PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Biodata :
Pasien
Nama : Ny.S
Umur : 56 Th
Agama : islam
Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Lebak sujen
Diagnosa Medis : Diabetes Militus tipe 2

2. Keluhan Utama
a. Saat Pengkajian (6-04-2020 Jam 11.00)
Klien mengeluh lemas,kaki kiri kesemutan
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 06/04/2020 jam 11.00 dengan keluhan
badan terasa lemas,kaki kiri kesemutan. Pasien mengatakan ada riwayat DM 2
tahun lalu dan tidak terkontrol. 2 tahun lalu pasien mendapat terapi obat oral
glibenklamide 1x1,5mg tablet tapi tidak rutin diminum, dimunum jika GDS
nya tinggi saja dan tidak pernah memeriksa GDS
Ketika dilakukan pemeriksaan GDS 348 , TD 147/90 mmHg, suhu 36,0C, RR
20x/mnt.
Saat pengkajian tanggal 07/04/2020 jam 06.00 pasien mengeluh lemas dn
pusing. GDP 179 , TD 130/80 mmHg, N 65x/mnt, suhu 36,5C, RR 20x/mnt.
Pasien mengatakan kaki kiri sering merasa kesemutan,Susah tidur

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan ada riwayat DM 2 tahun lalu dan tidak terkontrol. 2 tahun
lalu pasien mendapat terapi obat oral glibenklamide 1x1,5mg tablet tapi tidak
rutin diminum dan tidak pernah memeriksa GDS. Pasien mengatakan saat
 muda tidak mengontrol pola makan. Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit HT,ASMA,TBC, dll
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan ibunya mengidap penyakit DM da bapaknya mengidap
penyakit paru-paru. tidak ada riwayat penyakit keluarga HT, ASMA, dll

Genogram :
Keluarga sami keluarga pasien

: laki laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

: tinggal satu rumah

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
DS:
Pasien mengatakan kondisinya masih lemah
DO:
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
 dada pasien terlihat simetris
 RR: 20X/mnt
 Tidak ada gerakan paradoksal
 Tidak teraba masa pada dada pasien
 Tidak ada crepitasi pada tulang torax pasien
 Perkusi dada sonor
 Suara nafas vasikuler
 Tidak ada suara nafas tambahan

b. Sistem kardiovaskuler dan hematology

DS:
Pasien mengatakan masih pusing
DO:
 TD: 130/80 mmHg, N: 65x/menit
 Tidak ada nyeri tekan ada dada pasien
 Perkusi jantung pekak
 Irama jantung reguler lup dup

c. Sistem pencernaan
DS:
pasien mengatakan BAB lembek 2x sehari
DO:
 Mulut pasien terlihat kering, bau mulut khas
 Pasien terlihat mampu makan dan minum sendiri
 Lidah pasien bersih
 Abdomen simetris
 Tidak ada luka daerah abdomen
 Bising usus 16x/menit
 Tidak ada nyeri tekan pada kwadran I, II,III, IV
 Tidak teraba masa pd abdomen
 Perkusi abdomen timpani
 Aktivitas eliminasi pasien di kamar mandi di bantu orang lain
d. Sistem penginderaan
 Mata
Mata simetris, Konjungtiva ananemis, Pupil isokor, Reaksi terhadap
cahaya baik, mata sayu
 Telinga
Daun telinga normal, tidak ada perdarahan, tidak ada cairan telinga
yang keluar, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran bagus, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
 Hidung
Hidung simetris, tidak ada perdarahan hidung, tidak ada cuping hidung
 Mukosa bibir kering, pasien dapat berbicara dengan jelas
e. Sistem perkemihan
DS:
Pasien mengatakan mampu BAK lancar
Pasien mengatakan BAK 5-6 x/hari
Pasien mengatakan minum air putih 1200 ml/hari
DO:
 Urine warna kuning, jumlah urine 1250cc/hari
 Tidak ada pembengkakan di area genital

