FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N

DENGAN DIAGNOSA MEDIS VERTIGO
DI RUANGA RATNA RSAD TANGGAL 13 Januari 2018

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln. Sudirman
Tanggal Masuk : 13 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2018
No. Register : 15.03.09
Diagnosa Medis : Vertigo

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. s
Umur : 55 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Orang tua
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Sudirman
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan lemas
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pada tanggal 13 januari 2018pkul 20:00 wita, pasien dalam keadaan sadar awalnya mengeluh
pusing berputar, mual (+), pnas (+), dan lemas (+), maka pasien dibawa kerumah sakit oleh
keluarganya. Dan selanjutnya pada pukul 22:00 pasien dipindahkan keruang ratna RSAD

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan setiap sakit dia selalu kedokter umum dan kerumah sakit
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan hanya pernah mengalami demam
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan hanya pernah dirawat jalan di poli dengan keluhan panas dan ini
merupakan pertama kalinya pasien dirawat di rumah sakit.
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan maupun obat
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak pernah merokok, dan munim alkohol. Namun pasien minum kopi
namun tidak sering kurang lebih 2 kali dalam seminggu.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga atau penyakit
keturunan.
d. Diagnosa Medis dan therapy
diagnosa : vertigo
therapy:
NACL 0,9% 20 tpm untuk mengganti cairan tubuh
Ranitidin 2x1 obat mual muntah
Batatistine 3 x12 mg obat vertigo
Piracotam 1 x 1200 mg obat saraf
Pct 3x1 penurun panas
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan setiap sakit selalu membawa keluarga kepelayanan kesehatan

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Makan : pasien mengatakan biasa makan sebanyak 3 kali sehari dengan menu berpariasi dan
berbeda-beda.
 Minum : pasien mengatakan biasanya minum 7 – 8 gelas air minumdalam sehari.
 Saat sakit :
Makan : pasien mengatakan nafsu makan menurun dan tidak nafsu makan terkadang
makanan yang diberikan rumah sakit itu setengah porsi habis karna tidak nafsu makan
Minum : pasien mengatakan minum sedikit sekitar 1 botol aqua tanggung 600 ml
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa terbiasa BAB 1 -2 kali sehari dengan konsistensi cairan dan warna
kuning.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB 1 kali dengan konsistensi lembek dan berbau khas feses
2) BAK
 Sebelum sakit :
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan biasanya BAK 4 -5 kali berwarna kuning dan
berbau khas urin
 Saat sakit :
Pasien mengatakan sedikit susah BAK karna belum terbiasa menggunakan pempes. Karna
setiap bangun kepala pasien terasa pusing.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

2) Latihan
 Sebelum sakit
 Sebelum sakit pasien mengatakan biasa melakukan kegiatan atau aktivitas sebelum sakit
 Saat sakit
Saat sakit pasien tidak melakukan kegiatan apapun

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan semua indra terasa dengan baik dan pasien mengeluh pusing
P = Aktivitas
Q = Tumpul
R = Dibagian kepala dan tidak menyebar
S=3
T = Bertahap

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Sebelum sakit pasien tidak mengalami perubahan peran dan pada saat sakit pasien mengalami
perubahan peran karena tidak melakukan aktivitas seperti biasa

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa tidur malam dari jam 21 : 00 wita sampai pukul 06 :
00 wita dan tidur siang selama kurang lebih 2 jam
 Saat sakit :
Saat sakit pasien mengatakan sedikit susah tidur karena merasa sakit pada kepala

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan tidak ada konflik diantara keluarga dan baik-baik saja

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan menstruasinya lancar setiap bulannya
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak merasakan sakit pada daerah kewanitaan

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan bahwa dia selalu mendapat dukungan dari keluarga dan orang tua, dan
orang sekitarnya selalu memberi semangat dandukungan

