FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama : Ny.T
Umur : 84 Tahun
TTL : 10 Oktober 1935
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Golong Darah :B
No.Medical Record : 00202141
Tanggal Masuk RS : 26 Januari 2020
Tanggal Masuk ICU : 27 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2020
Diagnosa Medis : STROKE NON HEMORAGIC
Alamat : Kp. Cipaeh Sejo 05 Ds.Talok Kec.Kresek
b. Keluarga atau penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Anak
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Kp. Cipaeh Sejo 05 Ds.Talok Kec.Kresek
2. KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah sudah tidak sadarkan diri
bagian tubuh sebelah kiri tidak bisa bergerak, bicaranya pelo.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah sudah tidak sadarkan diri
datang ke IGD RSU TOBAT BALARAJA tanggal 26 Januari 2020 dengan
penurunan kesadaran GCS ( E1 ,VETT,M5) bagian tubuh sebelah kiri tidak
bisa bergerak, bicaranya pelo.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki penyakit hipertensi
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga mengatakan memiliki penyakit hipertensi
6. GENOGRAM
7. PENGKAJIAN PRIMER
Airway
Terdapat bunyi gurgling yang di sebabkan akumulasi secret, pasien terpasang
ETT, terdapat sumbatan jalan nafas pastial.

Breating
Frekuensi nafas 28x/menit , tidak terdapat jejas didada, dinding dada
simetris, terpasamg ventilator mode SIMV, CPAP 5, Volume tidal 500, Fio2
40%,SpO2 98% adanya bunyi nafas tambahan ronchi pada dada kanan, tidak
ada krepitasi.
Circulation
Pasien tampak pucat, akral hangat, TD 148/105 mmHg, Nadi 84x/menit,
CRT<2 detik, pasien terpasang infus asering 500 ml dengan menggunakan
infus pump pada tangan kiri dengan rate 62,5 cc/8jam tidak terdapat tanda-
tanda syok.

Disability
Kesadaran pasien somnolent, GCS (E1 ,VETT,M5) kekuatan otot 2/1.

Eksposure
Suhu tubuh pasien 36,8C, tidak ada jejas di bagian tubuh pasien.

8. PENGKAJIAN SEKUNDER
FOLEY CATETER
Pasien terpasang DC Urine berwarna kuning kecoklatan, tidak ada
pendarahan OVE, balance cairan

GASTRIC TUBE
Tidak ada distensi abdomen, pasien terpasang NGT, pasien terpasang ETT.

HERT MONITOR
TD 148/105 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,6 c.

HEAD TO TOE
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna putih, tidak
adanya kotoran.
b. Wajah dan leher
Bentuk muka simetris tidak ada lesi, mata simetris, pupil isokor, hidung
simetris, mulut simetris tidak ada palatoskisis, leher tidak ada lesi,tidak
ada pembengkan vena jugularis.
c. Dada
 Bentuk dada simetris, tidak ada lesi atau jejas, terdapat suara nafas
tambahan ronchi pada dada kanan RR 28x/menit, pasien terpasang
ventilator.
d. Abdomen
Bentuk simetris, tidak terdapat distensi abdomen, bising usus 10xmenit,
tidak ada lesi dan tidak ada jejas.
e. Ekstermitas
Bentuk ekstermitas bawah,simetris tidak ada jejas/ lesi, terdapat infus
pada tangan kiri asering rate 62,5cc/8jam akral hangat,tidak ada edema.
f. Genetalia dan anus
Bentuk genetalia normal, tidak ada luka, tidak ada hemoroid.

FINGER IN EVERY ORIFICE

Hidung tampak bersih, telinga tampak bersih, terpasang NGT, terpasang
ETT pada mulut, terpasang foley cateter, tidak ada hemoroid.

VITAL SIGN
TD : 148/84 mmHg
Nadi : 105x/menit.
RR : 28x/menit.
Suhu : 36.6 C.

ANAMNESIS
Keluhan : pasien tidak sadarkan diri
Obat : keluarga pasien mengatakan pasien tidak minum obat
Makanan :keluarga pasien mengatakan tidak ada pantangan makan.
Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
Kejadian : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengontrol
hipertensi