f. Sistem endokrin
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
GDS 06/04 /20 11.00: 348
GDP 06/04/20 06.00: 179
Pasien mengatakan DM sudah 2 tahun
Pasien mengatakan tidak kontrol gula darah rutin
Pasien mengatakan dapat obat oral glibenklamide 1x1,5 mg tablet tapi tdk rutin
di minum

g. Sistem integument
 Warna kulit coklat
 Tampak sianosis jari kaki kiri
 Turgor kulit elastis
 Kulit kering
 Muka pucat
 Akral dingin
 suhu 36,5C

h. Sistem persyarafan
  GCS 15 compos metis
 Pasien bicara tidak pelo

i. Sistem musculoskeletal
DS: klien mengatakan kesemutan pada kaki kiri
DO:
 Kesemutan pada kaki kiri
 Kekuatan otot
5 5
5 5

j. Sistem imunitas
 Sistem imun tidak ada gangguan

5. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
06/04 GDS 348 140 Tinggi
2020 GDP 179 110 Tinggi

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
06/04/20 DS: Resiko hiperglikemia
10.00 Pasien mengatakan menderita DM ketidakstabilan
sejak 2 th lalu kadar gula darah
Pasien mengatakan tidak kontrol gula
darah rutin
Pasien mengatakan dapat obat oral
glibenklamide 1x1,5 mg tablet tapi
tdk rutin di minum

DO:
Hasil pemeriksaan
GDS 06/04/2010.00 : 348
GDS 07/04/20 06.00 : 178

DS:
pasien mengatakan kesemutan pada
kaki kiri
06/04/20 pasien mengatakan lemas Ketidakefektifan Iskemik
10.00 DO: perfusi jaringan jaringan
Tampak sianosis pada jari kaki kiri perifer
Muka pucat
Pasien terlihat lemas
Akral teraba dingin
Penurunan sensasi rasa pada
ekstremitas atas kiri
TD 147/90 mmHg
N 65x/mnt
S 36,5C
RR 20x/mnt
 DS:
Klien mengatakan susah tidur
Klien mengatakan sering bolak balik
kamar mandi untuk BAK
Klien tidur pukul 23.30-03.00 ( 3,5
06/04/20 jam) dan tidak pernah tidur siang Gangguan pola
10.00 DO : Klien tampak lelah tidur
Klien tampak pucat
Mata klien tampak sayu

DIAGNOSA KEPERAWATA

1. Resiko ketidakstabilan kadar gula darah bd hiperglikemia ditandai dengan

peningkatan dan ketidak stabilan gula darah
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer bd iskemik jaringan ditandai dengan
kesemutan pada tangan kiri, sianosis pada jari kaki kiri
3. Gangguan pola tidur : ditandai dengan mata sayu, Bak dimalam hari 4-6x , tidur
jam 23.30-03.00 ( 3,5 jam )
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional Nama/
Keperawatan TTD
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mita
ketidakstabilan 3x24 jam diharapkan keparahan 1. Monitor kadar gula darah Memgetahui kadar
kadar gula hiperglikemia tidak terjadi , dengan 2. Monitor tanda gejala gula darah pasien
darah bd kriteria hasil: hiperglikemia ( poliurea,
hiperglikemia Indikator awal Target Untuk mengetahui
polidipsi, polipalgi,
1. kadar gula darah 3 5 tindakan yang tepat
kelemahan, pandangan kabur,
pusing)
Keterangan 1: 3. Dorong asupan oral
1: tidak terkontrol 4. Monitor status cairan pasien Untuk memproses
2: berat (>350 5. Konsultasi dengan dokter bila zat gula yang
3: sedang (200-350) tanda hiperglikemi memburuk berasal dari makan
4: ringan (160-200) atau minum
6. Motivasi pasien untuk
5: normal <150
melakukan aktifitas gerak
Untuk mencegah
adanya komplikasi

