RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.M Ruang : Tulip

Umur : 55 Tahun No.Register : 529xxx

NO Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Risiko Setelah dilakukan intervensi selama 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui tekanan darah
ketidakefektifa 3x24 jam maka status neurologis 2. Periksa status mental, status sensori 2. Untuk mengetahui status sensori
n perfusi membaik dengan kriteria hasil : dan tingkat kenyamanan dan mental
jaringan - Tingkat kesadaran reaksi pupil 3. Diskusikan tingkat toleransi terhadap 3. Tingkat toleransi terhadap beban
serebral meningkat beban sensori sensori
berhubungan - Fungsi sensorik cranial 4. Batasi stimulus lingkungan 4. Untuk mengetahui stimulus
dengan status menurun 5. Jadwalkan aktifitas harian dan waktu lingkungan
neurologi - Komunikasi menurun istirahat 5. Aktivitas dalam waktu istirahat
- Pandangan kabur meningkat 6. Kombinasikan prosedur/tindakan 6. Untuk mengetahui prosedur dan
- Tekanan darah sistolik dalam salah satu waktu sesuai tindakan dalam satu waktu
meningkat kebutuhan 7. Agar pasien mengetahui cara
- Frekuensi nadi meningkat 7. Ajarkan cara meminimalisasi meminimalisir stimulus
- Ukuran pupil sedang stimulus (mis. Mengatur 8. Membantu proses penyembuhan
- Gerakan mata sedang pencahayaan ruangan dan
- Pola nafas sedang mengurangi kebisingan)
- Pola istirahat tidur sedang Kolaborasi pemberian obat yang
mempengaruhi persepsi stimulus

2. Gangguan Setelah dilakukan intervensi selama 1. Identifikasi penyebab peningkatan 1. Untuk mengetahui penyebab
Komunikasi 3x24 jam maka komunikasi verbal TIK (mis. lesi, gangguan tekanan gangguan metabolisme
verbal meningkat dengan kriteria hasil : metabolisme, edema sereberal) 2. Untuk mengetahui tanda dan
berhubungan - Kemampuan berbicara 2. Monitor cairan serebro-spinalis (mis. gejala
dengan status meningkat warna, konsistensi) 3. Untuk mengetahui status
neurologi - Kemampuan mendengar 3. Monitor peningkatan TD pernafasan
menurun 4. Monitor tekanan perfusi serebral 4. Untuk mengetahui cairan
- Kesesuaian ekspresi 5. Monitor jumlah, kecepatan, dan serebro-spinalis
wajah/tubuuh cukup karakteristik drainase cairan 5. Untuk mengetahui tekanan
meningkat serebrospinal darah
- Kontak mata menurun 6. Monitor kecepatan, tekanan, 6. Untuk mengetahui tekanan
 - Pelo cukup meningkat
- Gagap sedang
- Respon perilaku menurun
- Pemahaman komunikasi
menurun
kuantitas, volume dan diksi bicara perfusi serebral
7. Monitor frustasi, marah, depresi atau 7. Agar dapat mengetahui
hal lain yang menggangu bicara kecepatan karakteristik cairan
8. Identifikasi perilaku emosional dan 8. Dapat mengetahui stimulus
fisik sebagai bentuk komunikasi cairan
9. Ulangi apa yang disampaikan pasien 9. Untuk mengetahui tingkat
10. Anjurkan berbicara perlahan kesadaran
10. Untuk memantau interval
sesuai kondisi pasien

3. Gangguan Setelah dilakukan intervensi selama
mobilitas fisik 3x24 jam maka toleransi aktifitas
berhubungan meningkat dengan kriteria hasil :
dengan - Frekuensi nadi meningkat
Toleransi - Saturasi oksigen menurun
aktifitas - Kekuatan tubuh bagian atas
meningkat
- Kekuatan tubuh bagian bawah
meningkat
- Sianosis menurun
- Warna kulit sedang
- Tekanan darah meningkat
- Frekuensi napas menurun
1. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
2. Monitor kondisi umum selama
melakukann mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
4. Fasilitasi melakukan pergerakan
5. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
6. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
8. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
9. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis duduk ditempat
tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi.)
10. Berikan latihan gerak aktif atau pasif
1. Untuk mengetahui adanya
frekuensi jantung
2. Untuk mengetahui kondisi saat
melakukan mobilisasi
3. Membantu pasien
menggunakan alat bantu
4. Untuk melakukan pergerakan
5. Dapat melakukan mobilitas
fisik
6. Untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
7. Untuk mengetahui prosedur
mobilisasi
8. Dapat melakukan mobilisasi
dini
9. Agar pasien bisa melakukan
mobilisasi yang sederhana
10. Agar pasien dapat gerak