TINJAUAN KASUS

Tn.J 34 tahun, klien datang diantar kan oleh keluarganya pada tanggal 20
maret 2017 dengan keluhan pasien pendiam, terlihat depresi, sulit
berpakaian, tidak mau mandi selama 3 hari, badan bau. Selain itu, keluarga
klien juga mengatakan klien selalu berdiam diri di kamar dan kurang
bersosialisasi baik dengan orang yang berada di rumahnya dan tetangga
sekitarnya.menurut Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami
gangguan jiwa saat klien kelas 3 SMA, klien dimasukan ke RSJ saanin
padang karena klien selalu berdiam diri dan tidak bersosialisasi, baik
dengan keluarganya dan orang disekitarnya.dari pengkajian didapat kan
klien tidak minum obat secara teratur sehingga pengobatan kurang berhasil.
Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Riwayat penyakit
sekarang pasien mengeluuh sulit merawat dirinya, sulit berpakaian, dan
merasa depresi. pasien mengatakan sulit untuk berfikir dan bertingkah
seperti orang yang depresi. tidak mau mandi selama 3  hari, badan bau dan
tampak kotor . Dari hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan TD = 120/80
mmHg,N = 70 x/mnt,S = 37, 2 °C danRR = 18 x/mnt.Berat badan 80 kg,
tinggi badan 170 cm.

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : ANGGREK TANGGAL DIRAWAT : 20 MARET 2017

I. IDENTITAS PASIEN
a) Identitas pasien
Nama : Tn. J
Umur : 34th
Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Alamat : Jln. Thamrin Rawang painan
DX. Medis            : Defisit Perawatan Diri
Tanggal pengkajian : 23 maret 2017
No .MR : 029329
b) Identitas penanggung jawab
Nama klien            : Ny. R
Umur                     : 30 tahun
Jenis kelamin         : Perempuan
Agama                   : Islam
Alamat                  : Jl. Thamrin rawang painan
Hubungan dengan klien : Istri
II. ALASAN MASUK
Keluarga klien mengatakan pasien pendiam, terlihat depresi, sulit berpakaian, tidak
mau mandi selama 3 hari, badan bau.
III FAKTOR PREDISPOSISI

a) faktor predisposisi
a) Riwayat penyakit sekarang
pasien mengeluuh sulit merawat dirinya, sulit berpakaian, dan merasa depresi.
pasien mengatakan sulit untuk berfikir dan bertingkah seperti orang yang
depresi. tidak mau mandi selama 3  hari, badan bau dan tampak kotor.
b) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa saat klien
kelas 3 SMA

2
 c) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
IV. FISIK

a) Survei umum
Tanda - tanda vital :
TD = 120/80 mmHg,
N = 70 x/mnt,
S = 37, 2 °C dan
RR = 18 x/mnt.
Berat badan 80 kg, tinggi badan 170 cm
b) Pemeriksaan Fisik
1. Kepala, leher
 Kepala : rambut pasien kusam, acak-acakan dan kusut, berwarna hitam, pada
saat dipalpasi tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada kepala.
 Leher : tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak terdapat nyeri tekan.
2. Mata
Bentuk mata simetris, penglihatan baik, tidak memakai alat bantu penglihatan.
3. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik dibuktikan Tn. J dapat menjawab pertanyaan
perawat, telinga kotor
4. Hidung
Hidung Tn. J simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat polip.
5. Mulut
Bibir Tn. J simetris, gigi Tn. J kotor, mukosa bibir kering, kotor dan mulut bau.
6. Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit tampak kering dan terlihat kotor, turgor kulit
kering
7. Dada
 Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
 Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada Abdomen, tidak asietas, tidak ada
luka memar.
 Ekstremitas:

3
 - Ektremitas atas : Tangan kanan terpasang infus,
- Ekstremitas bawah : kedua kaki nyeri, kaki terasa nyeri untuk
berjalan, terdapat luka di kaki kiri pasien.
 Genetalia : Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter
V. PSIKOSOSIAL

1. genogram

Keterangan :
: laki-laki : garis pernikahan

: perempuan : garis keturunan

: orang terdekat : bercerai

: pasien x : meninggal

2. Pola istirahat dan tidur

 Sebelum masuk RS : pasien tidak mengalami gangguan tidur. Kualitas tidur
sekitar  3 jam  pada siang hari dari jam 12.00 WIB  – 15.00 WIB dan 7 jam pada
malam hari dari jam 22.00 WIB – 05.00 WIB
 Setelah masuk RS : kualitas tidur pasien terganggu karena sulit merawat diri,
pasien di RS tidur sekitar 2 jam pada siang hari dari jam 13.00 WIB – 15.00
WIB  dan 5 jam pada malam hari dari jam 24.00 WIB – 05.00 WIB.