Untuk mengurangi
kenaikan glukos
darah
Untuk mengurangi
kebutuhan energi
berlebih
1. Monitor vital sign
2. Monitor daerah yang hanya
peka terhadap rangsangan
(dingin,panas)
3. Instruksi keluarga untuk
mengobservasi adanya luka
4. Monitor adanya tromboflebitis
5. Edukasi mengenai perubahan
sensori
6. Monitor adanya sianosis
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mengetahui vital
2. Ketidakefektif 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan sign pasien
an perfusi perifer membaik, dengan kriteria hasil:
jaringan Indikator Awa Target Mengetahui adanya
perifer l penurunan sensori Mita
berhubungan 1. TD 3 5 1. Kaji status fsikologis pasien yang
dengan 2. Kesemutan 4 5 menyebabkan kelelahan sesuai Mengetahui ada
iskemik 3. Sianosis 3 5 dengan konteks usia dan atau tidaknya lesi
jaringan perkembangan
Keterangan 1: 2. Anjurkan pasien mengungkapkan
1: berat (tidak terkontrol) perasaan secara verbal mengenal Menambah
2:cukup berat (>150) keterbatasan yang dialami pengetahuan pasien
3: sedang (130-150) 3. pilih inervensi untuk mengurangi dan keluarga
4: ringan (110-130) kelelahan baik secara farmakologis tentang penyebab
5: normal (80-100) maupun non farmakologis , dengan penurunan sensori
tepat
Keterangan 2: 4. Ajarkan pasien mengenai Untuk mengetahui
1: berat (kebas dan kesemutan) pengelolaan kegiatan dan teknik adanya sianosis
2: cukup berat (selalu kesemutan) manajemen waktu untuk mencegah
3: sedang (pada ekstremitas atas/bawah) kelelahan
4:nringan (pd salah satu organ) 5. Intruksikan pasien/SO untuk
5: tidak ada kesemutan mengenali tanda dan gejala
kelelahan yang memerlukan
Keterangan 3: pengurangan aktifitas
1: pada seluruh badan
2: pada seluruh ekstremitas
3: pada bagian muka dan salah satu
ektremitas
 4: pada jari ekstremitas
5: tidak ada

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mita

3 Gangguan pola 3x24 jam diharapkan dapat dilakukan,
tidur dengan kriteria hasil: Untuk mengetahui
Indikator Awa Target penyebab dari
l kelelahan
1. pola tidur 2 4
2. suhu ruangan yang 2 4 Untuk mengetahui
nyaman perasaan yang
3.Kesulitan memulai 2 4 mengganggu
tidur istirhat tidur
4. Buang air kecil 2 4
dimalam hari

Keterangan1 : Untuk membantu

1: Sangat terganggu mengurangi
2: Banyak terganggu kelelahan
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu Menambah
5: Tidak terganggu pengetahuan klien
dan keluarga
tentang tanda dan
Keterangan 3 : gejala dari
1 : Berat kelelahan
2 ; Cukup berat
 3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 06/04/20 DX 1 1. Memeriksa gula darah pasien S: Mita
10.00 2. Memonitor tanda hiperglikemia  pasien mengatakan lemas dan pusing
pada pasien
3. Memotivasi pasien untuk O:
 Klien tampak pucat
bergerak dan aktivitas normal  GDS 348

A:
Masalah resiko ketidakefektifan kadar
gula darah belum teratasi
Indikator Awal Akhir target
1. kadar gula 3 2 5
darah

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor kadar gula darah
- Memonitor tanda hiperglikemia
- Mendorong pasien minum air
putih
- Memotivasi diit
 S:
1. memonitor vital sign
 Pasien mengatakan kesemutan pada
2. memeriksa rangsangan pada kaki
kanan kaki kiri
2 06/04/20 DX 2
3. memonitor adanya sianosis  Pasien mengatakan lemas dan pusing
10.00
Mita
O:
 TD 147/90 mmHg
 N 65x/mnt
 S 36,5C
 RR 20x/mnt
 Tampak sianosis pada jari kaki kiri
 Muka tampak pucat
 Pasien terlihat lemas
 Akral teraba dingin
 Penurunan sensasi pada kaki kanan

