ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAFAN AKIBAT VERTIGO DI RUANG PERAWATAN XIII
RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 45 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : D3 ADM
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : Jln. Permata II No. 30 Cimahi
h. DX Medis : Vertigo dengan Vomitus
i. No. Reg : 0406130032
j. Tanggal masuk : 13-06-2004
K. Tanggal dikaji : 14-06-2004

Penanggung Jawab :
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 52 tahun
c. Pekerjaan : PT. DI
d. Hub. dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit klien
mengeluh pusing, nyeri pada kepala sebelah belakang
dengan leher terasa tegang dan kaku disertai dengan mual
dan muntah berupa sisa makanan 5x/hari kemudian klien

1
 berobat ke poliklinik interne dan oleh dokter klien
disarankan untuk dirawat di Ruang Perawatan XIII RS.
Dustira.
b. Keluhan Utama Saat Didata
Klien mengeluh nyeri pada kepala sebelah kiri yang disertai
dengan pusing dan mual, nyeri dirasakan seperti dipukul-
pukul dan ini sangat mengganggu. Klien tidak tahu
penyebabnya, nyeri yang dirasakan klien dengan skala 4,
keluhan dirasakan setiap saat. Nyeri bertambah jika klien
beraktivitas dan nyeri berkurang apabila klien tidur
terlentang.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien manegatakan belum pernah dirawat dan klien belum
pernah menderita penyakit seperti sekarang ini
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit menular maupun keturunan

C. STRUKTUR KELUARGA
Klien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara, klien menikah dan
mempunyai 2 anak, yang satu perempuan dan satu lagi laki-laki

2
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Garis pernikahan
: Garis keturunan

D. DATA BIOLOGIS

NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Nutrisi
a. Makan
Frekwensi 3 x/hari 3 x/hari
Jenis Nasi, lauk-pauk, sayur Nasi, buah, lauk-pauk
Porsi Habis 3 sendok
Nafsu Tidak ada Tidak ada
makan

b. Minum Air putih dan teh Air putih dan teh

Jenis + 6-8 gelas/hari + 6-8 gelas/hari
Frekuen
si
2 Eliminasi
a. BAB
Frekwensi 1 x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning tengguli Kuning tengguli
Bau Khas Khas

b. BAK
Frekwensi 2-4 x/hari 2-4 x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas Khas
3 Personal Hygiene
Mandi 2 x/hari 1 x/hari
Gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari
Keramas 2 x/minggu Belum pernah

3
 Ganti 2 x/hari 1 x/hari
pakaian
4 Istirahat dan tidur
Siang 1-3 jam/hari 1 jam/hari
Malam 7-8 jam/hari 4 jam/hari
Keluhan Tidak ada keluhan Susah tidur karena nyeri
kepala

5 Pola Aktivitas Klien dapat beraktivitas Klien dapat beraktivits

sehari-hari di rumah seperti biasanya tapi sedikit
dengan baik seperti terganggu pada bagian
biasanya leher yang kaku dan pegal
jadi aktivitas dibantu oleh
keluarganya

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Penampilan :
Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
R : 20 x/menit
N : 84 x/menit
S : 370C
TB : 156 cm
BB : 58 kg
2. Sistem Panca Indra
Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, sklera anikterik,
konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan pada mata, fungsi
penglihatan kurang tidak dapat membaca papan nama
perawat pada jarak 20cm, reflek pupil (+) pada cahaya.
Sistem Pendengaran
Bentuk pinna simetris, sejajar dengan sudut mata, keadaan
bersih, fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar
dengan jelas, tidak terdapat nyeri tekan, membran timfani
mengkilap, tidak terjadi perporasi.

