A.

Analisa data

Tanggal Data Masalah keperawatan

9/3/17 DO : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
- Hasil lab GDS tanggal 8 Maret 2017
jam 06.00 : 189 mg/dL
DS :
- Pasien mengatakan GDS ketika pagi tadi
pada tanggal 9 : 330 mg/dL
- Pasien mengatakan sudah mengalami sakit
DM sejak 2 tahun yang lalu
9/3/17 DO : Kerusakan integritas jaringan
- Terdapat ulkus DM pedis dextra
- Akan dilakukan debridemen pada kaki
kanan tanggal 10 Maret 2017
- keadaan luka: balutan terlihat merembes,
terdapat darah, nanah, dan bau khas ulkus
DM
DS :
- Pasien mengatakan mengalami luka pada
kaki kanan sejak 1 bulan yang lalu
9/3/2017 DO : Gangguan pola tidur
- Tampak terlihat kantong mata
- TD: 152/89, N: 63, S: 36,4
DS :
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur di
malam hari
- Pasien mengatakan sering terjaga tanpa
sebab yang jelas

B. Rumusan diagnosa keperawatan

Tanggal Jam No Diagnosa keperawatan

9-3-2017 10.30 1 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d manajemen diabetes
tidak tepat
9-3-2017 10.30 2 Kerusakan integritas jaringan b/d gangguan sensasi akibat diabetes
mellitus
9-3-2017 10.30 3 Gangguan pola tidur b/d halangan lingkungan (bising)

C. Prioritas diagnosa keperawatan

 1. Kerusakan integritas jaringan b/d gangguan sensasi akibat diabetes mellitus
2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d manajemen diabetes tidak tepat
3. Gangguan pola tidur b/d halangan lingkungan (bising).
D. Rencana asuhan keperawatn
Nama pasien : Ny. D
TTL : 1 July 1963
Diagnosa : Ulkus DM pedis dextra dan Selulitis

Tgl No Dx NOC NIC

kep
9/3/ 1 Integritas kulit dan mukosa : Perawatan luka :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
17 O=
5x24 jam, diharapkan keadaan luka
- Monitor karateristik luka termasuk
membaik dengan kriteria hasil :
drainase, warna, ukuran dan bau
- drainase purulen atau bau pada luka
N=
berkurang
- peradangan pada luka berkurang - Angkat balutan dan pelester perakat
- Bersihkan dengan normal saline,
terdapat granulasi
- luka bersih dan tidak terdapat atau pembersihan yang tidak beracun
tanda-tanda infeksi dengan tepat
- Pertahankan tehnik steril ketika
melakukan perawatan luka dengan
tepat
- Berikan balutan yang sesuai dengan
jenis luka
E=
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang
prosedur perawatan luka
- Ajarkan pasien dan keluarga untuk
mengenal tanda dan gejala infeksi
C=
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemenuhan nutrisi untuk proses
penyembuhan luka.
9/3/ 2 Manajemen diabetes : Manajemen hiperglikemi :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
17 O=
4x24 jam manajemen diri terhadap
- Monitor kadar gula darah
diabetes meningkat dengan kriteria hasil - Monitor tanda dan gejala
: hiperglikemi (kelemahan, pandangan
 - Memantau glukosa darah setiap pagi kabur, sakit kepala, polyuria,
- Mengikuti diet yang dianjurkan
polidipsi, polifagi)
- Melakukan aktifitas fisik ringan (jalan
kaki) N=
- Menggunakan alas kaki yang sesuai
- Intruksikan pasien dan keluarga
pencegahan, mengenai tanda-tanda
hiperglikemi dan manajemen
hiperglikemi
- Dorong pasien untuk melakukan
latihan aktifitas (jalan kaki selama
15-30 menit, minimal 3x seminggu)
secara teratur
- Anjurkan pasien untuk mengontrol
asupan nutrisi

E=
Ajarkan pada pasien dan keluarga
mengenai manajemen diabetes selama
periode sakit, termasuk penggunaan
insulin atau obat oral, monitor asupan
cairan dan penggantian karbohidrat
C=
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
asupan nutrisi pasien.

E. Catatan perkembangan

Tgl dan No Tindakan keperawatan/ Evaluasi/SOAP TTD

Nama jelas
jam Dx.kep implementasi
10-3-17 1 - Memonitor karateristik S= Bella &
10.00-
luka pasien mengatakan senang Agung
13.00
lukanya sudah dibersihkan
Hasil: luka terlihat bernanah,
O=
berdarah, bau khas DM, tidak
Keadaan luka :
terdapat granulasi, dan luka
- Sebelum dilakukan medikasi,
tidak terasa nyeri
balutan terlihat merembes
- Kedalaman luka 3 cm
 - Mengangkat balutan dan - Terdapat darah, terdapat
pelester perekat dengan nanah
- Bau khas ulkus DM
cara guyur Nacl
A=
Hasil: tampak merembes di Kerusakan integritas jaringan
balutan luka belum teratasi
P=
- Membersihkan luka
- Lakukan medikasi secara
menggunakan Nacl
rutin setiap hari
Hasil: luka tampak terlihat - Kolaborasi dengan ahli gizi

bersih dalam pemenuhan nutrisi

untuk proses penyembuhan
- Menutup luka dengan luka.
kassa steril dan perban
gulung

