ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.A DENGAN VERTIGO TVOMITUS

DI RUANG ANGGUR

RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan hari Senin, Tanggal 28 November 2016, Jam 12.00,
Diruang Anggur, Rumah Sakit Panti Rahayu, Dengan auto / allo anamnesa.

1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 42 tahun
Alamat : Monggot , Monggot, Geyer, Grobogan
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk : 28 Noverber 2016
No. Register : 385xxx
Dx. Masuk : Vertigo tvomitus
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 33 Tahun
Alamat : Monggot , Monggot, Geyer, Grobogan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hub. Dgn Klien : Adik

1
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Kepala pusing berputar.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS. Panti Rahayu( YAKKUM) purwodadi pada tanggal
28 November 2016 dengan keluhan pusing berputar-putar, mual muntah dan
badan lemes sejak tadi sore.
P:Nyeri pada kepala(penyebab nyerinya apa)
Q:Berputar-putar
R:Nyeri di rasakan pasien di daerah kepala
S:Skala nyeri 3
T:Nyeri di rasakan terus menerus dan mengganggu istirahat dan aktivitas
Kemudian dibawa ke IGD dan dilakukan pemeriksaan didapatkan data TD =
120/90 mmHg, Nadi = 60 x/menit, RR = 20 x/menit, Suhu = 36,5 dan
mendapakan terapi infus RL = 20 tpm. Kemudian dipindah keruang Anggur
umtuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti Hipertensi dan DM serta tidak ada yang pernah
menderita penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.

2
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Managemen kesehatan

Sebelum sakit :pasien mengatakan belum mengetahui tentang

penyakitnya dan hanya tau tentang penyakitnya dari masyarakat,juga
belum paham bagaimana penangannya.

Selama sakit :Pasien hanya mengetahui pengertian dan penyebabnya

saja penanganan dan cara pencegahan pasien belum mengetahui

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit :
Antrophometri :
BB = 50 kg
TB = 160 cm
IMT = 19,5 kg/2
Biochemical : tidak terkaji
Clinical : tidak terkaji
Diet : pasien mengatakan makan 3 kali sehari, satu porsi habis
dengan menu nasi, sayur dan lauk. Pasien minum air
putih 6-7 gelas per hari.
Selama sakit :
Antrophometri :
BB = 50 kg
TB = 160 cm
IMT = 19,5 kg/2
Biochemical :
Hb = 12,6 g/dl
Ht = 39%

3
 Clinical :
Konjungtiva : tidak anemis
KU : lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : E = 4, V = 5, M = 6
Diet : Nasi dan Bubur, pasien makan 3 kali sehari habis
setengah porsi karena pasien tidak nafsu makan karena
merasakan mual dan muntah. Minum air putih 5 gelas
per hari (1250 cc).
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1 kali sehari pada pagi hari
dengan konsistensi feces lembek, warna kuning, bau khas
dan tidak terdapat lender serta darah. Pasien BAK 4-5 kali
sehari dengan warna kuning jernih dan bau khas urine.
Selama sakit : pasien mengatakan belum BAB sejak masuk Rumah
Sakit. Pasien BAK 500 cc perhari dengan warna kuning
keruh dan bau khas.
4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, pagi dan sore
hari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti baju setiap hari dan
keramas 2 hari sekali dilakukan secara mandiri.

Keterangan : AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Makan
0 = mandiri
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
3
Berpindah
Ambulasi

= dibantu orang dan peralatan

4
 1 = dibantu sebagaian 5 = ketergantungan / tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Selama sakit : pasien mengatakan disibin 2 kali sehari, ganti
pakaian 1 kali sehari, gosok gigi 1 kali sehari dan belum
keramas sejak masuk Rumah Sakit
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi

Keterangan :
0 = mandiri 3 = dibantu orang dan peralatan
1 = dibantu sebagaian 5 = ketergantungan / tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Kesimpulan :
Semua aktivitas pasien dibantu oleh orang lain karena kondisi pasien yang
lemah.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari dengan kualitas tidur
nyenyak dan tidak mengalami gangguan seperti sering terjaga
pada malam hari.
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 6-7 jam sehari dengan kualitas tidur
kurang nyenyak, pasien merasa terganggu dengan nyeri yang
dirasakannya

