LAPORAN KASUS

Nama Penulis : Kristian Nophel saputro

Nim : 202103064

1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 07 Februari 2022, jam 07:00 Wib di
ruang ICU RS Mardi Rahayu Kudus secara autoanamnesa dan alloanamnesa.
A. IDENTITAS KLIEN
1 Identitas pasien
Nama : Sdr. F
Tanggal masuk rumah sakit : 5 Februari 2022
Tanggal pengkajian : 08 Februari 2022
No Register pasien 587729
Ruangan perawatan : Intensif Care Unit RS Mardi Rahayu
Kudus
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status pernikahan : Belum menikah
Diagnose medis : CKB
Alamat : Getassrabi
2 Identits penanggung jawab
Nama : Sdr. S
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Saudara
Alamat : Getassrabi
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Pasien terpasang ETT, saat auskultasi terdengar suara napas yaitu
ronchi, lidah tidak menutup jalan napas, terdapat secret/sputum yang
keluar melalui mulut dan pada ETT.
2. Breathing
Pasien terpasang ventilator dengan jenis ventilasi PCMV, SpO2 99%,
frekuensi pernapasa 18 x/menit, pasien tidak mengalami sesak nafas.
3. Circulation
Ekstremitas teraba dingin, capilary refil time > 3 detik, nadi: 99
x/menit, RR 36 x/menit, tidak ada sianosis.
4. Disability
Kesadaran Somnolen, GCS: E:1 V:et M:1
5. Eksposure
Pasien tidak ada edema . pasien terpasang infus asering 20 tpm

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : pasien datang tidak sadar
b. Riwayat keluhan utama: pasien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas
pada tanggal 5 Februari 2022 jam 01.30, pasien dilarikan ke RS
terdekat, dan mendapat penangan dengan terpasang infus, neckcoler,
dan balutan luka di wajah.
c. Upaya yang telah dilakukan : pasien dibawa ke RS Aisyah tetapi
belum ada penanganan lalu dirujuk ke RS Mardi Rahayu Kudus
d. Terapi/ operasi yang sudah dilakukan : telah dilakukan intubasi
dengan ET No.7,5 kedalaman21 cm, pemasangan IVFD 1 jalur, CT-
Scan kepala, xray cervical AP/LAT, xray Thorax AP, dan
pemeriksaan darah rutin di IGD RS Mardi Rahayu
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit berat yang pernah diderita : tidak ada
b. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
c. Pernah operasi : tidak pernah
d. Obat – obatan yang pernah dikonsumsi: tidak ada
 e. Alergi : tidak ada
f. Kebiasaan merokok/ alkohol/ lainnya : tidak ada
g. BB sebelum sakit : 55 kg

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan di keluarga ada riwayat diabetes mellitus
dikeluarga yaitu kakek pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular
seperti TBC.
Genogram :

38

16

Keterangan :

