ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT SIANG

Ketua Tim : M. Aidil Fikri, S. Kep

Perawat Pelaksana : Evi Afri Yani, S.Kep
Nama Mahasiswa : M. Aidil Fikri, S. Kep (Katim)/ Evi Afri Yani, S.Kep (Perawat
Pelaksana)
Nim : 1812101020079/1812101020042
Dinas : Siang
DATA PASIEN (K6B1)
Nama Pasien : Efendi Samsudin
Umur : 35 tahun
No. RM : 11-25-8-88
Ruang Rawat : Raudhah 5, K6B1
Tanggal Masuk : 09/05/2019 (HR ke 3)
Diagnosa Medis : CA Esophagus 1/3 distal
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 09/05/2019 / Raudhah 5
Pengkajian : 1. Data subjektif :
“Saya masih merasa sakit dari perut ke atas, tapi sakitnya
sudah berkurang dibandingkan sebelumnya”

Data objektif :
- K/u sedang
- TD 120/80 mmHg
- HR : 80 x/m
- RR : 20 x/m
- Suhu : 36,6 0C
- Pasien tampak tenang
- Pengkajian nyeri:
P: nyeri disebabkan oleh ca esophagus
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: di abdomen menjalar sampai ke bagian atas
S: skala 3
T: Nyeri hilang timbul

2. Data subjektif :
“Saya kalau makan bisa dan ada nafsu makannya, hanya saja
saya susah menelan”

Data objektif :
- Keadaan umum lemah
- TD 120/80 mmHg
 - HR : 80 x/m
- RR : 20 x/m
- Suhu : 36,6 0C
- Pasien bed rest
- Konjungtiva anemis

Diagnosa : 1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis (Ca esofagus)

Keperawatan 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake nutrisi tidak adekuat
Intervensi : Diagnosa 1
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam
diharapkan nyeri hilang atau berkurang

Kriteria hasil:
- Skala nyeri (1-2)
- Pasien dapat beristirahat dengan nyaman
- TTV dalam batas normal
- Wajah tampak rileks

Intervensi:
- Kaji nyeri pasien secara komprehensif
- Pantau TTV pasien
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Berikan posisi yang nyaman bagi pasien
- Ajarkan latihan teknik relaksasi
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

Diagnosa 2
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam
diharapkan intake nutrisi dapat adekuat

Kriteria hasil:
- Pasien dapat menelan dengan baik
- Tidak terjadi refluks esofagus
- TTV dalam batas normal

Intervensi:
- Anjurkan pasien mengunyah makanan dengan baik dan
makan perlahan
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral
- Monitor pemasukan dan intake nutrisi

Implementasi : Diagnosa 1
 - Mengkaji nyeri pasien meliputi PQRST secara berkala
- Memantau TTV pasien
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Mengatur posisi pasien semifowler
- Menganjurkan latihan teknik relaksasi nafas dalam jika
terasa nyeri

Diagnosa 2
- Menganjurkan pasien mengunyah makanan dengan baik dan
makan perlahan
- Menganjurkan makan sedikit tapi sering
- Menghitung pemasukan dan intake nutrisi
- Memberikan nutrisi parenteral clinimix

Evaluasi : Diagnosa 1
S:
“Nyeri di perut sudah berkurang”

O:
- Pengkajian Nyeri:
P: nyeri ca esofagus
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: di abdomen
S: skala 2
T: Nyeri hilang timbul
- Pasien tampak sudah tenang
- TTV ( TD : 120/70 mmHg, RR : 21x/m, HR : 82 x/m,
T: 36,6 ºC)

A: Nyeri akut
P:
- Observasi tanda-tanda adanya nyeri
- Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologis jika nyeri
kembali muncul

Diagnosa 2
S:
“saya sudah makan tadi siang, tetapi tidak terlalu banyak, karena
tidak tertelan dengan baik, dan yang banyak hanyalah minum”