A:
masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
 perifer belum teratasi
Indikator Awal akhir target
1. Mengkaji status fsikologis pasien 1. TD 3 3 5
yang menyebabkan kelelahan sesuai 2. kesemutan 4 4 5
dengan konteks usia dan 3. sianosis 3 3 5
perkembangan
2. Menganjurkan pasien P: lanjutkan intervensi
mengungkapkan perasaan secara
- monitor vital sign
verbal mengenal keterbatasan yang
dialami - monitor rangsangan pada kaki kiri
3. Memilih inervensi untuk - instruksi keluarga untuk melihat
mengurangi kelelahan baik secara
ada tidaknya luka
farmakologis maupun non
farmakologis , dengan tepat - edukasi tentang adanya perubahan
4. Mengajarkan pasien mengenai sensasi
pengelolaan kegiatan dan teknik - monitor sianosi
manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan
3 06/04/20 DX 3
10.00 5. Mengintruksikan pasien/SO untuk S:
mengenali tanda dan gejala  Klien mengatakan susah tidur
kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktifitas  Klien mengatakan sering bolak
balik kamar mandi untuk BAK
 Klien tidur pukul 23.30-03.00
 ( 3,5 jam) dan tidak pernah tidur
siang
O:
Mita
 Klien tampak lelah
 Klien tampak pucat
 Mata klien tampak sayu

A: Masalah gangguan pola tidur belum

teratasi

Indikator Awal akhir target

1. pola tidur 2 2 4
2. suhu ruangan 2 2 4
yang nyaman
3.Kesulitan 2 2 4
memulai tidur 2 2 4
4. Buang air
kecil dimalam
hari

P: lanjutkan intervensi :
1. Mengjarkan pasien mengenai
 pengelolaan kegiatan dan teknik
manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 07/04/20 DX 1 1. Memeriksa gula darah pasien S: Mita
06.00 2. Memonitor tanda hiperglikemia  pasien mengatakan masih lemas dan
pada pasien pusing berkurang
3. Mendorong pasien untuk banyak O:
 Pasien terlihat lemas
minum air putih
4. Mengedukasi pasien untuk diit  GDS 250 mg/dl
 gula dan makanan yg manis A:
Masalahresiko ketidakefektifan kadar
gula darah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir target
1. kadar gula 3 4 5
darah

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor kadar gula darah pagi dan
siang
- Monitor tanda hipo/hiperglikemia

S:
 Pasien mengatakan kesemutan pada
kaki kiri sudah jarang terjadi
1. memonitor vital sign
2. memeriksa rangsangan pada kaki O:
kiri
  TD 120/70 mmHg
3. mengistruksikan keluarga untuk
2 07/04/20 DX 2  N 80x/mnt
melihat ada tidaknya luka
06.00  S 36,8C
4. memonitor adanya sianosis
Mita
5. mengedukasikan tentang adanya  RR 22x/mnt
perubahan sensasi
 Tidak ada sianosis pada jari kaki kiri
 Muka tampak pucat
 Pasien terlihat lemas
 Akral teraba hangat
 sensasi pada kaki kiri membaik

A:
masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian
Indikator Awal akhir target
1. TD 3 4 5
2. kesemutan 4 5 5
3. sianosis 3 4 5

