Nama : Ny N

Diagnosa medis : Post op Debridement Genu

Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan tertusuk kayu pada lutut kiri. Pasien mengatakan lutut terasa
nyeri skala 4 ketika digerakkan, seperti tertimpa benda berat. Keluarga mengatakan pasien
terjatuh saat berjalan dan tertusuk kayu namun tidak dapat dilepas. Berdasarkan hasil
pemeriksaan didapatkan TD 150/80, S 37,6C, N 82 x/mnt, RR 20 x/mnt. Pasien mendapat
terapi terapi infus RL 20 tpm, Ceftriaxone 1g, Tetagam 250 mg (1x), Ketorolac 30 mg.
Pasien telah dilakukan operasi pada 4 Februari 2020 jam 10.00. Saat ini pasien mengeluh
nyeri pada luka operasi, skala 3, nyeri dirasakan tiba-tiba, terasa seperti tertusuk-tusuk.
Tampak luka jahitan tertutup kasa dan plester sepanjang ± 5 cm pada lutut sebelah kiri.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
Data Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, skala 3, nyeri dirasakan tiba-tiba, terasa seperti
tertusuk-tusuk. Pasien mengatakan tidak mengeluh pusing.
Data Objektif :
- Pasien telah dilakukan operasi pada 4 Februari 2020
- Tampak luka jahitan tertutup kasa dan plester sepanjang ± 5 cm pada lutut sebelah kiri
Assesment :
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (prosedur invasif)
2. Kerusakan integritas kulit b.d luka post operasi

Planning :
No Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan a. Monitor tingkat a. Mengetahui
b.d agen 7 jam diharapkan nyeri nyeri pasien tingkat nyeri
cedera fisik berkurang, dengan kriteria b. Berikan terapi pasien
(prosedur hasil: non farmakologis b. Sebagai terapi
invasif) - Keluhan nyeri menurun c. Fasilitasi istirahat pendukung
- Pasien tidak nampak dan tidur c. Istirahat tidur
gelisah d. Kolaborasi mempengaruhi
- Kemampuan pasien pemberian nyeri
menggunankan teknik analgesik d. Mengurangi
 non farmakologis nyeri
meningkat
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji kondisi luka a. Mengetahui
integritas 7 jam diharapkan kondisi b. Lakukan kondisi luka
kulit b.d luka luka baik, dengan kriteria perawatan luka b. Mempercepat
post operasi hasil: dengan penyembuhan
- Sensasi dan warna kulit pembersihan luka c. Memenuhi
normal dan penggantian kebutuhan
- Status nutrisi adekuat balutan nutrisi,
- Integritas kulit yang c. Kolaborasi mempercepat
baik mampu dengan ahli gizi penyemuhan
dipertahankan terkait nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda pasien
infeksi

Implementasi :
Hari/tgl/jam No. Tindakan Respon Tanda
Dx tangan
Selasa, I, II Mengkaji keadaan DS: Yuli
04/02/2020 umum pasien Pasien mengatakan bersedia di TTV
12.40 DO:
TD 130/80 mmHg, N 83 x/menit, RR
20 x/menit, S 36,7◦C
12.50 I Mengkaji nyeri DS: Yuli
Pasien mengeluh nyeri pada luka
operasi, skala 4, nyeri dirasakan tiba-
tiba dan bertambah ketika digerakkan,
terasa seperti tertusuk-tusuk.
DO:
Pasien tampak meringis
13.10 I Mengajarkan teknik DS: Yuli
relaksasi progresif - Pasien mengatakan bersedia
diajarkan teknik relaksasi
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
menjadi skala 3 setelah diajarkan
relaksasi nafas dalam
DO:
- Telah diajarkan teknik relaksasi
progresif
- Pasien tampak mampu
mempraktikan
13.30 II Mengkaji luka DS: Yuli
Pasien mengatakan takut menggerakan
kaki kirinya karena luka post operasi
 DO:
Luka tampak tertutup kasa dan plester
± 5 cm, tidak tampak rembesan darah,
tidak nampak kemerahan disekitar
balutan
13.40 II Mengedukasi pasien DS: Yuli
untuk makan- Pasien mengatakan akan makan
makanan tinggi makanan tinggi protein
protein untuk DO:
mempercepat Telah dilakukan edukasi nutrisi
penyembuhan

Evaluasi :
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (prosedur invasif)
S:
- Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, skala 4, nyeri dirasakan tiba-tiba dan
bertambah ketika digerakkan, terasa seperti tertusuk-tusuk.
- Pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 3 setelah diajarkan relaksasi nafas
dalam
O:
- TD 130/80 mmHg, N 83 x/menit, RR 20 x/menit, S 36,7◦C
- Pasien tampak meringis
- Telah diajarkan teknik relaksasi progresif
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Monitor tingkat nyeri pasien
- Kolaborasi pemberian analgesik

2. Kerusakan integritas kulit b.d luka post operasi

S:
- Pasien mengatakan takut menggerakan kaki kirinya karena luka post operasi
- Pasien mengatakan akan makan makanan tinggi protein
O:
- Luka tampak tertutup kasa dan plester ± 5 cm, tidak tampak rembesan darah, tidak
nampak kemerahan disekitar balutan
- Telah dilakukan edukasi nutrisi
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Kaji luka
- Lakukan perawatan luka dengan pembersihan luka dan penggantian balutan
- Anjurkan latihan gerak secara bertahap