: laki- laki : pasien

: perempuan : menikah

: meninggal : tinggal serumah

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Sakit berat
a. Kesadaran
Tingkat kesadaran pasien sopor GCS E1V1M2 nilai 4
b. Tanda-tanda vital
TD : 107/53 mmHg
HR : 128/ menit
RR :21 x/ menit
S : 36,5 oC
SpO2 : 77 %
2. Kepala dan leher
a. Kepala
Bentuk menshocephal, terdapat luka terbuka di os temporal
sinistra, tanda hitam belakang telinga (bathel sign) di bagian
sinistra.
b. Penglihatan
Mata simetris,sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
raccoon eyes di mata sinistra, pupil anisokor 2/4, reaksi cahaya
++/--., bengkak pada mata kiri
c. Pendengaran
Bentuk simetris, terdapat cairan keluar dari telinga sinistra
d. Hidung
Bentuk simetris, ada secret, tidak ada sinusitis, tidak ada darah,
pernafasan cuping hidung (-)
e. Tenggorokan dan mulut
Terpasang ventilator dan endo tracheal tube, bibir lembab, gigi ada
yang tanggal, tidak ada stomatitis, tidak ada tonsillitis.terpasang
Orogastrik tube
f. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak ada peningkatan JVP.
3. Pernafasan(breathing)
a. Inspeksi
Terpasang ventilator
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi maupun jejas Frekuensi nafas 20
x/menit
Tidak nampak retraksi dinding dada Payudara dan puting normal
b. Palpasi
Vokal fremitus teraba di ICS 4 Tidak teraba massa
Tidak ada pengembangan dada abnormal
c. Perkusi
Cairan : tidak ada dullnes
Udara : sonor
d. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, ada suara tambahan stridor, tidak ada krepitasi,
tidak ada wheezing
4. Kardiovaskuler(bleding)
a. Inspeksi
Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra, tidak ada
asites
b. Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 4
c. Perkusi
Pekak, tidak ada perbesaran jantung
d. Auskultasi
BJ 1 dan BJ 2 normal
Lainnya: akral dingin, CRT < 3 detik
 5. Pencernaan
a. Inspeksi
Turgor kulit elastis, bibir lembab
Rongga mulut normal, tidak ada stomatitis
Abdomen tidak nampak jejas maupun massa, tidak nampak
pembuluh kapiler
b. Auskultasi
Bising usus 12 x/ menit
Bunyi vaskuler tidak ada
Bunyi peristaltic usus
normal
c. Perkusi Tympani
d. Palpasi Tidak teraba massa
6. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Tidak ada deformitas terdapat luka terbuka di kaki kanan dan kiri
b. Ekstremitas bawah
Tidak terdapat deformitas di bagian sinistra, terdapat luka terbuka di
kaki kanan dan kiri
c. Kulit
Bersih, warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit baik.
d. Genitalia
Normal, bersih, terpasang kateter urine
7. Eliminasi BAK
Sebelum dirawat
Pasien biasa BAK 5-6 kali sehari, warna kekuningan, tidak bercampur darah.
Setelah dirawat
Pasien terpasang katetern urine, warna urin kekuningan, tidak bercampur darah.
Urin output 700 ml/ 7 jam, balance cairan +220 /24 jam
8. Olahraga dan aktivitas
Pasien tidak pernah berolahraga
Pasien hanya beraktivitas di rumah dan di sekitar tempat tinggal
9. Istirahat dan tidur
Sebelum dirawat
Pasien biasa tidur 8 jam sehari, tidak sering terbangun
Setelah dirawat
Pasien tidak sadar
10. Personal higyene
Pasien biasa mandi 2 x sehari menggunakan sabun, gosok gigi
menggunakan pasta gigi.
Setelah dirawat pasien mandi
11. Pola interaksi sosial
Orang terdekat pasien adalah keluarga. Bila ada masalah pasien
mendiskusikan dengan keluarga.
12. Kegiatan keagamaan
Pasien biasa sholat 5 waktu dan mengaji di masjid.
Setelah sakit pasien tidak sadar
13. Keadaan psikososial
Keluarga pasien menganggap sakit sebagai ujian
Harapan keluarga pasien lekas sembuh dan pulang kerumah Keluarga
pasien berinteraksi dengan baik dengan petugas kesehatan
 E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Foto thorax :
Kesan: COR tak membesar, Pulmo contusio paru kiri, bronkopnemonia,
tak tampak fraktur costae-ossa torakalis
2. foto V.Cervical
Kesan: tak tampak kompresi/listesis cervicalis
3. CT Scan :
Kesan: Edema serebri – hidrosefalus obstruksi (TIK meningkat)
Hematoma epidural (DD//subdural) frontal kiri dengan PSA serta IVH
Pneumocephalus regio CPA, cisterna prepontine, perimesensefalika,
ambient.
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan 5 Februari 2022
Tabel 3.2
Hasil Pemeriksaan Kimia Darah Pada Tanggal 5 Februari 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 15.3 g/dl 13.2 – 17.3