P: lanjutkan intervensi
- monitor vital sign
 - monitor rangsangan pada kaki kiri
- monitor sianosis
1. Mengkaji status fsikologis
pasien yang menyebabkan
kelelahan sesuai dengan konteks
usia dan perkembangan
2. Mengnjurkan pasien
mengungkapkan perasaan secara
verbal mengenal keterbatasan
yang dialami
3. Memilih inervensi untuk
mengurangi kelelahan baik
secara farmakologis maupun
non farmakologis , dengan tepat
(berdzikir dan mendengarkan
musik murotal )
4. Mengjarkan pasien
mengenai pengelolaan kegiatan
dan teknik manajemen waktu
S:
untuk mencegah kelelahan
3 07/04/20 DX 3 5. Mengintruksikan pasien/SO  pasien mengatakan sudah bisa tidur
06.00 untuk mengenali tanda dan siang walaupun sebentar
gejala kelelahan yang
memerlukan pengurangan  pasien mengatakan malam tidur jam
aktifitas 11 dan bangun jam 04.00 (6jam)
dengan berdzikir sebelum tidur
  klien mengatakan semalam Bak 3x

Mita
O:
 pasien tampak mata sedikit sayu

A:
Masalah Gangguan pola tidur
teratasi sebagian
Indikator Awal akhir Target
1. pola tidur 2 3 4
2. suhu
ruangan yang 2 3 4
nyaman
3.Kesulitan 2 3 4
memulai
tidur
4. Buang air 2 2 4
kecil
dimalam hari

P: lanjutkan intervensi
1. Meilih inervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologis
maupun non farmakologis , dengan tepat
2. Mengajarkan pasien mengenai
pengelolaan kegiatan dan teknik
manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan
3. Mengintruksikan pasien/SO untuk
mengenali tanda dan gejala kelelahan
yang memerlukan pengurangan aktifitas
No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD
1. 08/04/20 DX 1 1. Memeriksa gula darah pasien S: Mita
09.00 Pagi jam 09.00  pasien mengatakan lemas dan pusing
Siang jam 13.00 berkurang
2. Memonitor tanda hiperglikemia
O:
pada pasien
 GDS pagi jam 09.00: 200
 GDS siang 13.00: 160
Masalah resiko ketidakefektifan kadar
gula darah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir target
1. kadar gula 3 4 5
darah

P: hentikan intervensi

1. memonitor vital sign

2. memeriksa rangsangan pada kaki S:
kiri
 Pasien mengatakan kesemutan pada
3. memonitor adanya sianosis
kaki kiri sudah hilang
 O:
 TD 120/70 mmHg
 N 80x/mnt
2 08/04/20 DX 2  S 37,0C
09.00
 RR 20x/mnt
 Tidak ada sianosis pada jari kaki
kanan
Mita
 Muka tampak pucat (-)
 Akral teraba hangat
 sensasi pada kaki kiri membaik

1. Mengkaji status fsikologis pasien A:

yang menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
perkembangan perifer teratasi
2. Menganjurkan pasien Indikator Awal akhir target
mengungkapkan perasaan secara 4. TD 3 4 5
verbal mengenal keterbatasan yang 5. kesemutan 4 5 5
dialami 6. sianosis 3 5 5
3. Memilih inervensi untuk
 mengurangi kelelahan baik secara P: hentikan intervensi
farmakologis maupun non
farmakologis , dengan tepat (dengan
S:
mendengarkan murotal )
 Klien mengatakan semalam tidur
3 08/04/20 DX 3 4. Mengajarkan pasien mengenai
jam 9 dan bangun jam 4 (8jam)
09.00 pengelolaan kegiatan dan teknik dgn mendengarkan musik murotal Mita
manajemen waktu untuk mencegah  Klien mengatakan mampu tidur
kelelahan siang (1jam)
5. Mengintruksikan pasien/SO untuk
mengenali tanda dan gejala
kelelahan yang memerlukan O :
 Klien tampak senang
pengurangan aktifitas
 Klien tampak lebih segar

A : Masalah Gangguan pola tidur dapat

teratasi

Indikator Awal Target Akhir

1. pola 2 4 4
tidur
2. suhu 2 4 4
ruangan
yang
nyaman
3.Kesulitan 2 4 4
memulai
tidur
 4. Buang 2 4 4
air kecil
dimalam
hari

P : Hentikan Intervensi
 DOKUMENTASI

1. Pengecekan Gula

2. Pengecekan TTV