4
 Pengecapan
Lidah berwarna merah muda, posisi di tengah, tidak ada
lesi, tekstur permukaan lembut, klien dapat membedakan
rasa manis dan asam, tonsil tidak ada pembengkakan
Penciuman
Bentuk lubang hidung simetris, mukosa lembab, tidak ada
pengeluaran sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman baik
Perabaan
Kulit tersa hangat, turgor kulit kering dan keriput, suhu
36OC, fungsi perabaan normal sapat merasakan sentuhan
dari orang lain
3. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, mucosa hidung lembab, tidak ada sekret
septum nasal di tengah, tidak nampak pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis maupun maxilaris,
pada pemeriksaan leher posisi trakea terdapat di tengah, pada
pemeriksaan dada didapatkan bentuk simetris, tidak terdapat
retraksi dinsing dada, tidak terdapat nyeri tekan, pada saat
perkusi resonan pada are aparu, pada saat auskultasi bunyi nafas
tubular pada trakea, broncho vesikuler pada percabangan
bronchus, vesikuler pada permukaan paru, frekuensi nafas
20x/menit.
4. Sistem Pencernaan
Membran mukosa bibir lembab, bibir simetris atas dan bawah
tidak terdapat caries gigi, reflek menelan baik, abdomen datar,
bising usus 9-11 kali/menit, tidak ada pembesaran hepar dan
limpa, ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
keluhan pda anus

5
5. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung murni reguler, heart rate 100 x/menit, tidak ada
penampakan vena jugularis, tidak ada bunyi jantung tambahan
sepeti mur-mur
6. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada ginjal, tidak ada distensi pada supra
publik, warna urine kuning jernih
7. Sistem Persarafan
Pemeriksaan Nervus Kranial
GCS : 15 E:4 M:6 V:5
a. N I (Olfahtorius)
Klien mampu membedakan bau mminyak kayu putih
dan bau alkohol
b. N II (Optikus)
Klien tidak dapat melihat dengan jelas ketika
membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm
seperti bayang-bayang
c. N III (Okulomotoris)
Bentuk simetris kana dan kiri, reflek terhadap cahaya
positif
d. N IV (Troklearis)
Klien dapat menggerakkan bola mata ke bawah dan ke
atas, penglihatan ke bawah dan ke dalam
e. N V (Trigeminal)
Fungsi sensorik : klien mampu mengedipkan mata
pada saat disentuh dengan kapas, klien mampu melirik
ke arah kanan atau kiri, ketika mata yang sattu ditutup
f. N VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan ke
kiri

6
 g. N VII (Facilis)
Fungsi sensorik : klien mampu membedakan rasa asin,
manis dan pahit pada lidah
Fungsi motorik : klien mampu tersenyum,
memperhatikan gigi dan mengertukan dahi
h. N VIII (Akustik, koklear, vestibular)
Klien mampu mendengar bisikan dan merespon
pertanyaan-pertanyaan perawat
i. N IX (Glosopharygeus)
Klien dapat menelan dengan baik
j. N X (Vagus)
Klien bernafas dengan normal, thorax simetris,
abdomen datar lembut
k. N XI (Spiral Aksesois)
Tidak bisa menggerakkan leher, kaku kuduk
l. N XII (Hipoglosus)
Gerak badan bisa ke segala arah (normal)
Pemeriksaan Reflek
Reflek Bisep ++/++
Reflek Trisep ++/++
Reflek Patela ++/++
Reflek Achiles ++/++
Reflek Babinsky ++/++
Rangsangan Meningen
Kaku kuduk +
Brudzinki I -
Brudzinki II -
Kerneg -
8. Sistem Endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah bening
tidak mengalami pembesaran

7
 9. Sistem Integumen
Kulit terasa hangat, turgor kulit kering dan keriput, tidak ada
keluhan pada kulit, tidak ada lesi maupun skuama.
10. Sistem Musculokeletal
a. Extremitas atas
ROM kiri terpasang infus tetapi masih dapat
mnelakukan fleksi, ekstensi, abdukasi, rotasi dan
sirkumduksi dengan terbatas
ROM kanan dapat melakukan fleksi, ekstensi,
abdukasi, adduksi, rotasi dan sirkumduksi.
Dari kedua bagian di atas : kiri dan kanan masih mampu
menahan tekanan dari perawat dengan skala tangan kiri
skala 4 dan tangan kanan skala 5
b. Ekstremitas bawah
ROM kriri dan kanan masih mampu fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi, rotasi dan sirkumduksi dan mampu
menahan tekanan grafitasi dan perawat dengan 5
5 4
5 5

F. DATA SOSIAL
1. Pendidikan : Pendiikan terakhir klien sampai D3
ADM.
2. Hubungan Sosial : Klien mengatakan hubungan dengan
pasien lain cukup baik, sosialisasi di
masyarakat cukup aktif terbukti dengan
ikut pengajian (ibu-ibu pengajian)
3. Gaya hidup : Klien mengatakan untuk kehidupan
sehari-hari cukup dan mampu (sedrhana)
4. Pola Interaksi : Klien dapat berkomunikasi dengan
pasien lain begitu juga dengan perawat

