1.

Identitas Ketua / Anggota

A. Identitas Ketua Pelaksana
a. Identitas diri

1. Nama Lengkap Annisa Fatimah Rischy

2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi DIII Keerawatan
4. NIM 1150018017
5. Tempat dan Tanggal Padang Tarok , 11 Mei 2000
Lahir
6. E-mail annisafatimah017.kp18@student.unu
sa.ac.id
7. Nomor Telepon/HP 087750102061

b. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan

Tempat
1. PKKMB Fakultas Panitia 2019
2. PKKMB Fakultas Panitia 2020
3.

c. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun

Harapan
1.
2.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan proposal PKM
ini.

Surabaya, 15 February 2021

( Nanang Setyawan)
 B. Identitas Ketua Pelaksana
a. Identitas diri

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal
Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon/HP

b. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan

Tempat
1.
2.
3.

c. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun

Harapan
1.
2.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan proposal PKM
ini.

Surabaya, 15 February 2021

(diisi nama)