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

5
 Sebelum sakit : pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa
yang dibicarakan serta berespon dan berorientasi dengan baik
dengan orang-orang sekitarnya. Kemampuan pengindraan
seperti pendengaran, penglihatan dan penciuman baik.
Selama sakit : pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa
yang dibicarakan lawan bicara serta dapat berespon dan
berorientasi baik dengan orang-orang disekitarnya.
Kemampuan penginderaan seperti penglihatan, penciuman
dan pendengaran baik.
7. Pola Konsep Diri
Sebelum sakit :
Gambaran diri
Pasien mengatakan senang dengan anggota tubuhnya yang sehat.
Identitas diri
Pasien mengatakan bersyukur diciptakan sebagai perempuan dan bangga
pada dirinya.
Peran diri
Pasien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga di rumah.
Ideal diri
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga yang baik.
Harga diri
Pasien mengatakan mendapat dukungan dan perhatian dari keluarga dan
masyarakat sekitar.
8. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan
masyarakat sekitar serta tidak merasa dikucilkan.
Selama sakit : pasien mengatakan masih dapat berhubungan baik dengan
keluarga dan masyarakat disekitarnya serta tidak merasa

6
 dikucilkan. Keluarga serta masyarakat disekitar rumahnya
mendoakan agar pasien cepat sembuh.
9. Pola Sexsual dan Sexsualitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang melakukan hubungan seksual
dengan suami karena usianya sudah tua. Pasien mempunyai 2
orang anak hasil jalinan dengan suaminya dan tidak pernah
mengalami keguguran.
Selama sakit : pasien mengatakan sudah lama tidak melakukan hubungan
seksual dengan suami karena dirawat di Rumah Sakit.
10. Pola Mekanisme Koping
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika ada masalah selalu terbuka dengan
anggota keluarga yang lain untuk diselesaikan secara
musyawarah.
Selama sakit : pasien mengatakan jika ada masalah selalu terbuka kepada
keluarga dan diselesaikan secara bersama-sama.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit : pasien mengatakan beribadah 5 waktu dan dilaksanakan
tepat pada waktunya.
Selama sakit : pasien mengatakan tidak bisa melakukan ibadah karena
kondisi tubuhnya yang lemah, pasien hanya bisa berdoa
ditempat tidur untuk memohon keselamatan.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Penampilan : lemah
b. Kesadaran : composmentis
GCS : E = 4, V = 5, M = 6
2. Tanda Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/90 mmHg

7
 b. Respiratori rate : 22 x/menit
c. Nadi : 60 x/menit
d. Temperature : 36,5C
3. Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 50 kg
4. Kepala
a. Bentuk kepala : simetris, mesochepal
b. Finger print : ringan
c. Rambut : tebal, warna hitam, penyebaran rambut merata, kulit
kepala kotor, ada ketombe dan tidak ada lesi
d. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah kering,
tidak ada pembesaran tonsil
e. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, skelera tidak
ikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan baik
f. Hidung : simetris, tidak ada penumpukan secret, fungsi
penciuman baik
g. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen, respon
pendengaran baik
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan
kelenjar tyroid
5. Dada
a. Paru Paru
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, pergerakan inter costa
baik saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : taktil fremitus teraba kanan dan kiri, vibrasi sama
kuat
Perkusi : sonor

8
 Auskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan seperti
ronchi dan wheezing
b. Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke 5 midclavikula
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : Suara reguler s1 dan s2,tidak terdapat bunyi tambahan
6. Abdomen
Inspeksi :Perut kembung,bentuk simetris tidak ada luka
diperut,tidak ada odema
Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
Perkusi : bunyi hypertimpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada uluhati
7. Genetalia : bersih dan tidak berbau
8. Anus : tidak ada benjolan pada anus
9. Ekstremitas
Superior : terpasang infus di tangan kiri, pergerakan terbatas, tidak ada
kelainan bawaan, oedema dan varises, serta akral hangat
Inferior : pergerakan terbatas, tidak tampak varises tidak ada cacat
dan tidak ada oedem
5 5
kekuatan otot
5 5

