Identitas pasien

Nama : Tn. E
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : Sarjana S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Lego jambu Karyamekar
Tanggal masuk : 29 Desember 2020
Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama                          : Ny. S
Umur                          : 35 tahun
Jenis kelamin             : Perempuan
Pendidikan                 : SMA
Pekerjaan                   : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
Tanggal pengkajian : 6-1- 2021

4.2.2 Riwayat Kesehatan

1.      Keluhan utama : Nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.
2.      Riwayat penyakit sekarang
Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.
3.      Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 10 tahun yang lalu sudah
berulang kali di rawat di RS sebanyak 4x.
4.      Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

4.2.3 Pengkajian pola fungsional Gordon

1.       Pola persepsi kesehatan 
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.
2.       Pola Nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 2-3x  sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit
keluarga mengatakan setiap kali makan habis 1 porsi. Pasien minum 4-5 gelas.
 3.       Pola Eliminasi 
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-
15 x sehari selama sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.
4.       Pola aktivitas dan latihan 
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi
tarleting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah.
5.       Pola istirahat 
Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2
jam. Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur
siang hanya 1-2 jam.
6.       Pola persepsi dan kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada
ke 2 kakinya pasien diskontinuitas jaringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : ke 2 kakinya
S : skala 3
T : saat pasien aktifitas
7.       Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai
keadaannya saat ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap
dapat sembuh dan dapat menjalankan aktifitasnya.
8.       Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui
cucu & anaknya hubungan keluarga sangat baik.
9.       Pola seksualitas 
Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.
10.   Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya
Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.
11.   Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.
 
4.2.4 Pemeriksaan Fisik
1.       RC                  : Baik
2.       Kesadaran       : Composmentis 
3.       TIK TD           : 130/80 mmHg
     N : 84 x/mnt
     S : 365 0C
     Rr : 20 x/mnt 
4.      BB dahulu      : 65 kg 
BB sekarang   : 51 kg
5.               Pemeriksaan fisik
a.       Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam
b.      Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak
menggunakan alat bantu
c.       Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
d.      Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi
e.       Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada
rongga mulut
f.       Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
g.      Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
h.      Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka
memar
i.        Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan
bantuan keluarga
j.        Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

4.2.5 Px. Penunjang  Tgl 18-11-2020

1. Hematologi Hasil Normal Satuan
-        Hemoglobin 10,9 12-16 G/dl
-        Leusosit 10,400 4.000-11.000 /mm3
-        Trombosit 384.000 150.000- /mm3
-        Hematokrit 32-6 450.000 %
-        Sosinosil 3 35-55 %
-        Basofil 1 0-5 %
-        N. Segmen 70 0-2 %
-        Limfosit 20 36-66 %
-        Damnosit 6 22-40 %
-        LED - 2-8 mm/jam
-        Eritrosit 3,55 0-15 juta/mm3
-        MCV 92 4.00-6,20 um3
-        MCH 31 80-100 pg
-        MCHO 33 26-34 g/dl
31-35

Kimia darah             19-8-2018

-        GDS 383 80-150 mg/dl
-        Ureum 21 10-50 mg/dl
 -        Creatinin 0,6 0,6-1,13 mg/dl
-        Uric Acid 2.0 3,4-7 mg/dl
-        Cholesterol 325 133-200 mg/dl
-        Trigliserid 190 30-150 mg/dl

2. Diit DM 1700 kalori

3.   Therapy : Gempibrozin 600 mg 3 – 1 tab
Metformin 3-1 tab
Atosrvastatin 1-1 tab
Ins RS 20 tts

4.3 Pengelompokkan Data

a.       Data Subjektif
-          Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya
-          Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
-          Pasien mengatakan pandangan kabur
-          Pasien mengatakan lemas
-          Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM
b.       Data Objektif
-          Peningkatan output urin, 8-10 sehari
-          Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi
-          Hiperglisemi GDP : 383 mg/dl,
-          Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan
-          Pasien lemah
-          Diit 1700 kalori
-          Pasien sering menanyakan tentang diit DM
-          Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti
-          Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