8
G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Klien dapat mengendalikan emosinya dengan baik
2. Gaya Komunikasi
Klien mempergunakan bahasa Sunda untuk sehari-hari, kadang-
kadang bahasa Indonesia apabila ditanya oleh dokter atau
perawat
3. Konsep Diri
a. Body Image
Klien mengatakan penyakitnya tidak mempengaruhi
keadaan tubuh yang lainnya atau pada body iamgenya
b. Harga Diri
Klien mengatakan percaya diri dan tidak memperngaruhi
kemunduran terhadap diri karena penyakit yang diderita
saat ini
c. Ideal Diri
Klien berharap agar penyakitnya cepat sembuh dan cepat
pulang ke rumah
d. Peran
Klien sebagai ibu rumah tangga
4. Pola Koping
Klien dapat menyelesaikan masalah bersama suaminya dan
anak-anak beserta keluarga yang dekat

H. DATA SPIRITUAL
Klien adalah seorang penganut agama Islam yang senantiasa beribadah
dan klien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhan
penyakitnya

9
 I. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah dan urine pada tanggal 14 Juni 2004

NO PEMERIKSAAN HASIL N-NORMAL INTERPRETASI
1 Hemotologi
Haemaglobin 13.6 gr% 12.0-16.0 Normal
Leukosit 10,0 rb/mm3 4.0-10.0 Normal
Hematokrit 40,7 % 36-48 Normal
LED 1jam/2jam 30/50 mm/jam 0-15 Meningkat

2 Kimia Darah
Glukosa puasa 104 mg/dl 75-115 Normal
Glukosa 2 jam PP 108 mg/dl 140 Menurun
Ureum 22 mg/dl 10-50 Normal
Kreatinin 0.6 mg/dl 0,5-1,1 Normal
Asam urat 7,3 mg/dl 3,7-7,0 Meningkat
Kolestrol total 183 mg/dl 220 Normal

J. PENGOBATAN
Infus D5% 20gtt/menit
Mertigo 2x1 mg
Dramamine 3 x 1 mg
Nitromack 2 x 2 mg
Radin 2x1 mg

10
 ANALISA DATA

Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
No. Reg : 0406130032

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DO : Anoreksia Gangguan
Porsi makan klien pemenuhan nutrisi
habis 3-4 sendok Kegagalan asupan
Klien terlihat lemas makanan
Berat badan 56 kg
gangguan absorbsi dan
DS : metabolisme pencernaan
Klien mengatakan makanan
tidak nafsu makan
Klien mengeluh
mual

2 DO : Gangguan sistem Gangguan rasa

Klien terlihat penglihatan nyaman nyeri
meringis
Terapat nyeri pada Peningkatan tekanan
kepala kiri intra okuler
Klien merasa
kesakitan Mempengaruhi ujung-
ujung syaraf
DS :
Klien mengeluh Meranagsang
nyeri kepala, pusing pengeluaran hormon
dan mual histamin, bradikinin dan
serotin

Sensori nyeri

Fase nyeri
3 DO : Nyeri kepala dengan Gangguan
Klien tmapak intensitas yang tinggi pemenuhan
terjaga dari tidur dan kebutuhan istirahat
memegangi kepala Merangsang syaraf tidur
Klien terlihat lesu otonom mengaktipitasi
Konjungtiva anemis non epineprin
Wajah klien tampak
pucat Sehingga syaraf sintesis
TD 130/80 mmHg terganggu untuk memicu
RAS mengaktifkan kerja
oragn tubuh

11

DS : REM menurun
Klien mengeluh
tidak bisa tidur karena Pasien terjaga
kepala nyeri

4 DO : Kurangnya informasi Gangguan rasa

Klien bertanya dan pengetahuan tentang aman cemas
tentang penyakitnya penyakit klien
kepada perawat.
Stressor psikologi pada
DS : klien dan keluarga
Klien mengatakan
cemas terdahap Ancaman perubahan
penyakitnya, terutama status kesehatan
bagian kepala yang
sakit pusing dan mual Klien merasa tidak
nyaman