O:
- Keadaan umum lemah
- TD 120/70 mmHg
- HR : 82 x/m
- RR : 21 x/m
 - Suhu : 36,6 0C
- Pasien bed rest

A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P:
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral
- Monitor pemasukan dan intake nutrisi
Referensi : Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku Saku Diagnose
Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC dan Criteria
Hasil NOC. Edisi 10. Jakarta: EGC.
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (2018). Diagnosis Keperawatan
Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Ed. 11. Jakarta: EGC
Mengetahui, Banda Aceh, 09 Mei 2019
Kepala Ruang Ketua Tim

(Hayaturrahmi, (M. Aidil Fikri, S.Kep)

S.Kep)

Ketua Tim : M. Aidil Fikri, S.Kep

Perawat Pelaksana : Evi Afri Yani, S.Kep

Nama Mahasiswa : M. Aidil Fikri, S.Kep /Evi Afri Yani, S.Kep (Ketua Tim/Perawat
Pelaksana)
Nim/ Kelompok : 1812101020079 /1812101020042
Dinas : Siang
DATA PASIEN (K6B3)
Nama Pasien : Seleman
Umur : 48 tahun
No. RM : 1208325
RuangRawat : Raudhah 5, K6B3
TanggalMasuk : 09/05/2019 (HR ke 4)
DiagnosaMedis : Post Laparotomy Partial MBO + acites
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 09/05/2019 / Raudhah 5
Pengkajian : 1. Data subjektif :
“Perut bekas operasi masih terasa sakit, sakitnya terasa sampai
ke pinggang”

Data Objektif :
- Kesadaran compos mentis
 - Keadan umum lemah
- Wajah tampak meringis
- Pengkajian nyeri:
P: post laparatomy
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri terasa dari bagian abdomen sampai pinggang
S: skala nyeri 5
- TTV :TD: 120/70 mmHg, HR:90 x/i, RR:22 x/i,
T:36,7oC

2. Data subjektif :
Keluarga mengatakan “bapak tidak selera makan, susah menelan
karena masih terasa sakit di tenggorokan, terkadang terasa mual
saat makan”

Data Objektif :
- Kesadaran compos mentis
- Keadan umum lemah
- BB= 40 kg
- TB= 158
- Konjungtiva anemis
- Turgor kulit sedang
- Mukosa bibir kering
- Pasien tampak lemas tidak bertenaga
- TTV :TD: 120/70 mmHg, HR:90 x/i, RR:22 x/i,
T:36,7oC

3. Data subjektif :
“saya merasa lemas sekali”

Data objektif :
- Keadaan umum lemah
- TD 120/70 mmHg
- HR : 90 x/m
- RR : 22 x/m
- Suhu : 36,7 0C
- Pasien bed rest
- Konjungtiva anemis
- Aktivitas dibantu keluarga
Diagnosa : 1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis: Post laparatomy
Keperawatan 2. Defisit nutrisi berhubungan dengan proses penyakit
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

Intervensi : Diagnosa 1
Tujuan :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24
 jam nyeri dapat berkurang
Kriteria hasil :
- Nyeri berkurang (1-2)
- TTV dalam batas normal
- Pasien mampu mengontrol nyeri

Perencanaan :
- Kaji nyeri meliputi PQRST
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan pasien
- Pantau TTV secara berkala
- Atur posisi yang nyaman bagi pasien
- Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi, seperti tarik
nafas dalam, zikir, atau distraksi
- Kolaborasi pemberian analgesic

Diagnosa 2
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam
nutri adekuat
Kriteria hasil :
- Pasien mampu menghabiskan makanan yang disediakan
- Tidak ada mual muntah
- Mukosa bibir lembab

Perencanaan:
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
- Anjurkan pasien untuk oral hygine
- Ciptakan suasana makan yang nyaman
- Edukasi pasien tentang pentingnya makan untuk proses
penyembuhan