4
 3. Pola Persepsi dan Kognitif
Pendengeran dan penglihatan pasien tidak mengalami gangguan, pasien masih bisa
mendengar dan melihat dengan jelas, pasien kurang mampu berkomunikasi dengan
lancar.
4. Pola persepsi dan konsep diri
Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori ilusi dan halusinasi, baik itu
halusinasi pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, dan penghidu.
5. Pola Peran dan Hubungan
Pasien berperan sebagai ayah dan tulang punggung keluarga.
6. Pola reproduksi dan seksual
Selama pernikahan dengan istrinya pasien dikaruniai 1 orang anak. Selama di RS
pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi.
7. Pola Kooping Terhadap Strees
Dalam menghadapi masalah, pasien selalu menyembunyikannya
8. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Pasien tinggal dalam lingkungan muslim. Sebelum sakit ia bisa melakuka shalat,
setelah sakit, klien tidak bisa shalat

VI. STATUS MENTAL

a) Penampilan
Penampilan klien kurang rapi, pakaian kotor dan jarang mandi
b) Pembicaraan
Klien berbicara dengan nada yang pelan dan lambat, jelas dan mudah dimengerti.
Namun klien tidak mampu untuk memulai pembicaraan kepada orang lain.
c) Aktivitas motoric
Klien tampak lesu, malas beraktivitas, klien lebih sering berdiam diri dan sering
menghabiskan waktunya ditempat tidur.
d) Afek dan Emosi
 Afek klien tumpul, berespon apabila di berikan stimulus yang kuat.
 Emosi klien stabil. Pasien mengatakan saat ini sedih karna tidak pernah lagi
dijenguk keluarganya.
e) Interaksi selama wawancara
Selama wawancara kontak mata klien baik, pasien tampak ragu dalam menjawab
pertanyaan perawat sehingga perawat harus mengulangi beberapa pertanyaan kepada

5
 klien, tingkat konsentrasi klien baik, ditandai dengan ketika wawancara, klien
terfokus kepada perawat. Selain itu klien tidak memiliki keinginan untuk
berinteraksi kecuali perawat yang memulai.
f) Alam perasaan
Klien mengatakan merasa sedih karena rindu dengan keluarga, klien juga
mengatakan merasa sedih dan marah karena gagal menikah.
g) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien bingung. klien mengalami gangguan orientasi tempat,
terbukti dengan klien mengatakan bahwa dirinya berada di rumah sakit. Orientasi
waktu klien baik di buktikan dengan klien mengetahui hari dan tanggal.
h) Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, namun klien mengalami
gangguan mengingat jangka pendek dan saat ini. Dibuktikan dengan klien masih
ingat ketika dibawa ke rumah sakit dan nama perawat yang setiap hari merawatnya.
i) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu untuk berkonsentrasi penuh, klien mampu berhitung sederhana
dibuktikan dengan klien dapat menyebutkan perhitungan dari 1-10 dan sebaliknya
dari 10-1.
j) Kemampuan penilaian
Klien tidak ada masalah pada kemampuan penilaian, terbukti dengan pada saat
diberi pilihan mau makan setelah mandi atau mandi setelah makan, klien memilih
makan setelah mandi.
k) Daya tilik diri
Klien mengatakan ia tidak tahu sedang sakit apa, ia bertanya-tanya mengapa saya
diberi obat yang efek sampingnya membuat saya mengantuk dan lemah.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mengatakan setiap kali makan mencuci tangan dan makan sendiri tanpa
bantuan orang lain . Klien mengatakan sering menghabiskan porsi makanan yang
disediakan

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

2. BAB/BAK

6
 Klien mengatakan BAB & BAK di kamar mandi dan klien menyiramnya

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

3. Mandi
Klien mengatakan dalam sehari mandi 2 kali dengan menggunakan alat mandi yang
benar, namun klien jarang sikat gigi, sehingga giginya tampak kotor dan klien tidak
mencuci rambut dan sabunan.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri :Mandi

