BAB III

KASUS
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian
Jam
Ruang
Pengkaji
Sumber data
Metode

: Senin, 13 Juni 2016

: 13.00 WIB
: Melati 4
: Devi K, Nissa K, Retnanigtyas
: Pasien, keluarga, status pasien dan tenaga kesehatan
: Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

B. Asuhan Keperawatan
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama
Tempat tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Diagnosa Medis

: Tn. D
: Klaten, 31 Desember 1948
: 67 tahun
: Laki-laki
: Islam
: SD
: Buruh
: Gondang, RT 08/03 Gondang, Kebonarum, Klaten
: Vertigo susp. Recurrent stroke

No. RM
Tanggal masuk RS

: 663543
: 12 Juni 2016

Identitas Penanggung Jawab

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan dengan pasien
Status perkawinan

: Ny. S
: 48 tahun
: SLTA
: Ibu Rumah Tangga
: Keponakan
: Kawin

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan pusing setelah sholat tarawih merasa pusing berputar dan hampir
jatuh
3. Riwayat Kesehatan
a. Alasan masuk RS

Pasien diantar keluarga ke RSUP Soeradji Tirtonegoro karena sudah berobat ke

dokter 2 hari tidak sembuh.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan pusing berputar dan kadang terasa mual
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan 6 tahun lalu memiliki riwayat hipertensi dan stroke
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarga lainnya tidak ada yang hipertensi dan
menderita diabetes militus
a) Genogram

Tn. D, 67 th

b) Keterangan Gambar
: Laki-laki

: meninggal

: Perempuan
: Klien
Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun penyaki degeneratif
4. Kesehatan Fungsional
a. Aspek fisik-biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi cukup (nasi, lauk pauk,
dan sayur). Pasien tidak mengalami gangguan menelan dan tidak ada makanan
pantang maupun alergi terhadap makanan. Pasien minum kurang lebih 5 gelas
sehari.
b) Selama sakit
Antropometri :
BB : 65 kg TB: 165cm

IMT :

= 23,87

Keterangan :
< 17 = sangat kurus
17,0 - 18,5 = kurus
18,5 - 24,9 = normal
25,0 - 29,9 = gemuk
30,0 - 34,9 = obesitas
35,0 - 39,9 = obesitas level I
>40 = obesitas level II
Biokimia :
Hb : 14,1 g/dL
Hematokrit : 40,7 %
Klinis
Pasien terlihat bugar, BB terlihat dalam kisaran normal, turgor kulit baik
Diet
Pasien mengatakan selama sakit, ia makan habis satu porsi ( bubur, sayur
sop). Pasien minum 5 gelas sehari. Saat di rawat di RS, pasien pernah
muntah satu kali dengan konsistensi muntahan seperti bubur dengan warna
agak kekuningan sebanyak 400cc
2) Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan buang air besar sekali sehari dengan karakteristik lembek
dan berwarna kuning. Pasien juga mengatakan buang air kecil 4 kali sehari
dengan urine berwarna putih.
b) Selama sakit
Fekal
Frekuensi BAB :
Sejak di rawat di RS 2 hari lalu ( tanggal 12 juni 2016 ), pasien baru bisa
BAB tanggal 14 Juni 2016
Karakteristik feses
Konsistensi
Feses lembek
Warna
Feses berwarna coklat
Bau
Pasien mengatakan bau feses seperti bau feses pada umumnya
Bladder
Inkontinensia

Pasien bisa mengontrol jika ingin BAK

Frekuensi BAK : 5 kali sehari
Karakteristik urin :
Urin berwarna putih
Volume urin : 300 cc
Nyeri/ kesulitan terbakar/kesulitan BAK :
Pasien tidak mengalami nyeri ataupun kesulitan saat BAK
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

sebelumnya.
3) Balance Cairan
Kebutuhan cairan dan elektrolit: Pasien minum sebanyak 1200 cc perhari,
masukan cairan secara parenteral 1500 cc, pasien makan makanan lunak seperti
bubur. Dari hasil perhitungan antara intake dan output maka dapat diketahui
balance cairan dengan total
Balance cairan selama 24 jam
Intake
Parenteral = 1500 cc
Makan+ minum = 1500cc

Total: 3000 cc

Output
Urine : 1200 cc
IWL : 975 cc
Feses : 100 cc
Muntah: 400cc
Drain :Darah :2675 cc

Balance cairan
Input Output
= 3000-2675

+ 325 cc

4) Pola aktivitas
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien hanya dirumah. Pasien dapat
beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Pasien rutin jalan pagi
keliling kampung setelah sholat subuh.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit hanya duduk dan berbaring. Jika beraktivitas,
sebagian dibantu oleh orang lain.