Hasil: luka tertutup dan tidak

merembes lagi

10-3-17 2 - Memonitor kadar glukosa S= Bella &

10.00-
darah Pasien mengatakan terimakasih Agung
14.00
Hasil: Jam 11: 84 mg/dL atas edukasi yang telah diberikan
- Terapi pemberian insulin O=
Hasil: insulin masuk 10 unit GDS : 135 mg/dl
- Memotifasi pasien A=
menggunakan alas kaki masalah resiko
setiap berjalan ketidakseimbangan kadar glukosa
Hasil: pasien mengatakan darah belum teratasi
akan menggunakan alas kaki P=
- Mengedukasi pasien dan kolaborasi dengan ahli gizi
keluarga penggunaan alas tentang asupan nutrisi pasien
kaki yang dianjurkan
Hasil: pasien dan kelurga
akan membeli las kaki yang
dianjurkan nantinya
- Mengedukasi latihan fisik
 (jalan kaki) seminggu
minimal 3x, 15-30 menit
untuk melancarkan
peredaran darah dan
mempercepat proses
penyembuhan luka.
Hasil: pasien mengatakan
akan melakukan latihan
tersebut saat pulang dari RS
dengan teratur
11-3-17 1 - Memonitor karateristik S= Agung &
06.00-
luka pasien mengatakan terimaksih Latantsa
14.00
dan senang lukanya sudah
Hasil: luka terlihat berdarah,
dibersihkan
warna kemerahan, bau khas
O=
DM, dan luka tidak terasa
Keadaan luka :
nyeri
- Sebelum dilakukan medikasi,
- Mengangkat balutan dan balutan terlihat merembes
- Kedalaman luka 3 cm
pelester perekat dengan - Terdapat darah
cara guyur Nacl - Bau khas ulkus DM
A=
Hasil: tampak merembes di
Kerusakan integritas jaringan
balutan luka dan berbau khas
belum teratasi
DM
P=
- Membersihkan luka - Lakukan medikasi secara
menggunakan Nacl rutin setiap hari
- Lanjutkan intervensi
Hasil: luka tampak terlihat
bersih

- Menutup luka dengan

kassa steril dan perban
gulung

Hasil: luka tertutup dan tidak

 merembes lagi

- Mengedukasi prosedur
perawatan luka
Hasil: pasien dan keluarga
akan melakukan perawatan
luka home care dengan
perawat

11-3-17 2 - Memonitor kadar glukosa S=

06.00-
darah Pasien mengatakan terimakasih
14.00
Hasil: Jam 06: 191 mg/dL atas informasi tentang diet yang
- Terapi pemberian insulin tepat
Hasil: insulin masuk 10 unit O=
- Mengedukasi dan GDS : 128 mg/dl
mengajarkan senam kaki A=
DM seminggu minimal Masalah resiko
1x, 15-30 menit untuk ketidakseimbangan kadar glukosa
melancarkan peredaran darah belum teratasi
darah dan mengontrol P=
kadar glukasa darah - kolaborasi dengan ahli gizi
Hasil: pasien paham dan akan tentang asupan nutrisi pasien
- lanjutkan intervensi
melakukan senam kaki DM
nantinya saat pulang dari RS
- Edukasi pasien dan
keluarga diet yang tepat
untuk DM
Hasil: pasien dan keluarga
akan melakukan diet yang
tepat
12-3-17 1 - Memonitor balutan luka S= Bella,
06-14.00
pasien mengatakan terimakasih Latansta,
Hasil: balutan tampak terlihat
dan senang lukanya sudah Agung
merembes
dibersihkan
- Membersihkan luka O=
menggunakan Nacl Keadaan luka :
 Hasil: luka tampak terlihat - Sebelum dilakukan medikasi,
bersih balutan terlihat merembes
- Kedalaman luka 3 cm
- Menutup luka dengan - Terdapat darah
- Warna luka kemerahan
kassa steril dan perban - Bau khas ulkus DM
gulung A=
Kerusakan integritas jaringan
Hasil: luka tertutup dan tidak
belum teratasi
merembes lagi
P=
- Lakukan medikasi secara
rutin setiap hari
12-3-17 2 - Memonitor kadar glukosa S=
06-14.00
darah Pasien mengatakan terimakasih
Hasil: Jam 06: 193 mg/dL atas informasi tentang diet yang
- Terapi pemberian insulin tepat
Hasil: insulin masuk 10 unit O=
- Mengajarkan pasien dan GDS : 158 mg/dl
keluarga cara penggunaan A=
injeksi insulin saat di Masalah resiko
rumah ketidakseimbangan kadar glukosa
Hasil: pasien dan keluarga darah belum teratasi
paham dan mengerti cara P=
penggunaan insulin - kolaborasi dengan ahli gizi
- Edukasi pasien dan tentang asupan nutrisi pasien
- lanjutkan intervensi
keluarga diet yang tepat
untuk DM saat dirumah
Hasil: pasien dan keluarga
akan melakukan diet yang
tepat saat di rumah