4. Berpakaian dan berhias

Klien tidak nampak berhias diruangan, klien mengganti pakaian sehari satu kali dan
menggantinya sendiri. Rambut tidak tertata rapi.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Berhias

5. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan jadwal tidur siang dan malam tidak menentu, tapi biasanya :
tidur siang   : 13.00-15.00
tidur malam : 19.30-04.00
Masalah  keperawatan : tidak ditemukan
6. Penggunaan obat
Klien  minum obat secara mandiri, klien minum obat secara teratur dengan dosis
yang benar. Klien tidak tahu jenis dan manfaat obat yang diminum.

Masalah keperawatan : kurang pengetahuan

7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan apabila sakit klien berobat ke puskesmas. Bila menurut klien
sakitnya biasa saja, klien tidak pergi ke dokter (seperti masuk angin, dll). Dan saat
ini klien mengatakan rutin minum obat dan obat yang diminum sesuai dengan yang
diberikan oleh perawat.

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

8. Kegiatan didalam rumah

Klien mengatakan kegiatan didalam rumah yang paling sering adalah tidur  dan
berdiam diri dikamar, tidak ada kegiatan di rumah.

7
 Masalah keperawatan : Isolasi sosial

9. Kegiatan diluar rumah

Klien jarang keluar rumah, apabila keluar rumah pada pagi hari dan hanya pergi ke
ladang dan pulang pada sore hari. Lalu klien pulang berdiam diri di kamar.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosi

VIII MEKANISME KOPING

Klien mengatakan apabila memiliki masalah lebih baik menghindar dari malasah
tersebut, dan jika ada masalah, klien akan menceritaan pada istrinya
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien mempunyai masalah dengan lingkungannya, karena jarang berinteraksi dengan
orang lain. Klien lebih suka menyendiri daripada berkumpul dengan orang lain.
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Klien mengatakan ia tidak tahu ia sakit apa, dan ia juga bingung mengapa ia diberi obat
yang efek sampingnya akan membuat ia menjadi mengantuk dan lemah, klien juga
mengatakan saat dirumah pernah diberi obat, namun klien malas untuk meminum obat
tersebut karena akan membuatnya
XI. ANALISA DATA

No Analisa data Masalah keperawatan

1. DS: Defisit perawatan diri
 Klien mengatakan malas untuk
mandi,
DO:.
 Keadaan pasien tampak bau
 Klien tampak rambut acak-acakan
 Kulit kotor, tampak malas untuk
menyisir rambut dan sulit ganti
pakaian

2. DS Penurunan kemampuan dan motivasi

 Mengatakan tidak mau mandi, merawat diri

8
 tidak mau ganti baju
DO
 Apatis, ekspresi sedih, selalu
menyendiri, komunikasi kurang

3. DS : Isolasi Sosial
 Klien mengatakan bingung
dalam memulai
pembicaraankarena menurut
klien tidak ada bahan
pembicaraan untuk berinteraksi
DO :
 Klien lebih banyak berdiam diri
dan sering menghabiskan
waktunya ditempat tidur.
 Kontak mata kurang
 Klien sering menyendiri
 Afek tumpul (hanya mampu
tertawa saat ada simuluus
perawat tertawa

XII DAFTAR MASALAH

1. Defisit perawatan diri
2. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
3. Isolasi sosial
XI11. POHON MASALAH

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

Defisit Perawatan Diri: mandi, berdandan

Isolasi Sosial : Menarik Diri

9
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tgl ditegakkan Tgl teratasi Paraf

1. Defisit perawatan diri 23-03-2017 23-03-2017 Saudia

Penurunan kemampuan dan 25-03-2017 25-03-2017

2. Saudia
motivasi merawat diri
3. Isolasi sosial 27-03-2017 27-03-2017 Saudia

XV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana tindakan
DX. Kep. Rasional
Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan kep