Cemas

12
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
No. Reg : 0406130032

DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TT/NAMA

NO
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI PERAWAT
1 Gangguan pola nutrisi 14-06-2004 16-06-2004 Imas
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
anoreksia dan mual ditandai
dengan :
DO :
Porsi makan klien
habis 3-4 sendok
Klien terlihat lemas
BB : 56 kg

DS :
Klien mengatakan
tidak nafsu makan
Klien mengeluh
mual

2 Gangguan rasa nyaman 14-06-2004 16-06-2004 Imas

nyeri berhubungan dengan
nyeri pada kepala dengan
intesnsitas yang tinggi
ditandai dengan :
DO :
Klien terlihat
meringis
Terapat nyeri pada
kepala kiri
Klien merasa
kesakitan

DS :
Klien mengeluh
nyeri kepala, pusing

3 Gangguan pemenuhan 14-06-2004 16-06-2004 Imas

kebutuhan istirahat tidur
berhubungan dengan nyeri
pada kepala yang disertai
pusing yang ditandai

13
 dengan :
DO :
Klien tampak
terjaga dari tidur
Konjungtiva anemis
Wajah klien tampak
pucat
TD 130/80 mmHg
DS :
Klien mengeluh
tidak bisa tidur karena
kepala nyeri dan pusing
4 Gangguan rasa aman cemas 14-06-2004 16-06-2004 Imas
behubungan dengan
kurangnya informasi
tentang penyakit yang
ditandai dengan :
DO :
Klien bertanya
tentang penyakitnya
kepada perawat.

DS :
Klien
mengeluhcemas
terdahap penyakitnya,
terutama bagian kepala
yang sakit pusing

14
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
No. Reg : 0406130032
PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL PERAWAT
1 Gangguan pemenuhan nutrisi Pola nutrisi terpenuhi Anjurkan agar klien Dengan makan Imas
kurang dari kebutuhan tubuh dengan kriteria : makan sedikit-sedikit sedikit-sedikit tapi
berhubungan dengan anoreksia Jangka Panjang tapi sering sering akan
dan mual: Dalam 1 x 24 jam klien mengurangi anoreksia
DO : tidak mual serta nafsu Menyajikan/sajikan dan mual
Porsi makan klien habis makan bertambah makanan dalam keadaan Dengan
3-4 sendok hangat menyajikan makanan
Klien terlihat lemas Jangka Pendek Kolaborasi dengan dalam keadaan hangat
BB : 56kg Dalam 3 x 24 jam dokter untuk akan menambah selera
Porsi makan habis memberikan obat makan klien
DS : satu porsi antiemisis untuk
Klien mengatakan tidak BB klien mengurangi rasa mual
nafsu makan bertambah s.d 1
Klien mengeluh mual kg/minggu
2 Gangguan rasa nyaman nyeri Rasa nyaman nyeri Observasi TTV Dengan Imas
berhubungan dengan nyeri pada terpenuhi dengan kriteria : klien mengobservasi TTV
kepala dengan intesnsitas yang Jangka Pendek klien dapat men
tinggi ditandai dengan : Dalam 1 x 30 menit mengetahui
perkembangan pada

15
 DO : Nyeri kepala klien
Klien terlihat meringis berkurang Atur posisi klien Dengan mengatur
Terapat nyeri pada kepala Ekspresi wajah dengan cara miring posisi dapat
kiri tenang sebelah kanan mengurangi nyeri pada
Klien merasa kesakitan TTV dalam batas klien
normal Kaji nyeri pada Dengan mengkaji
DS : kepala setelah diberi rasa nyeri dapat
Klien mengeluh nyeri Jangka Panjang tindakan mengetahui skala nyeri
kepala, pusing Dalam 1 x 24 jam nyeri yang dirakan klien
kepala serta pusing hilang Dengan diberikan
Berikan obat antii obat nyeri dapat
nyeri sesuai dengan mengurangi rasa nyeri
program medis
3 Gangguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan istirahat tidur Ciptakan Dengan mengatur Imas
istirahat tidur berhubungan terpenuhi derngan kriteria lingkungan yang tenang dan menciptakan
dengan nyeri pada kepala yang Jangka Pendek senyaman mungkin lingkungan yang
disertai pusing yang ditandai Dalam 1 x 24 jam tenang dan nyaman
dengan : Ekspresi wajah dapat mengurangi rasa
DO : klien tenang nyeri dan dapat tidur
Klien tampak terjaga dari Klien tidur dengan dengan tenang/nyenyak
tidur nyenyak Atur posisi klien Dengan mengatur
Konjungtiva anemis Klien terlihat pada saat tidur posusus terlentang
Wajah klien tampak pucat segar senyaman mungkin dapat melancarkan
jalan nafas dan dengan
DS : Jangka Panjang miring kanan dan
Klien mengeluh tidak bisa Dalam 3 x 24 jam jumlah miring kiri dapat
tidur karena kepala nyeri dan jam tidur klien kembali mengurangi rasa nyeri
pusing normal 7-8 jam/hari