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL (BARTHEL INDEX)

Tanggal penilaian : 14 Juni 2016

No.

Fungsi

Index
Skor

Uraian

Nilai
Skor

1.

Mengendalikan rangsang
defekasi (BAB)

0
1
2
0

2.

3.

Mengendalikan rangsang

Tak terkendali/ tak teratur

Kadan-kadang tak terkendali
Mandiri
Tak terkendali/ pakai kateter/
pakai diapers
Kadang-kadang tak terkendali

berkemih (BAK)

Membersihkan diri (cuci

2
0

(1x24 jam)
Mandiri
Butuh bantuan orang lain

Mandiri

muka, sisir rambut, sikat

gigi)
0
4.

Penggunaan jamban masuk

dan keluar

1
2
0

5.

Makan

1
2
0

6.

Berubah sikap dari

berbaring menjadi duduk

1
2
3
0
1

7.

Berpindah/berjalan
2

8.

Memakai baju

9.

Naik turun tangga

10.

Mandi

TOTAL SKOR

3
0
1
2
0
1
2
0
1

Tergantung pertolongan orang

lain
Perlu pertolongan pada
beberapa kegiatan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu ditolong memotong
makanan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk
duduk
Perlu sedikit bantuan
Mandiri
Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan kursi
roda
Berjalan dengan bantuan 1
orang
Mandiri
Tidak mampu
Sebagian baju
Mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
Tergantung orang lain
Mandiri

1
1
1
18

Tingkat Ketergantungan

ringan

Interpretasi hasil :
20

: mandiri

12-19 : ketergantungan ringan

9-11

: ketergantungan sedang

5-8

: ketergantungan berat

0-4

: ketergantungan total

5) Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Hederson

1) Pola oksigenasi
a) Sebelum sakit
Pasien bernafas dengan normal RR=20x/ menit tanpa bantuan alat
pernafasan
b) Selama sakit
Pasien bernafas dengan normal RR=18x/menit tanpa bantuan alat
pernafasan
6) Kebutuhan istirahat-tidur
a) Sebelum sakit
Pasien mengtakan tidur pada pukul 20.00 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB.
Dan tidur siang dari pukul 13:00 sampai 14:00.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan tidur pada pukul 23.00 WIB dan bangun pada pukul 04.00
WIB namun di tengah malam sering bangun dari tidur karena belum bisa
beradaptasi dengan lingkungan sekitar.
7) Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
a) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
o Pasien tahu tentang penyakitnya yaitu vertigo namun tidak mengetahui
penyebab dan prognosis dari perjalanan penyakit. Tn. D menyatakan ia
mengerti akan kondisi sakitnya sekarang, ia akan berhati-hati untuk
melakukan suatu hal. Tn. D mengatakan sholat 5 waktu dan kadang
berjamaah di masjid.
b) Pola hubungan

Pasien mampu berinteraksi dengan baik, hubungan pasien dengan keluarganya

baik.
c) Koping atau toleransi stress
Tn. D menyatakan bahwa ia merasa cemas akan kondisi kesehatannya.
Namun, setelah diasuh selama 3 hari, Tn. D merasa sedikit agak lega karena
pusingnya berkurang dan kini bisa duduk dan bahkan berjalan.
d) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien hanya mengetahui bahwa vertigo itu seperti pusing namun tidak tahu
apa penyebabnya. Pasien tampak bingung, gelisah, dan tidak fokus ketika
ditanya tentang penyakitnya. Pasien berusaha meminta bantuan keluarga
untuk menjawab pertanyaan.
8) Konsep diri
a) Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu akan keadaaannya saat ini karena pasien sudah
menerima kondisinya sekarang
b) Gambaran Diri
Pasien tidak tampak keletihan ataupun kelelahan
c) Harga diri
Pasien tidak mengalami gangguan harga diri rendah. Pasien masih dapat
bercanda gurau dengan perawat dan anaknya
d) Peran diri
Peran pasien dalam keluarga tidak mengalami hambatan ataupun
ketidakefektifan
9) Seksual
Pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki 4 orang anak
10) Nilai
Pasien mengatakan beragama islam, selalu menjalankan sholat 5 waktu dan
terkadang sholat berjamaah di masjid

Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran

: Baik
: Compos mentis

TD
Nadi
Suhu
RR
BB
TB

: 125/70 mmHg
:80x/menit
: 36,4 C
: 18x/ menit
: 65 kg
: 165 cm

Kriteria nyeri :
Problem : vertigo
Quality : nyeri kepala berputar
Region : nyeri kepala dan kadang menjalar ke bahu
Time : tidak menentu, terkadang saat bangun tidur
b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-caudal)
1) Kulit
Sawo matang, kering dan turgor kulit baik, kulit sudah keriput
2) Kepala
Bentuk mesochepal, rambut lurus pendek berwarna putih, bibir agak pelo
3) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis
4) Tengkuk
Tidak ada lesi
5) Dada
Inspeksi
: bentuk simetris, tidak ada luka
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: terdengar bunyi resonan
Auskultasi
: bunyi nafas normal
6) Punggung
Tidak ada dekubitus pada punggung pasien dan tidak ada kelainan tulang
belakang pada pasien
7) Abdomen
Inspeksi

: kulit bersih, tidak ada lesi, tidak ada pertumbuhan rambut yang

abnormal
Auskultasi
Palpasi

: terdengar peristaltic usus 5x per menit

: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa abnormal pada

abdomen
Perkusi

: terdengar suara timpani

8) Genetalia, anus dan rektum

Pasien berjenis kelamin laki-laki, pasien tidak terpasang DC, terdapat benjolan di
skrotum

9) Ekstremitas
Atas

: simetris antara kiri dan kanan, terpasang infus pada tangan

sebelah kiri, ROM baik, tidak ada edema

Bawah
: simetris antara kanan dan kiri, ROM baik,
Kekuatan Otot : 5
5
5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal

Jenis Pemeriksaan
Pemeriksaan
Minggu, 14 Juni Hematologi :
2016

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

14,2 g/dL

14,0-18,0

Eritrosit

4,83 10^6/uL

4,7-6,20

Lekosit

16,9 10^3/uL

4,8-10,8

Trombosit

176 10^3/uL

150-450

Hematokrit

40,7 %

37-52

MCV

84,3 fL

80,0-99,0

MCH

29,4 fL

27-31

MCHC

34,9 g/dL

33,0-37,0

Neutrofil

79,9 %

50,0-70,0

Limfosit

16,5 %

20,0-40,0

MXD

3,6 %

1,0-12,0

RDW

40,5 fL

35,0-45,0

Ureum

48,9 mg/dL

19,4-44,0

Kreatinin

1,93 mg/dL

0,70-1,10

Bun

22,8 mg/dL

7,0-18,0

Golongan darah
Kimia Klinis :

TERAPI

Hari/

Obat

Tanggal
13 Juni 2016 Neurobion
s/d 15 Juni
2016

Dosis dan
Satuan
Vit B1 100

Rute
Drip

Indikasi
Menghasilkan

mg

efek

Vit B6 100

dan

Kontra Indikasi
Riwayat

alergi

analgesic sebelumnya dan

regenerasi adanya

mg

saraf

Vit B12

terapi gangguan pembekuan

5000mcg/ 8

system

saraf darah

jam

perifer

pada

Metoclopramid 10 mg

IV

k/p

untuk gangguan

polineuritis
Mengurangi

Penderita

symptom

gastrointestinal

diabetic

hemoragik,

gastroparesis

obstruksi

akut dan yang mekanik

atau

kambuh kembali perforasi,

penderita
sensitive/ alergi
terhadap
Ondansetron

2,5 mg/8 jam

IV

Penanggulangan
mual

50 mg/ 8 jam

IV

Mual,

ini
Penderita yang

dan hipersensitif

muntah
Dimenhidrinat

obat

terhahadap
ondansetron
muntah, Porfiria
akut,

vertigo, mabuk serangan

asma

perjalanan,

akut,

kelainan labirin

premature,
gagal

bayi
jantung

berat
Infus Ringer
Laktat

1000 mg

IV

Mengembalikan

Hipernatremia,

keseimbangan

kelainan

elektrolit
dehidrasi

pada kerusakan
hati,
asidosis.

ginjal,
sel
laktat

ANALISA DATA

PERENCANAAN