10. Kuku dan Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor
kulit tidak elastic, CRT < 3 detik, dasar kuku kokoh

11. Pengkajian nyeri

9
Data subjek : P:disebabkan karena nyeri kepala(yang menyebabkan nyeri
apa?)
Q:Cekot-cekot(lihat pengkajian depan kok ndak sama)
R:Nyeri di rasakan pada bagian kepala
S:Skala nyeri 3
T:Nyeri di rasakan terus menerus dan menggangu istirahat
Data objek :ekspresi pasien meringgis pasien terlihat gelisah pasien menahan
rasa nyerinya dengan mengerutkan kedua alisnya

10
E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari : Senin
Tanggal : 28 November 2016
HARGA
PEMERIKSAAN METODE HASIL SATUAN
NORMAL
URINE
PUL (Urine Rutin)
Makroskopis
Warna Makro Kuning Kuning
Kejernihan Makro Keruh Jernih
Bau Makro Khas Khas
KIMIA COMBUR
Berat Jenis Stick 1.015 H 1.010 1.030
Reaksi / pH Stick 6.5 4.5 - 8.2
Leukosit Stick +++ Negatif
Nitrit Stick Negatif Negatif
Protein Stick +++ Negatif
Reduksi Stick Negatif Negatif
Bilirubin Stick Negatif Negatif
Urobilinogen Stick Negatif Negatif
Badan keton Pilih Negatif Negatif
metode
Darah Samar Stick 200 Negatif
Sedimen
Leukosit Sedimentasi +++ < 5/LPB
(penuh)
Eritrosit Sedimentasi ++ < 5/LPB
Epitel +
Kristal
Amorf Sedimentasi +
HEMATOLOGI
PAKET CBC
Hemoglobin Autocounter 12.6 g/dl 12 14
Jumlah Leukosit Autocounter 10400 / ul 4000 10000
Hematokrit Autocounter 39 % 37 43
Jumlah Trombosit Autocounter 175000 / ul 150000
400000
KIMIA

11
RFT
Ureum Pilih 198 mg% 10 50
metode
Creatinin Darah Pilih 9.80 mg% 0.4 1.4
metode
Asam Urat COD - PAP 10.8 g% 2.4 5.0

12
 2. Terapi
Hari : Selasa
Tanggal : 29 Novemer 2016
NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
Infus NaCl 20 tpm Parenteral Resusitasi, suplai ion bikarbonat,
asidosis metabolic
Soclaf 2x1 gr Parenteral Infeksi saluran nafas bawah,
saluran genitor-urinaria, kulit dan
jaringan lunak, intra abdominal,
tulang dan sendi, infeksi susunan
saraf pusat, infeksi ginekologik,
infeksi pasca operasibakterimia
atau septikemia
Ketopain 2x30 mg Parenteral Pengobatan jangka pendek pada
nyeri akut pasca operasi moderat
sampai hebat
Acran 2x50 mg Parenteral Tukak duodenum, , tukak
lambung, hiperskresi lambung
seperti sindroma Zollinger-Ellison
dan mastositosis sistemik,
perdarahan saluran cerna, sebelum
induksi anestesi
Bicnat 3x1 tablet Oral Kolik abdomen, gangguan
gastrointestinal

13
I. ANALISA DATA
HARI / DIAGNOSA
NO FOKUS DATA TTD
TGL KEPERAWATAN
1. Senin , 28 Ds : pasien mengatakan nyeri pada kepala Nyeri b.d nyeri
November Do : pasien meringis kesakitan kepala(mosok
2016 TD= 110/70 mmHg masalh nyeri
13:00 S= 37 0C penebabnya nyei)
N= 88 x/menit
RR= 20 x/menit
Leukosit :10400 uL
Urine sedimen: lekosit +++

Penkajian nyeri
P= pasien nyeri pada kepala(isinya
penyebab nyeri)
Q= pesien mengatakan nyeri cekot-
cekot(lihat di pengkajian sama apa tidak)
R= nyeri pada bagian kepala
S= skala nyeri 3
T= pasien mengatakan nyeri bertambah
saat melakukan aktifitas.
Senin 28
november
Ds:Pasien mengatakan mual muntah
2016 Do:Pasien tampak lemas Ketidakseimbangan
16.00 Diet : nutrisi kurang dari
Nasi dan Bubur, pasien makan 3 kali
sehari habis setengah porsi karena kebutuhan tubuh
pasien tidak nafsu makan karena
merasakan mual dan muntah.