k. Pola Nilai-Kepercayaan
pasien merupakan beragama islam dan pasien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Sadar penuh
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 110/80 mmHg , Suhu = 36 0C, TD =80 x/menit, RR = 20
x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Bentuk kepala : Normalchepali dan tidak ada lesi
Leher : simetris tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, nadi karotis teraba
b. Dada :
 Paru
Frekuensi nafas teratur, suara nafas vesikuler, batuk (+), sumbatan jalan nafas (-)
 Jantung
Nadi : 80 x/ menit
Kekutan : kuat atau teraba
Irama : teratur
c. Payudara dan ketiak :
Payu dara simetris, tidak ada lesi
d. abdomen :
Peristaltik usus tidak ada, kembung tidak ada, nyeri tekan tidak ada
e. Genetalia :
tidak terpasang kateter dan tidak ada kelainan alat kelamin
f. Integumen :
turgor kulit : elastis
laselasi : tidak ada
warna kulit : putih
g. Ekstremitas :
 Atas
Tangan kanan terpasang infus
Akral : hangat
CRT : kurang dari 3 detik
 Bawah
Kekuatan otot masih baik dan tidak ada bengkak pada kaki
h. Neurologis :
 Status mental da emosi :
Tidak dikaji
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak dikaji
 Pemeriksaan refleks :
Tidak dikaji
 b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

2. Pemeriksaan radiologi

3. Hasil konsultasi
Tidak dikaji

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Tidak dikaji
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
Ds. Pasien mengatakan lemas System keseimbangan tubuh
dan setiap bangun selalu
merasa pusing Sensasi seperti bergerak, berputar

Do. Pasien terlihat lemah dan Tidak cocok informasi yang disampaikan
tidak bisa melakukan aktivitas ke otak oleh saraf aperen
karena kepala sakit Intoleransi aktivitas
Proses pengelolaan informasi
propioseption terganggu

Kegagalan kondisi otot

Ketidak teraturan kerja otot

Intoleransi aktivitas

Ds. Pasien mengatakan System keseimbangan tubuh

merasa tidak rileks atau tidak
nyaman
Do. Pasien terlihat gelisah
tampak meringis
Sensasi seperti bergerak, berputar
Gangguan rasa nyaman
Gangguan disistem saraf pusat
Spasme saraf atau peningkatan intra
kranial

Nyeri sakit kepala

Gangguan rasa nyaman

Ds. Pasien mengatakan tidak System keseimbangan tubuh

mengetahui tentang penyakit
yang dialaminya
Do. Pasien terlihat bingung
saat di Tanya tentang
penyakitnya
Sensasi seperti bergerak, berputar
Defisit pengetahuan
Keterbatasan koknitif, tidak mengenal
informasi
Gelisah antisietas

Kurang pengetahuan
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN

1. 13/1/18 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

ditandai dengan pasien mengatakan lemas dan pusing saat
bergerak

13/1/18 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kurang

pengendalian situasional ditandai dengan pasien terlihat
gelisah tampak meringis

13/1/18 Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar

informasi ditandai dengan pasien mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakitnya
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/
No Dx Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional
Hasil
13/1/18 1 Setelah dilakukan asuhanNic 7. Agar kondisi pasien
keperawatan 3 x 24 jam diLabel : teravi aktivitas terpantau
harapkan tidak terjadi 1. Mengkaji tanda-tanda vital 8. Agar pasien dapat
toleransi aktivitas pada pasien melakukan aktivitas
pasien dengan kreteria hasil 2. Bantu pasien untuk memilih dengan baik
: aktivitas dan pencapaian 9. Agar pasien dapat
Noc tujuan melalui aktivitas yang mempertahankan
Label : tingkat kelelahan konsisten dengan kemampuan aktivitas
1. Sakit kepala yang fisik 10. Agar pasien dapat
dialami pasien 3. Istruksikan pasien dan mempertahankan
berkurang keluarga untuk melaksanakan aktivitas
2. Pasien dapat aktivitas yang diinginkan 11. Lingkungan yang
melakukan kegiatan 4. Bantu klien untuk tetap focus aman dapat
sehari-hari pada kekuatan yang memperbaiki aktivitas
3. Tidak terjadi kelelahan dimilikinya pasien
pada pasien 5. Ciptakan lingkungan yang 12. Agar pasien tetap
4. Keseimbangan antara aman untuk dapat melakukan mengingat jadwal
kegiatan dan istirahat pergerakan otot secara berkala aktivitas yang dilakukan
membaik 6. Bantu pasien untuk
menjadwalkan waktu spesifik
terkait dengan aktivitas harian