Leukosit H 17.70 10^3/ul 3.6 – 11.0

HCV 89 fl 80 – 100

HCH 29 Pg 26 – 34

Hematokrit 47.70 % 41 – 52

Trombosit H 407 10^3/ul 140 – 392

Eritrosit 5.3 10^3/ul 4.40 – 5.90

RDW 13.7 % 11.5 – 14.5

PDW 11.6 fl 10 – 18
MVP 9.8 Fl 6.8 – 10

Gol Darah A Positif

Pembekuan/CT 5.00 Menit 2–6

Pendarahan/BT 1.30 Menit 1–3

Gula Darah stik H 187.0 Mg/dl 75 – 110

HbsAg Stik Negatif Negatif Negatif

1. OBAT
Tabel 3.1 Daftar obat

Cara
No Nama Terapi Dosis Golongan Obat
Pemberian

1 Asam 4 x 1 gr I.V Antifibrinolitik

tranexamat
2 Citicolin 2 x 500 mg I.V Vitamin saraf

3 Ketorolac 3 x 30 mg I.V Analgetik

4 Anbacim 2 x 1 gr I.V Antibiotik

5 Mecobalamin 2 x 500 mg I.V Vitamin

6 Pantoprazole 2 x 40 mg I.V Proton Pump Inibitor

7 Phenitoin 3 x 10 mg Oral Antikonvulsan

8 Nimotop 4 x 30 mg Oral Obat jantung

9 Sucralfate 3 x 1C Oral Antasida

10 Meptin 3x1 Nebulizer Bronkodilator

Budesma
11 Asering 16 tpm Infus
ANALISA DATA/DAFTAR RUMUSAN MASALAH
Tabel 3.2 Analisa Data

Tanggal /
No Data fokus Problem Etiologi
jam
1 07-02-2022 Ds : Ketidakefektifan Edema
14.00 Do : keadaan umum perfusi jaringan cerebral
Sakit berat, kesadaran cerebral
somnolen
GCS 4, CT Scan hasil:
Kesan: Edema serebri –
hidrosefalus obstruksi (TIK
meningkat)
Hematoma epidural
(DD//subdural) frontal kiri
dengan PSA serta IVH
Pneumocephalus regio
CPA, cisterna prepontine,
perimesensefalika, ambient
Terdapat luka terbuka di
ekstremitas atas dan
bawah,terdapat cairan
keluar dari telinga kiri,
terpasang infus asering 20
tpm. terpasang kateter
urine, terpasang orogastric
tube, terpasang endo
tracheal tube dan ventilator.
TD : 100/70 mmHg HR
: 91 x/ menit RR
: 17x/ menit
S : 37,5 O C
SpO2 : 90 %
Urine output 700 cc /7 jam
 2 07-02-2022 Ds : - Pola nafas Kegagalan
14.00 Do : keadaan umum sakit tidak efektif otot
berat, kesadaran somnolen, pernafasan
terdapat suara tambahan
stridor, terpasang endo
tracheal tube, terpasang
ventilator mode PCMV BR
10, PC 10, PEEP 6, FiO2
40%
TD : 100/70 mmHg
HR : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,5 O C
SpO2 : 90 %
Urine output 700 cc /7
jam
3 07-02-2022 Ds : - Ketidakefe Obtruksi
14.00 Do : keadaan umum sakit ktifan jalan
bersihan nafas
berat, kesadaran somnolen,
jalan nafas ditandai
Tidak ada pengembangan dengan
penumpu
dada abnormal, terdapat
kan secret
suara tambahan ronchi,
terpasang endo tracheal
tube, terpasang ventilator
TD : 100/70 mmHg
HR : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,5 O C
SpO2 : 90 %
Urine output 700 cc /7
jam

PRIORITAS DIAGNOSE
A. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema
cerebral
B. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kegagalan otot pernafasan

c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obtruksi jalan nafas ditandai