14
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO HARI / TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Senin, Nyeri b.d nyeri kepala
28 November 2016

2 Senin Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

28 november 2016 kebutuhan tubuh

III. RENCANA KEPERAWATAN

NIC
NO. HARI / TUJUAN
INTERVEN INTERVENSI RASIONAL TTD
DP TGL NOC
SI MAYOR DISARANKAN
1. Senin, Setelah dilakukan Paint 1. Kaji timgkat 1. Membantu
28 tindakan management nyeri trus dalam evaluasi
Noveme keperawatan menerus buat nyeri
r 2016 selama 2 x 24 jam retan kepala.Skala
diharapkan intensitas dapat
masalah nyeri pada skala 0- membentuk
dapat teratasi 10 dalam
dengan kreteria mengevaluasi
hasil : tingkat nyeri
a) nyeri
berkurang
b) skala nyeri
berkurang 2. Kaji ttv 2. Untuk
dari 3 meningkatkan
menjadi 2 efek kesehatan
c) pasien yang telah
tampak diberikan pada
tenang pasien dan
d) pasien memastikan
tidak perawatan apa
tampak sudah efektif
kesakitan
e) tanda- 3. Ajarkan 3. Terapi non

15
 tanda vital relaksasi dan farmakologi
stabil; distraksi mengurangi
TD= nyeri
120/60
mmHg
4.kolaborsi 4. Dapat
S= 37 0C dengan dokter mengetahui
N= 88 dalam dalam pengetahuan
pemberian obat hubungan
x/menit interpersonal
RR= 20 dan
memberikan
x/menit rute
pelayanan
yang tepat
sesuai
dengan
kebutuhan
pasien
2 Senin Setelah dilakukan Nutrition 1.kaji ttv/monitor 1.untuk
28nove tindakan management ttv meningkatkan
mber keperawatan efek
2016 2x24jam jam kesehatan
diharapkan yang di
asupan nutrisi berikan pada
dapat terpenuhi pasien dan
Nutritional memastikan
status:food perawatan
and intake apa sudah
fluid (1008) efektif
dengan 2.memberikan diit 2.untuk
kreteria hasil : kepada pasien memenuhi
1.Tidak rekomendasi
terjadinya Asupan nutrisi
penurunan 2xlipat dari
BB pada orang
2.Diit yang tidak
terpenuhi mengalami
atau habis diet pada
3.mual kasus
berkurang kekurangan

16
4.muntah nutrisi
berkurang 3.kolaborasi 3.dapat
dengan dokter mempengaruhi
Dalam pemberian pengetahuan
obat(pindahkan--- hubungan
kolaborasi interpesonal dan
diletakkan memberikan rute
intervensi yang pelayanan yang
terakir) dapat sesuai dengan
kebutuhan pasien

4.makanan yang
kaya protein dapat
meningkatkan
energi
4. Anjurkan
pasien untuk 5.tindakan ini untuk
meningkatka menghindari
n protein dan terjadinya
vitamin c penurunan berat
5. Anjurkan badan
pasien
makan
sering tetapi
sedikit

17
 IV. CATATAN KEPERAWATAN
(DIBUAT 3 HARI , IMPLEMENTASI DX ke 2 BLM NAMPAK)
HARI / TGL NO.
TINDAKAN RESPON HASIL TTD
/ JAM DP
Senin ? Mengkaji skala nyeri Ds : pasien mengatakan nyeri
28 Novemer pada kepala
2016. Do : pasien tampak meringis
13.30 menahan sakit
P = nyeri kepala
Q = nyeri cekot-cekot
R = kepala
S = skala 3
T = hilang timbul
14.00 Do : pasien kooperatif
? Mengkaji nyeri secara
Ds : pasien bersedia diukur
komprehensif, termasuk
No dx
TTV nya
blm karakteristik, lokasi dan
diisi
frekuensi

