien mengatakan senang ada orang yang mau kenalan
dengannya

O:
1. Menarik diri tidak ada
2. Mau berinteraksi dengan orang
3. Tidak ada afek datar
4. Kontak mata sudah baik
5. Tidak lagi menunduk saat interaksi

A : Masalah isolasi sosial sebagian teratasi

1. Minat interaksi
2 2 3 4 5
2. Minat terhadap aktivitas
2 2 3 4 5
3. Verbalisasi interaksi
2 2 3 4 5
4. Perilaku menarik diri
2 2 3 4 5
5. Kontak mata
1 2 3 4 5

P : Hentikan intervensi

S:
1. Pasien mengatakan tidak ada lagi mendengar suara &
melihat bayangan wanita lagi
2. Pasien mengatakan sudah bisa melakukan cara
mengontrol halusinasi seperti yang di ajarkan perawat
tadi

O:
1. Tidak lagi menyendiri
2. Pasien jarang melamun
3. Pasien kalau di kamar hanya tidur saja dan sholat
A : Masalah gangguan persepsi sensori sebagian teratasi
5. Verbalisasi melihat bayangan
1 2 3 4 5
6. Perilaku halusinasi
1 2 3 4 5
7. Menarik diri
1 2 3 4 5
8. Melamun
1 2 3 4 5

P : Hentikan intervensi

S:
1. Pasien mengatakan kalau jalan keluar kamar biasanya di
bantu perawatnya
2. Pasien mengatakan kalau jalan pelan-pelan, takut nabrak
3. Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan,
namun mata kanan masih sedikit mampu melihat
walaupun tidak jelas

O:
1. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
2. Selalu meraba menggunakan tangan ketika berjalan
3. Berjalan dengan pelan dan hati-hati

A : Masalah risiko jatuh kemungkinan terjadi

1. Jatuh saat duduk
1 2 3 4 5
2. Jatuh saat berjalan
1 2 3 4 5
3. Jatuh saat di kamar mandi
1 2 3 4 5

P : Hentikan intervensi