dengan penumpukan secret
 INTERVENSI KEPERAWATAN NIC NOC
Tabel 3.3 Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan NOC : 1 Monitor TIK
perfusi jaringan - Circulation status - Monitor adanya
cerebral berhubungan - Tissue Prefusion keluhan sakit
dengan edema Cerebral kepala, mual,
cerebral muntah, gelisah
Kriteria Hasil : - Monitor status
1. Perfusi jaringan cerebral neurologi
- Tekanan intra cranial - Monitor intake dan
normal output
- Tidak ada nyeri 2 Manajemen edema
kepala cerebral
- Tidak ada - Monitor adanya
kegelisahan kebingungan,
- Tidak ada gangguan keluhan pusing
refleks saraf - Monitor status
2. Status neurologi pernafasan,
- Kesadaran normal frekuensi dan
- Tekanan intra cranial kedalaman
normal pernafasan
- Pola bernafas normal - Kurangi stimulus
- Ukuran dan reaksi dalam lingkungan
pupil normal pasien
- Laju pernafasan - Berikan sedasi
normal sesuai kebutuhan
- Tekanan darah 3 Monitor
normal neurologi
- Monitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Monitor refleks
batuk dan menelan
- Pantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
4 Monitor TTV
5 Posisikan head up
(30- 40 derajat)
6 Beri terapi O2 sesuai
anjuran medis
7 Kolaborasi
pemberian terapi
medis
 2 Pola nafas tidak NOC : 1. Airway Management
efektif berhubungan - Respiratory status :  Pertahankan
dengan kegagalan otot Ventilation bukaan jalan nafas
pernafasan - Respiratory status :  Beri posisi head up
Airway patency 30-40 derajat
- Vital sign Status untuk
Kriteria Hasil :  Memaksimalkan
1 Irama pernafasan normal ventilasi.
2 Frekuensi pernafasan  Keluarkan secret
normal dengan suction.
3 TTV dalam batas normal  Monitor alat
4 Tidak ada tanda sesak ventilator
5 Pasien tidak mengeluh 2. Oxygen Therapy
sesak  Pertahankan jalan
nafas yang paten
 Monitor aliran
Oksigen
 Monitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, Suhu,
RR
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
3 Ketidakefektifan NOC: 1. Monitor status
pernafasan dan
bersihan jalan nafas Status Pernapasan: oksigenisasi
b/d obtruksi jalan Kepatenan jalan nafas 2. Buka jalan nafas
nafas ditandai 1. Status respirasi : dengan teknik chin lift
Ventilasi.
dengan penumpukan 2. Status respirasi atau jaw thrust
secret kepatenan jalan
nafas. 3. Identifikasi kebutuhan
3. Aspirasi terkontrol. aktual/ potensial untuk

Setelah dilakukan tindakan memasukkan alat

selama 2x12 jam status membuka jalan nafas

pernafasan klien tidak 4. Masukkan alat

terganggu dengan kriteria nasopharingeal airway

hasil: (NPA) atau

oropharingeal airway
1. Mendemontrasikan
 (OPA)
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak 5. Posisikan klien untuk
ada sianosis dan memaksimalkan
dyspnoe (mampu
ventilasi
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah 6. Lakukan penyedotan
) melalui
2. Menunjukkan jalan endotrakeadan
nafas yang paten ( nasotrakea
pasien tidak merasa
tercekik, irama nafas 7. Kelola nebulizer
normal, frekuensi
8. Posisikan untuk
pernafasan normal, meringankan sesak
tidak ada suara nafas napas
abnormal)
9. Auskultasi suara
3. Saturasi O2 dalam batas
nafas, catat area yang
normal.
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adnaya suara
tambahan
10. Edukasi keluarga
klien tentang keadaan
klien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi

No Tanggal Paraf
Implementasi keperawatan Jam Catatan perkembangan
Dx / Jam Perawat
1 07-02- 1. Memonitor tekanan 18.00 S :-
2022 intra kranial O:
18.00 - Memonitor status - Keadaan umum sakit berat,
neurologi Tingkat kesadaran
- Memonitor intake Somnolen , GCS 4
dan output - Refleks saraf (Reflex Bra
Memanajemen edema instem 7)
cerebral - Vital sign
- Memonitor status TD : 100/ 70 mmHg
pernafasan, HR : 91 x/ menit
frekuensi dan RR : 17x/ menit
kedalaman S : 37,5 o C
pernafasan - Reaksi Pupil, Pupil
- Mengurangi 2/4, RC++/--
 stimulus dalam A: Ketidakefektifan
lingkungan pasien perfusi jaringan cerebral
- Memberikan sedasi belum teratasi.
sesuai kebutuhan - P : lanjutkan intervensi
2. Memonitor neurologi
- Memonitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Memonitor refleks
batuk dan menelan
- Memantau ukuran
pupil,bentuk,kesime
trisan
3. Memonitor TTV
4. Memposisikan head up
(30- 40 derajat)
5. Memberi terapi O2
sesuai anjuran medis
(O2 Ventilator dengan
mode PCMV)
6. Memberikan terapi
kolaborasi medis
2 07-02- 1. Airway Management 18.00 S: -
2022  Mempertahankan O:
18.00 bukaan jalan nafas - Keadaan umum
 Memberi posisi head sakit berat,
up 30-40 derajat untuk - Ventilasi: RR 20x/
 Memaksimalkan menit, irama nafas
ventilasi. teratur, suara nafas
 Mengeluarkan secret ronchi.
dengan suction. - Airway patency:
 Memonitor alat pernapasan cuping
ventilator hidung, (-) ventilator
2. Oxygen Therapy (+), penggunaan otot
 Mempertahankan jalan bantu pernafasan (-)
nafas yang paten - SpO2 : 90 %
 Memonitor aliran - Vital Sign: TD: 100/70
Oksigen mmHg, HR : 91 x/
 Memonitor adanya menit, RR: 20x/ menit,
tanda-tanda S: 37,5oC
hypoventilasi A :Pola nafas tidak
3. Vital Sign Monitoring efektif
 Monitor TD, suhu, RR belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
 Kolaborasi
pemberian therapi
medis
3 07-02- 1. Monitor status 18.00 S: -
2022 pernafasan dan O:
18.00 oksigenisasi - Keadaan umum
2. Posisikan klien untuk sakit berat,
memaksimalkan - Ventilasi: RR 20x/
ventilasi menit, irama nafas
3. Lakukan penyedotan teratur, suara nafas
melalui endotrakea ronchi.
dan nasotrakea - Airway patency:
4. Kelola nebulizer pernapasan cuping
5. Posisikan untuk hidung, (-) ventilator
meringankan sesak (+), penggunaan otot
napas bantu pernafasan (-)
6. Auskultasi suara nafas, - SpO2 : 90 %
catat area yang - Vital Sign: TD: 100/70
ventilasinya menurun mmHg, HR : 91 x/
atau tidak ada dan menit, RR: 20x/ menit,
adnaya suara tambahan S: 37,5oC
A : Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
P: lanjutkan intervensi
1 08-02- 1. Memonitor Tekanan 10.00 S:-
2022 intra kranial O:
10.00 - Memonitor status - Keadaan umum sakit
neurologi berat
- Memonitor intake - Tingkat kesadaran
dan output Somnolen GCS 4
2. Memanajemen edema - Refleks saraf (Reflex
cerebral Bra
- Memonitor status Instem 7)
pernafasan, frekuensi -Vital sign
dan TD : 115/ 90 mmHg
kedalaman pernafasan HR : 92 x/ menit
- Mengurangi stimulus RR : 17x/ menit
dalam S : 37,8O C
lingkungan pasien - ReaksiPupil , Pupil2/3,
- Memberikan sedasi RC++/--
sesuai kebutuhan A:Ketidakefektifan
3. Memonitor neurologi perfusi jaringan
- Memonitor tingkat cerebral belum
kesadaran (GCS) teratasi.
- Memonitor refleks P :lanjutkan intervensi
batuk dan menelan
- Memantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up
(30- 40 derajat)
6. Memberi terapi O2
sesuai anjuran medis
(O2 Ventilator dengan
mode SIMV)
7. Memberikan terapi hasil
kolaborasi medis
2 08-02- 1. Airway Management 10.00 S:-
2022  Mempertahankan O:
10.00 bukaan jalan nafas - Keadaan umum
 Memberi posisi head sakit berat,
up 30-40 derajat - Ventilasi: RR
untuk 17x/menit, irama
 Memaksimalkanvent nafas teratur, suara
ilasi. nafas ronchi.
 Mengeluarkan secret - Airway patency:
dengan suction. pernapasan cuping
 Memonitor alat hidung (-) ventilator
ventilator (+), penggunaan otot
2. Oxygen Therapy bantu pernafasan (-)
 Mempertahankan - SpO2 : 90 %
jalan nafas yang - Vital Sign: TD: 115/
paten 90 mmHg, HR :
 Memonitor aliran 92 x/ menit,
Oksigen - RR: 17x/ menit, S:
 Memonitor adanya 37,8oC
tanda-tanda A:Pola nafas tidak efektif
hypoventilasi belum teratasi.
3. Vital SignMonitoring P: lanjutkan intervensi
 Monitor TD, Suhu,
RR
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
3 08-02- 1. Monitor status 18.00 S: -
2022 pernafasan dan O:
18.00 oksigenisasi - Keadaan umum
2. Posisikan klien untuk sakit berat,
memaksimalkan - Ventilasi: RR 20x/
ventilasi menit, irama nafas
3. Lakukan penyedotan teratur, suara nafas
melalui ronchi.
endotrakeadan - Airway patency:
nasotrakea pernapasan cuping
4. Kelola nebulizer hidung, (-) ventilator
5. Posisikan untuk (+), penggunaan otot
meringankan sesak bantu pernafasan (-)
napas - SpO2 : 90 %
6. Auskultasi suara nafas, - Vital Sign: TD: 100/70
catat area yang mmHg, HR : 91 x/
ventilasinya menurun menit, RR: 20x/ menit,
atau tidak ada dan S: 37,5oC
adnaya suara tambahan A : Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1 09-02- 1. Memonitor tekanan 10.00 S:-