Do :
15.00 Mengukur TTV
TD = 110/70 mmHg
N = 88 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 37C

16.00 Memberikan diet pada Ds : pasien bersedia

pasien Do : pasien kooperatif

17.00
Mengajarkan pasien
Ds : pasien mengatakan merasa

18
 melakukan teknik lebih nyaman
relaksasi yaitu nafas Do : pasien tampak nyaman
dalam
Menganjurkan pasien Ds : pasien bersedia untuk
untuk mengubah posisi mengubah posisi
17.00 setiap 2 jam sekali Do : pasien miring kanan
Memberikan injeksi dengan bantuan keluarga
Soclaf 1 gr, Ketopain 30 Ds : pasien bersedia untuk di
mg, Acran 50 mg injeksi
Do : obat masuk tanpa adanya
18.00 tanda-tanda alergi
Menganjurkan pasien nyaman
untuk istirahat Ds : pasien bersedia diukur
TTV nya
Do :
20.00 TD = 120/80 mmHg
Mengukur TTV N = 88 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36C
Ds :
P = nyeri pada bagian
kepala
Q = nyeri cekot-cekot
R = kepala
S = skala nyeri 1
T = intermitten (saat
beraktivitas)
Do : pasien tampak meringis

19
 21.00 kesakitan
Memberikan terapi infus Ds : pasien bersedia untuk
RL
diberi cairan infus

Selasa Memberikan injeksi Ds : pasien bersedia untuk di

29 November Soclaf 1 gr, Ketopain 30 injeksi
2016 mg, Acran 50 mg Do : obat masuk tanpa adanya
08.00 tanda-tanda alergi

09.00 Menganjurkan pasien Ds : pasien bersedia untuk

miring kanan mengubah posisi
Do : pasien bisa miring kiri
secara mandiri

10.00 Ds :
Mengkaji nyeri,
P = akumulasi cairan di
karakteristik, lokasi dan
rongga perut
frekuensi
11.00 Q = ditusuk - tusuk
R = perut kuadran 3 dan 4
S=7
T = intermitten (saat
beraktivitas)
Do : pasien tampak meringis
kesakitan
Do : pasien bersedia diukur
Mengukur TTV
13.00 TTV nya
Ds :

20
 TD = 150/80 mmHg
N = 94 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,6C

V. CATATAN PERKEMBANGAN(EVALUASI DIBUAT 3 HARI)setiap

diagnosa dievaluasi
HARI / TGL NO.
EVALUASI
/ JAM DP
Senin 1 S:
28 November P = Pasien tampak nyeri di kepala
2016 Q = Nyeri cekot-cekot
13:30Akhir R = Kepala
shif S=1
T = intermitten (saat beraktivitas)
Tulis skala nyeri saja
(Lihat Kriteria Hasil)
O : Pasien tampak kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5 dan 6

2 S
O
A
P

21
Selasa, 29 1
November S:
Pasien mengatakan nyeri tidak berkurang
2016
P = akumulasi cairan di rongga perut)
20:30Awal
Q = ditusuk - tusuk
shiff
R = perut kuadran 3 dan 4
S=1
T = intermitten (saat beraktivitas)
Tulis skala nyeri saja
(Lihat Kriteria Hasil)

Pasien tidak mampu mengontrol nyeri

Pasien mengatakan kurang nyaman karena nyeri yang dirasakannya
O : Pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7

2 S
O
A
P

Hari,tgl.jam 1
S
Akhir shif
O
A
P

2 S
O

22
 A
P

RABU, 1 S
tgl/jam
O
Awal shif
A
P

2 S
O
A
P

Hari,tgl,jam S
1
Akhir shif
O
A
P

S
2
O
A
P

23