RESUME KEPERAWATAN

Unit Pelayanan : Keperawatan Nama Klien : Tn. R

Ruang Perawatan : Umur/ J. Kelamin : 20 Thn
Dokter yang Merawat : Pekerjaan : Pelajar
Diagnosa Medik : Dispepsia Tgl. Masuk : 26 /01/2018
No. Rekam Medik : Agama : Islam
Alamat : Binturu

A. Masalah Keperawatan pada saat dirawat

1. Nyeri akut
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

B. Tindakan Keperawatan selama dirawat

1. Nyeri Akut berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi
a. Catat keluhan nyeri termasuk lokasi, lama-nya, dan intensitas (skala 0-10).
b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan/ menurunkan nyeri.
c. Ajarkan pasien latihan nafas dalam.
d. Berikan tindakan kenyamanan, mis: gosokan punggung, perubahan posisi.
e. Penatalaksanaan pemberian obat:
 Antasida
2. Ketidakseim-bangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat
a. Catat masukan dan perubahan simtomatologi
b. Identifikasi dan batasi makanan yang menim-bulkan ketidak-nyamanan.
c. Timbang BB tiap hari.
d. Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien.
e. Berikan dan lakukan perubahan diet dengan pemberian bubur pada pasien.
f. Penatalaksanaan pemberian obat antiemetik.

C. Evaluasi
1. S : Pasien masih mengeluh nyeri ulu hati
O : - Ekspresi wajah nampak meringis
- Skala nyeri 5 (sedang)
- Nyeri tekan pada perut kiri atas
 - Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
ND : 98 x/menit
SH : 36,8 oC
RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

2. S : - Pasien mengeluh ada perasaan mual/muntah

- Pasien mengatakan malas makan
- Pasien mengatakan rasa pahit pada mulut
O : - Pasien nampak pucat
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Pasien nampak lemah
- BB 40 kg dan TB 155 cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

D. Catatan pengobatan/ Terapi medik/ Penunjang yang diberikan :

1. IVFD RL 28 tts/i
2. injeksi Furgesic 1 ampul/iv/8 Jam
3. antasida 1 tablet
4. Ranitidin 1 tablet.

Palopo, 26 Januari 2018

Clinikal Instruktur Mahasiswa

............................... ..................................
 Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengeluh nyeri ulu hati 1. Pasien nampak lemah
2. Pasien mengatakan nyeri ulu hati 2. Skala nyeri 5
terjadi karena sering terlambat makan 3. Ekspresi wajah meringis
3. Sifat nyeri hilang timbul 4. Nampak gelisah
4. Durasi nyeri sekitar 10-15 menit setiap 5. Selalu memegang area yang sakit
kali muncul 6. Tanda-tanda vital:
5. Pasien mengeluh nafsu makan TD : 120/80 x/menit
menurun Nadi : 104 x/menit
6. Pasien mengeluh mual/muntah Suhu : 37 oC
7. Pasien mengatakan merasa pahit pada Pernafasan : 22 x/menit.
mulut 7. Porsi makan tidak dihabiskan
8. BB : 40 kg, TB: 155 cm
9. IMT: 16,65 (N: 18-25)
 Tabulasi data
1. Pasien mengeluh nyeri ulu hati
2. Pasien mengatakan nyeri ulu hati terjadi karena sering terlambat makan
3. Sifat nyeri hilang timbul
4. Durasi nyeri sekitar 10-15 menit setiap kali muncul
5. Pasien mengeluh nafsu makan menurun
6. Pasien mengeluh mual/muntah
7. Pasien mengatakan merasa pahit pada mulut
8. Pasien nampak lemah
9. IMT: 16,65 (N: 18-25)
10. Skala nyeri 5
11. Ekspresi wajah meringis
12. Nampak gelisah
13. Selalu memegang area yang sakit
14. Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 x/menit
Nadi : 104 x/menit
Suhu : 37 oC
Pernafasan : 22 x/menit.
15. Porsi makan tidak dihabiskan
16. BB : 40 kg, TB: 155 cm
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Faktor penyebab Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri ulu hati (stres fisik, makan tidak
- Pasien mengatakan nyeri ulu teratur, obat-obatan)
hati terjadi karena sering 
terlambat makan Peningkatan produksi
- Sifat nyeri hilang timbul asam lambung
- Durasi nyeri sekitar 10-15 
menit setiap kali muncul Penghancuran epitel
Data Objektif : sawar
- Skala nyeri 5 
- Ekspresi wajah meringis Asam kembali berdifusi
- Nampak gelisah ke mukosa
- Selalu memegang area yang 
sakit Injuri mukosa lambung
- Tanda-tanda vital: 
TD : 120/80 x/menit Terjadi pelepasan
Nadi : 104 x/menit mediator kimia oleh zat
o radang (histamin,
Suhu : 37 C
bradikinin, serotinin)
Pernafasan : 22 x/menit

Merangsang nociceptor

Medulla spinalis

Corteks cerebri

Nyeri
2 Data Subjektif : Produksi asam lambung Ketidakseimbangan
- Pasien mengeluh nafsu makan meningkat nutrisi kurang dari
menurun  kebutuhan tubuh
- Pasien mengeluh mual/muntah Menstimulasi nervus
- Pasien mengatakan merasa vagus di hipotalamus
pahit pada mulut 
Data Objektif : Menstimulasi pusat
- Pasien nampak lemah trigerzone
- Porsi makan tidak dihabiskan 
- BB : 40 kg, TB: 155 cm Perasaan mual/muntah
- IMT: 16,65 (N: 18-25) 
Anoreksia

Intake tidak adekuat

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambuang.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake tidak adekuat.