2022 intra cranial O:
10.00 - Memonitor status - Keadaan umum sakit
neurologi berat
- Memonitor intake - Tingkat kesadaran
dan output Somnolen GCS 4
2. Memanajemen edema - Refleks saraf (Reflex
cerebral Brainstem 9)
- Memonitor status -Vital sign
pernafasan, TD : 130/ 75 mmHg
frekuensi dan HR : 85 x/ menit
kedalaman RR : 17x/ menit
pernafasan S : 37 O C
- Mengurangi - ReaksiPupil , Pupil2/3,
RC++/++
 stimulus dalam A: Ketidakefektifan
lingkungan pasien perfusi jaringan cerebral
- Memberikan sedasi belum teratasi.
sesuai kebutuhan
3. Memonitor neurologi P: lanjutkan intervensi
- Memonitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Memonitor refleks
batuk dan menelan
- Memantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up
(30- 40 derajat)
6. Memberi terapi O2
sesuai anjuran medis
(O2 Ventilator dengan
mode SIMV)
7. Memberikan terapi
kolaborasi medis

2 09-02- 1. Airway Management 10.00 S: -

2022  Mempertahankan O:
10.00 bukaan jalan nafas - Keadaan umum
 Memberi posisi head sakit berat,
up 30-40 derajat - Ventilasi: RR
untuk 17x/menit, irama
 Memaksimalkan nafas teratur, suara
ventilasi. nafas ronchi.
 Mengeluarkan secret - Airway patency:
dengan suction. pernapasan cuping
 Memonitor alat hidung (-) ventilator
ventilator (+) mode PCMV,
2. Oxygen Therapy penggunaan otot
 Mempertahankan bantu pernafasan (-)
jalan nafas yang - SpO2 : 100 %
paten - Vital Sign: TD: 130/
 Memonitor aliran 75 mmHg, HR: 85 x/
Oksigen menit, RR: 17x/
 Memonitor adanya menit, S: 37 oC
tanda-tanda A:Pola nafas tidak efektif
hypoventilasi belum teratasi.
3. Vital Sign Monitoring P: lanjutkan intervensi
 Monitor TD, Suhu,
RR
  Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis

3 09-02- 1. Monitor status 18.00 S: -

2022 pernafasan dan O:
18.00 oksigenisasi - Keadaan umum
2. Posisikan klien untuk sakit berat,
memaksimalkan - Ventilasi: RR 20x/
ventilasi menit, irama nafas
3. Lakukan penyedotan teratur, suara nafas
melalui ronchi.
endotrakeadan - Airway patency:
nasotrakea pernapasan cuping
4. Kelola nebulizer hidung, (-) ventilator
5. Posisikan untuk (+), penggunaan otot
meringankan sesak bantu pernafasan (-)
napas - Suction berkala (+)
6. Auskultasi suara nafas, - SpO2 : 90 %
catat area yang - Vital Sign: TD: 100/70
ventilasinya menurun mmHg, HR : 91 x/
atau tidak ada dan menit, RR: 20x/ menit,
adnaya suara tambahan S: 37,5oC
A : Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 Tabel 3.5 Evaluasi perkembangan asuhan keperawatan selama 3 hari
1. Diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Hari Evaluasi TTD

tanggal Perawat
S : Tidak dapat dikaji
Rabu 09 NK
O:
Februari
- Keadaan umum sakit berat
2022
- Tingkat kesadaran Somnolen GCS 4
- Refleks saraf (Reflex Brainstem 9)
-Vital sign
TD : 130/ 75 mmHg
HR : 85 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37 O C
ReaksiPupil , Pupil2/3, RC++/++
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi

No NOC Hari I Hari II Hari III

1 Tingkat kesadaran Semi koma,GCS 4 Semi koma GCS Semi koma ,GCS
(E1V1M2) 4 (E1V1M2) 4 (E1V1M2)
2 Refleks saraf Reflex Brainstem (7) Reflex Brainstem Reflex Brainstem
(7) (7)
3 Vital sign T=100/70 T=115/90 T=130/75
HR= 91x/menit HR= 92x/menit HR= 85x/menit
RR=17x/menit RR=17x/menit RR=17x/menit
S=37,5oC S=37,8oC S=37,oC
4 Reaksi pupil Pupil 2/4,RC++/-- Pupil2/3,RC++/-- Pupil
2/3RC++/++
2. Diagnosa Pola nafas tidak efektif

Hari Evaluasi TTD

tanggal Perawat
S: Tidak dapat dikaji
Rabu 09 NK
O:
Februari
- Keadaan umum sakit berat,
2022
- Ventilasi:
RR 17x/menit, irama nafas teratur, suara nafas ronchi.
- Airway patency: pernapasan cuping hidung (-) ventilator
(+) mode PCMV, penggunaan otot bantu pernafasan (-)
- SpO2 : 100 %
- Vital Sign:
TD: 130/ 75 mmHg,
HR: 85 x/ menit,
RR: 17x/ menit,
S: 37 oC
A:Pola nafas tidak efektif belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi

No NOC Hari I Hari II Hari III

1 Ventilasi
- RR 17x/menit 17x/menit 17x/menit
- Irama Nafas Teratur Teratur Teratur
- Suara nafas Stridor Stridor Stridor
2 Airway patency
- Pernapasan - - -
cuping hidung
- Penggunaan (ETT+ventilator) (ETT+ventilator) (ETT+ventilator)
otot bantu - - -
pernafasan
 3. Diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif

Hari Evaluasi TTD

tanggal Perawat
S: Tidak dapat dikaji
Rabu 09 NK
O:
Februari
- Keadaan umum sakit berat,
2022
- Ventilasi: RR 20x/ menit, irama nafas teratur, suara nafas
ronchi.
- Airway patency: pernapasan cuping hidung, (-) ventilator (+)
mode PCMV, penggunaan otot bantu pernafasan (-)
- Suction berkala (+)
- SpO2 : 90 %
- Vital Sign:
TD: 100/70 mmHg,
HR : 91 x/ menit,
RR: 20x/ menit,
S: 37,5oC
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

No NOC Hari I Hari II Hari III

1 Ventilasi
- RR 20x/menit 20x/menit 20x/menit
- Irama Nafas Teratur Teratur Teratur
- Suara nafas Stridor Stridor Stridor
2 - Status
respirasi + + +
kepatenan
jalan nafas.
- Aspirasi (ETT+ventilator) (ETT+ventilator) (ETT+ventilator)
terkontrol.