Diagnosa 3
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam
menunjukkan toleransi aktivitas
Kriteria hasil :
- Pasien mampu toleransi terhadap aktivitas
- TTV dalam batas normal
- Kondisi stabil dalam beraktivitas

Perencanaan:
- Kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
- Pantau TTV
- Instruksikan keluarga untuk membantu ADL pasien
- Pastikan kebutuhan istirahat dan tidur adekuat untuk
meningkatkan energi pasien
Implementasi : Diagnosa 1:
- Mengkaji nyeri pasien (PQRST)
 - Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
pasien
- Mengukur TD, RR, HR dan T
- Mengatur posisi semi fowler
- Mengajarkan pasien teknik relaksasi dengan berzikir
- Kolaborasi pemberian injeksi obat lansoprazole

Diagnosa 2:
- Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
- Menganjurkan pasien untuk oral hygiene
- Menjelaskan kepada pasien tentang pentingnya makan
untuk proses penyembuhan
- Kolaborasi pemberian albumin

Diagnosa 3:
- Mengkaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas
- Memantau TTV
- Menginstruksikan keluarga untuk membantu ADL pasien
- Memastikan kebutuhan istirahat dan tidur adekuat untuk
meningkatkan energi pasien

Evaluasi : Diagnosa 1 :
S: “Saya masih merasakan sakit di perut bekas operasi”

O:- Kesadaran compos mentis

- Keadaan umum lemah
- Wajah tampak lebih tenang
- Pengkajian nyeri:
P: nyeri karena post laparatomy
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri terasa dari abdomen sampai pinggang
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
- TTV: TD: 130/90, HR: 85 x/i, RR: 21 x/m, T: 36,8 oC

A: Nyeri akut

P: - Kaji nyeri secara komprehensif (PQRST)

- Observasi tanda-tanda ketidaknyamanan pasien
- Atur posisi yang nyaman bagi pasien
- Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi seperti terik
nafas dalam, zikir atau distraksi
- Kolaborasi pemberian analgesic

Diagnosa 2 :
 S: “saya tadi makan nasi lunak hanya 3 sendok, tidak sanggup
menghabiskan”

O:- Kesadaran compos mentis

- Keadaan umum lemah
- Konjungtiva anemis
- Turgor kulit sedang
- Hb : 10 gr/dL (tanggal 8/5/2019)
- Mukosa bibir kering
- TTV: TD: 130/90, HR: 85 x/i, RR: 21 x/m, T: 36,8 oC

A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P: - Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering

- Anjurkan pasien untuk oral hygiene
- Ciptakan suasana makan yang nyaman
- Edukasi pasien tentang pentingnya makan untuk proses
penyembuhan
- Kaji makanan kesukaan pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi

Diagnosa 3 :
S: “Badan saya terasa lemas, semua kegiatan dibantu oleh
keluarga saya”

O:- Kesadaran compos mentis

- Keadaan umum lemah
- TTV: TD: 130/90, HR: 85 x/i, RR: 21 x/m, T: 36,8 oC
- Aktivitas dibantu keluarga

A: Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

P:
- Kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas
- Pantau TTV sebelum dan sesudah pasien beraktivitas
- Pastikan kebutuhan istirahat dan tidur adekuat untuk
meningkatkan energi pasien
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas pasien
Referensi : Marilyn, Doenges. (2015). Manual Diagnosis Keperawatan:
Rencana, Intervensi & Dokumentasi Asuhan Keperawatan Edisi 3.
Jakarta : EGC.
Herdman, T. Heather. (2018). Nanda-1 Diagnosis Keperawatan:
Definisi & Klasifikasi 2018-2020. Ed 11. Jakarta : EGC.

Mengetahui, Banda Aceh, 09 Mei 2019

Kepala Ruang Ketua Tim

(Hayaturrahmi, (M. Aidil Fikri, S.Kep)

S.Kep)