Rencana Keperawatan
Tujuan &
Diagnosa Kep Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Catat keluhan nyeri 1. Membantu
berhubungan tindakan termasuk lokasi, lama- membandingkan
dengan iritasi keperawatan 2 x 24 nya, dan intensitas gejala nyeri pasien
mukosa jam nyeri (skala 0-10). sebelumnya sehingga
lambuang. berkurang atau dapat membantu
hilang dengan mendiagnosa etiologi
kriteria hasil: dispepsia dan
- Skala nyeri 0 terjadinya komplikasi.
- Ekspresi wajah 2. Membantu dalam
ceria 2. Kaji ulang faktor yang membuat diagnosa
- Tidak gelisah meningkatkan/ dan kebutuhan terapi.
- Tanda-tanda vital menurunkan nyeri. 3. Meningkatkan suplai
dalam batas O2 ke jaringan
normal 3. Ajarkan pasien latihan sehingga
meningkatkan rasa
nafas dalam.
nyaman pasien.
4. Meningkatkan
relaksasi dan
meminimalkan rasa
4. Berikan tindakan
nyeri.
kenyamanan, mis: 5. Pemberian obat
gosokan punggung, bertujuan untuk:
perubahan posisi.  Antasida dapat
5. Penatalaksanaan digunakan untuk
pemberian obat: mempertahankan
 Antasida pH gaster pada
tingkat 4,5 atau
lebih tinggi yang
dapat memicu
timbulnya nyeri
perut.
 Analgetik  Menghambat
reseptor nyeri di
corteks cerebri
sehingga nyeri tidak
dipersepsikan.
 1 2 3 4
Ketidakseim- Setelah dilakukan 1. Catat masukan dan 1. Memberikan rasa
bangan nutrisi tindakan perubahan kontrol pasien dan
kurang dari keperawatan 2 x 24 simtomatologi kesempatan untuk
kebutuhan tubuh jam kebutuhan memilih makanan
berhubungan nutrisi terpenuhi yang diinginkan/
dengan intake dengan kriteria dinikmati, dapat
tidak adekuat. hasil: meningkatkan
- Nafsu makan masukan
meningkat 2. Identifikasi dan batasi 2. Makanan khusus
- Tidak mual/ makanan yang menim- yang menye-babkan
muntah bulkan ketidak- distress bermacam-
- Tidak lemah nyamanan. macam antara
- Porsi makan individu.
dihabiskan 3. Timbang BB tiap hari. 3. Memberikan
- BB meningkat informasi tentang
1-2 kg kebutuhan diet/
keefektifan terapi.
4. Berikan makan sedikit 4. Makanan
tapi sering sesuai mempunyai efek
indikasi untuk pasien. penetralisir asam,
juga menghancurkan
kandungan gaster.
Makan sedikit
mencegah distensi
dan haluaran gastrin.
5. Berikan dan lakukan 5. Pasien mungkin
perubahan diet dengan dipuasakan pada
pemberian bubur pada awalnya. Bila
pasien. pemasukan oral
dimungkinkan,
pilihan makanan
akan tergantung
diagnosa dan etiologi
dispepsia.
6. Penatalaksanaan 6. Menekan kerja pusat
pemberian obat trigersone di
antiemetik. hypothalamus
sehingga mual dan
muntah dapat
distimulasi atau
berkurang.
 Tindakan Keperawatan
No.
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Dan Hasil
Dx
26-01- I 14.30 1. Mencatat keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya, dan
2018 intensitas (skala 0-10) dengan hasil :
 Pasien mengeluh nyeri pada perut kiri atas
 Nyeri dirasakan tidak seperti rasa tertusuk
 Lamanya nyeri dirasakan 15-20 menit
 Skala nyeri 5 (sedang)
14.40 2. Mengkaji ulang faktor yang meningkatkan/ menurunkan nyeri
dengan hasil :
 Nyeri meningkat jika pasien beraktivitas banyak
 Nyeri menurun jika pasien istirahat
14.45 3. Mengajarkan pasien latihan nafas dalam dengan cara menarik
nafas perlahan-lahan melalui hidung, kemudian tahan 2-3
detik lalu hembuskan lewat mulut dengan hasil:
 Pasien mampu melakukan latihan nafas dalam dengan
baik
14.50 4. Memberikan tindakan kenyamanan, yaitu gosokan punggung,
perubahan posisi semi fowler dengan hasil:
 Nyeri dapat berkurang dan pasien lebih relaksasi.
16.00 5. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik berupa Furgesic
dan Antasida dengan hasil :
 Pasien telah mendapat injeksi Furgesic 1 ampul/iv dan
minum antasida 1 tablet.
26-01- II 15.05 1. Mencatat masukan dan perubahan simtomatologi dengan
2018 hasil :
 Frekuensi makan 3 x/hari dimana porsi makan tidak
dihabiskan.
 Pasien mengatakan nafsu makan kurang
15.10 2. Mengidentifikasi dan membatasi makanan yang menimbulkan
ketidaknyamanan dengan hasil :
 Ibu pasien mengatakan mengeluh nyeri setiap kali habis
makan jeruk dan makanan yang pedis-pedis.
15.12 3. Menimbang BB pasien tiap hari dengan hasil :
 BB : 52 kg.
15.15 4. Memberikan makan dalam porsi sedikit tapi sering pada
pasien dengan hasil :
 Pasien mulai makan sedikit demi sedikit (setiap kali
makan hanya bisa menghabiskan ½ porsi).
5. Memberikan dan melakukan perubahan diet dengan
15.20
pemberian bubur dengan hasil :
 Pasien menghabiskan ½ porsi bubur yang diberikan.
6. Penalaksanaan pemberian obat antiemetik berupa Ranitidin
16.00
dengan hasil:
 Pasien telah minum obat Ranitidin 1 tablet.