4.4 Analisa Data

a)   S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya
      DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
E : proses perapuhan tulang
P : nyeri
b)    S : DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
      DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering,
dehidrasi
c)   S : DS : -
       DO : GDI :383 mg/dl
E : hiperglikemia
P : resiko tinggi infeksi
d)   S : DS : pasien mengatakan pandangan kabur
      DO : GDP 383 mg/dl
E : ketidakseimbangan glukosa
P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori
e)   S : DS : -
      DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien
dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan
f)    S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM
       DO : pasien tidak mengerti
E : kurang pemahaman tentang diit DM
P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM
4.5 Diagnosa Keperawatan
1.      Nyeri berhubungan dengan proses perapuhan tulang
2.      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan
3.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin
4.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia
5.      Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi
6.      Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan
ketidakseimbangan glukosa
7.      Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM berhubungan
dengan kurangnya pemahaman terhadap diit DM

4.6.   Intervensi
Pada tanggal 6-1 - 2021
Hari/ No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 tgl
Rabu 1.
Tujuan - setelah dilakukan - Kaji tingkat nyeri pada
6-1 perawatan 2 x 24 jam nyeri pasien
-2021 berkurang - Ajarkan teknik relaksasi
Jam   - ekspresi wajah tenang, - Ukur tanda-tanda vital
09.00 pasien tidakmengeluh nyeri - Kolaborasikan
lagi pemberian analgesik
    - Batasi aktivitas pasien
2.
Tujuan  : kebutuhan volume cairan - Kaji adanya riwayat
terpenuhi setelah dilakukan muntah dan kencing
perawatan 2 x 24 jam banyak
   : output seimbang dengan - Monitor nadi perifer,
intake membran mukosa turgor kulit mukosa
lembab, turgor kulit baik - Monitor intake dan
Output
- Kolaborasikan
pemberian cairan IV
sesuai indikasi
3.
Tujuan  : infeksi tidak terjadi setelah - Observasi tanda-tanda
dilakukan tindakan infeksi
keperawatan 2 x 24 jam -  Anjurkan untuk cuci
   : tanda-tanda tidak ada tangan sebelum dan
peradangan, suhu tubuh sesudah melakukan
36,5-37,50C tindakan keperawatan
-  Pelihara tindakan
antiseptik dalam
melakukan tindakan
intensif misal
perawatan infus
-  Kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai
indikasi

4.7 Implementasi
Hari/ No.
Implementasi Respon Paraf
tgl Dx
Rabu 1. - Mengukur tanda-tanda   :  pasien mengatakan
6-1 Vital senang
-2021 T : 160/80 mmHg,
jam S : 36,50C, N : 84 x/mnt,
10,30 RR : 18 x/mnt
   - Mengajarkan teknik
relaksasi
   - Nafas panjang untuk
mengurangi rasa nyeri
   - Memberikan obat peroral

Rabu Mengkaji TTV   : - pasien mengatakan

6-1 T : 160/90 mmHg, sudah tidak lagi
-2021 S : 36,50C, nyeri, Pasien jika
jam N : 84 x/mnt, nyeri bisa
11,30 RR : 20 x/mnt mengantisipasi
- Mempertahankan   : ekspresi wajah
teknik relaksasi tenang
nafas panjang
- Mempertahankan
posisi senyaman
mungkin yaitu semi
fowler
Rabu 2. - Mengganti cairan infus   :  pasien diam saja
6-1 pada pasien th/RL 20 tpm
-2021
jam
11,30

- Mengkaji lagi adanya   :  pasien mengatakan

kencing yang banyak bahwa hari ini
- Mempertahankan cairan 6x/hari
yang sesuai indikasi RL 20   :  obat  masuk, cairan
tpm infus lancar
Rabu 3. Melakukan tindakan   :  balutan bersih tidak
6-1 perawatan infus dengan terjadi infeksi
-2021 teknik aseptik dan   :  pasien bila telah
jam antiseptik melakukan aktivitas
12,30 -          Menganjurkan cuci selalu cuci tangan
Rabu tangan setiap habis   :  obat sudah masuk,
 6-1 melakukan perawatan tidak ada reaksi
-2021 -          Membantu merubah alergi
jam posisi semi fowler
10,30 -          Mempertahankan
15.45 therapy

4.8 Evaluasi
No
Hari/ Tgl . Implementasi Paraf
Dx
Rabu 6-1 1.   :  pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien
-2021 mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeri
O :  ekspresi wajah tenang
A :  masalah teratasi
  :  lanjutkan intervensi
2.   :  pasien mengatakan kencing 6 x/hari
O :  turgor kulit kurang, pasien minum ± 8 gelas/hari
A :  masalah teratasi
  :  lanjutkan intervensi
3.   :  -
O :  tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,5 0C,
keadaan balutan infus kering dan bersih
A :  masalah teratasi
  :  lanjutkan intervensi