Nic :
Label : peningkatan tidur 1. Untuk meningkatkan
Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pola tidur atau pola tidur yang
2 keperawatan 3 x 24 jam aktivitas pasien dirasakan pasien
diharapkan pasien merasa 2. Anjurkan pasien untuk 2. Agar pasien tidur
nyaman dengan kreteria memantau pola tidur dengan baik
hasil. 3. Monitor pola tidur pasien 3. Untuk meningkatkan
Noc: dan jumlah jam tidur pola tidur yang
Label : status kenyamanan 4. Dorong pasien untuk normal
1. Pasien dapat menetapkan rutinitas tidur 4. Mengajarkan pasien
mengontrol gejala untuk mempalitasi dapat melaksanakan
seperti pusing perpindahan dari terjaga rutinitas tidur seperti
 2. Pasien mendapatkan menuju tidur biasanya
kesejahteraan fisik 5. Bantu untuk 5. Agar pasien dapat
3. Pasien dapat menghilangkan situasi menikmati tidur
dukungan dari seluruh stress sebelum tidur dengan baik
anggota keluarga 6. Diskusikan dengan pasien 6. Teknik untuk
dan keluarga mengenai meningkatkan tidur
teknik untuk dapat membuat
meningkatkan tidur tingkat kenyamanan
pasien membaik

Nic :
Setelah dilakukan asuhan Label : manajemen nyeri 1. Untuk mengetahui
keperawatan 3 x 24 jam 1. Gali pengetahuan dan tingkat pengetahuan
diharapkan tingkat kepercayaan pasien tahap nyeri
3 pengetahuan pasien mengenai nyeri 2. Agar pasien dapat
meningkat. 2. Berikan informasi mengetahui keadaan
Noc : mengenai nyeri, seperti nyeri
Label : pengetahuan penyebab nyeri, berapa 3. Agar pasien dapat
manajemen nyeri lama nyeri akan dirasakan melakukan prinsip-
1. Pasien mengetahui dan antisifasi dari ketidak prinsip manajemen
tanda dan gejala nyamanan prosedur nyeri untuk
nyeri 3. Ajarkan prinsip-prinsip mengurangi nyeri
2. Pasien mengetahui manajemen nyeri 4. Pemberian teknik
pembatasan 4. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi agar dapat
aktivitas untuk nonparmakologi (relaksasi mengurangi nyeri
dirinya aplikasi nafas) 5. Metode
3. Pasien dapat 5. Ajarkan metode parmakologi dapat
melakukan teknik parmatologi untuk membantu
posisi yang efektif menurunkan nyeri penurunan nyeri
secara efektif.
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
14/1/18 1 Menginstruksikan pasien danPasien mengerti intruksi
07 : 00 keluarga untuk melaksanakanperawat
aktivitas yang diinginkan

07: 30 2 Mengajarkan pasien untukPasien kooperatif

memantau pola tidur

07 : 45 2 Menentukan pola tidur atau aktivitasPasien kooperatif

pasien

15/1/18 1 Mengkaji tanda-tanda vital pasien Hasil ttv:

07 : 10 TD : 110/70 mmHg
N : 80
S : 36 OC
RR : 20 x/m

08 : 00 3 Menggali pengetahuan danPasien mengetahui tingkat nyeri

kepercayaan pasien mengenai nyeri di rasakan

Membantu pasien untuk

08: 15 1 menjadwalkan waktu spesifik terkaitPasien mengerti dengan yang di
dengan aktivitas harian jadwalkan perawat

Mengajarkan prinsip manajemen

9 : 00 3 nyeri seperti tarik nafas saat sakit Pasien mengikuti perintah atau
 instruksi perawat

E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 16/1/18 1 S = pasien mengatakan sudah tidak
merasa pusing saat bangun tidur
11:00
O = pasien dapat berjalan tanpa
mengeluh pusing

A = intoleransi aktivitas teratasi

P = - pantau tanda-tanda vital pasien

- Ciptakan lingkungan yang
aman untuk dapat melakukan
pergerakan otot secara
berkala

S = pasien mengatakan sudah merasa

2 16/1/18 2 nyaman

O = pasien tidak terlihat gelisah

A = gangguan rasa nyaman teratasi

 P = anjurkan pasien untuk membantu
pola tidur

S = pasien mengatakan sudah

3 16/1/18 3 mengerti tentang penyakitnya

O = pasien menjawab semua

pertanyaan perawat

A = deficit pengetahuan teratasi

P = Pertahankan prinsip manajemen

nyeri