16
4 Gangguan rasa aman cemas Rasa cemas teratasi Berikan dukungan Dengan Imas
behubungan dengan kurangnya dengan kriteria : terhadap klien dan memberikan motivasi
informasi tentang penyakit yang
Jangka Pendek keluarga klien dapat membuat klien
ditandai dengan : Dalam 1 x 30 menit merasa tenang dan
DO : Ekspresi wajah dapat mengurangi
Klien bertanya tentang klien tenang kecemasannya

penyakitnya kepada perawat. Klien mengerti Berikan penjelasan Memberikan
tentang penyakitnya tentang kondisi dan penjelasan agar dapat
DS : dan kondisi yang tindakan yang akan mengeti dan
Klien mengeluh cemas dialaminya dilakukan pada klien memahami penyakit
terdahap penyakitnya yang Klien kooperatif yang dideritanya
dialaminya terhadap perawatan Berikan Agar klien
dam pengobatan kesempatan klien untuk mengutarakan
mengungkapkan cemasnya tentang
Jangka Panjang kecemasannya penyakit yang
Dalam 3 x 24 jam jklien dideritanya
mengerti tentang Kaji rasa aman Dengan mengkaji
penyakitnya dan cemas cemas klien kecemasan klien agar
klien hilang dapat mengetahui
tingkat kecemasannya

17
IV. IMPLEMENTASI
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
No. Reg : 0406130032

NO EVALUASI TT/
TANGGAL TINDAKAN
DX TINDAKAN PERAWAT
1 15-06-2004 Menganjurkan Klien sudah Imas
klien makan tidak mual lagih
sedikit-sedikit tapi
sering
Menyajikan Klien makan
makanan dalam porsi habis
keadaan hangat
Memberikan Klien sudah
obat tidik mual lagih

2 15-06-2004 Mengobservas Hasil Imas

i tanda-tanda vital TD:140/90mmHg
N : 84x/menit
S : 36,50C
R : 20x/menit
Mengatur Klien terlihat
posisi klien dengan tenang dan nyaman
cara miring sebelah
kiri Sakit kepala
Memberikan dan pusing sudah
obat anti nyeri berkurang menjadi
kepala dan pusing. skala 2

3 15-06-2004 Megatur Klien tidur Imas

posisi klien pada nyenyak
saat tidur senyaman
mungkin
4 15-06-2004 Memberikan Klien mengerti Imas
dukungan dan dan cemas
motivasi terhadap berkurang
klien dan keluarga Klien
klien kooperatif terhadap
Memberikan perawatan dan
kesempatan kepada pengobatan
klien untuk
mengungkapkan
kecemasannya

18
V. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
No. Reg : 0406130032

NO. TANGGAL TT/NAMA

PERKEMBANGAN
DX JAM PERAWAT
1 16 Juni 2004 S: Imas
10.00 WIB Klien mengatakan mual sudah berkurang
Nafsu makan sudah mulai bertambah
O:
Klien makan habis porsi
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
2 16 Juni 2004 S: Imas
10.00 WIB Klien mengatakan nyeri kepala sudah
hilang
Klien mengatakan masih ada pusing
sedikit lagi
O:
Klien tidak meringis lagi
Klien tampak duduk bersandar
Klien tampak memakai kaca mata
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkam sesuai intervensi
I:
Lakukan intervensi
E:
Masalah belum teratasi
3 16 Juni 2004 S: Imas
10.00 WIB Klien mengatakan dapat sudah tidur
O:
Klien tampak segar
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
4 16 Juni 2004 S: Imas
10.00 WIB Klien mengatakan cemas berkurang
O:
Klien tampak tenang
A:

19
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

20