Defisit TUM: - Klien mampu SP I : 1. Mengetahui

Perawatan Diri
Klien mampu menjaga 1. Identifikasi permasalahan
melakukan kebersihan diri masalah yang terjadi
perawatan diri: secara mandiri pera-watan pada diri klien
higiene.   - Klien diri: 2.  Agar klien
TUK I : mampu  menye kebersihan tahu
-     Klien dapat but-kan diri, pentingnya
menyebutkan pengertian dan berdandan, kebersihan
pengertian dan tanda-tanda makan/min diri
tanda- tanda kebersihan diri um, 3. Memberitahu
kebersihan diri - Klien dapat BAK/BAB klien
-     Klien dapat mengetahui 2.  Jelaskan bagaimana
mengetahui pentingnya pentingnya cara
pentingnya kebersihan diri kebersi-han perawatan diri
kebersihan diri diri dan alat yang
-     Klien dapat 3. Jelaskan digunakannya
mengetahui cara dan 4. Agar klien
bagaimana cara alat bisa

10
menjaga kebersihan melakukan
kebersihan diri. diri kebersihan
4.    Latih cara diri secara
menjaga mandiri
kebersihan
diri: mandi
dan ganti
pakaian,
sikat gigi,
cuci
rambut,
potong
kuku
5. Masukan
pada jadwal
kegiatan
untuk
latihan
mandi, sikat
gigi (2x
sehari), cuci
rambut (2x
perminggu),
potong
kuku (1x
perminggu).

TUK II : Klien Klien mampu SP II : 1. Untuk

dapat 1. Evaluasi
mengganti baju mengetahui
berdandan
kegiatan
secara mandiri secara rutin, kemajuan
kebersi-han
menyisir rambut klien dalam
diri. Beri
dan memotong merawat diri
pujian.
kuku. dan sebagai
2. Jelaskan
respon positif

11
 cara dan alat terhadap
untuk tindakan klien
berdandan 2. Memberitahu
3.  Latih cara klien
berdandan bagaimana
setelah cara
kebersihan berdandan dan
diri: sisiran, alat yang
rias muka digunakannya
untuk 3. Agar klien
perempuan; bisa berdandan
sisiran, secara mandiri
cukuran 4.  Agar klien
untuk pria. terbiasa
4. Masukan dengan
pada jadwal kegiatan yang
kegiatan telah diajarkan
untuk
kebersihan
diri dan
berdandan.

XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

SP I :                   
IMPLEMENTASI
DATA :
-    Klien mengatakan malas untuk mandi dan
berdandan, merasa lebih nyaman dengan
kondisi seperti ini ( tidak mau mandi).
-    Bila diminta mandi klien marah-marah,
klien tampak rambut acak-acakan dan
banyak kutu, kuku panjang dan hitam, kulit
kotor, tampak malas untuk menyisir rambut
EVALUASI
S    : Saat ditanya, klien mengatakan
akan menjaga kebersihan dirinya.
O   : 
- Penampilan klien terlihat lebih rapi
- Klien menjawab pertanyaan
perawat tentang cara menjaga
kebersihan.

12
 dan ganti pakaian harus disuruh petugas
A   : Defisit perawatan diri belum
DIAGNOSA : teratasi

Defisit perawatan diri P    :  Anjurkan klien untuk menjaga

kebersihan dirinya
THERAPHY :
1. Mengidentifikasi masalah perawatan diri:
kebersihan diri, berdandan,
makan/minum, BAK/BAB.
2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri.
3. Membantu pasien mempraktekkan cara
menjaga kebersihan.
4. Menjelaskan cara menjaga kebersihan.
5. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
RTL :
1. Bantu klien cara membersihkan dirinya
2. Ajarkan cara berdandan pada diri klien

SP II:       
    
IMPLEMENTASI EVALUASI
DATA : S    : klien mengatakan mau mandi
-    Mengatakan tidak mau  mandi, tidak mau dan sikat gigi
sikat gigi, tidak menyisir rambut, tidak mau
ganti baju, tidak mau memotong kuku. O   : 
-    Rambut klien terlihat panjang dan  tampak -   Klien tampak lebih bersih
acak-acakan, kuku klien panjang dan kotor.          -   Rambut klien terlihat rapi, dan
tidak kotor
DIAGNOSA :
A   : Gangguan berdandan pada diri
Defisit perawatan diri klien (-)

THERAPHY : P    : 

13
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien - Menganjurkan klien untuk
2. Menjelaskan cara berdandan memasukkan dalam jadwal
3. Membantu klien mempraktekkan cara harian
berdandan          -   Berikan reinforcement atas
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam usaha yang klien lakukan
jadwal kegiatan harian
RTL :
1. Ajarkan klien bagaiman cara
memenuhi kebutuhan makan minum
yang baik

14
15