ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK JATUH HINGGA CIDERA

PADA TN. B DENGAN FR COLLUM FEMUR DEKSTRA

(PRE OPERASI)

Untuk memenuhi tugas mata kuliah gerontik

Dosen pengampu Ns. Sholihul Huda, Skep. M.N.S

Disusun oleh: Kelompok 5

1. Ardik Kristian M (2020012338)
2. David oktavianus (2020012343)
3. Dian Kristiawan (2020012344)
4. Dionysius Ririhena (2020012345)
5. Ismanto (2020012354)
6. Junarto (2020012355)
7. Resmiyati (2020012377)
8. Sulistiyanik (2020012377)
9. Tersha Marchelina (2020012378)
10. TIka Pratiwi (2020012380)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
2021
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Lanjut Usia adalah fase menurunnya kemampuan akal dan fisik, yang di
mulaidengan adanya beberapa perubahan dalam hidup. Sebagai mana di ketahui,
ketikamanusia mencapai usia dewasa, ia mempunyai kemampuan reproduksi
danmelahirkan anak. Ketika kondisi hidup berubah, seseorang akan kehilangan tugas
danfungsi ini, dan memasuki selanjutnya, yaitu usia lanjut, kemudian mati. Bagi
manusiayang normal, siapa orangnya, tentu telah siap menerima keadaan baru dalam
setiapfase hidupnya dan mencoba menyesuaikan diri dengan kondisi lingkunganya
(Darmojo,2;;91)
Penuaan adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari, berjalan
secaraterusfmenerus dan berkesinambungan (Depkes RI,2;;1 dalam Maryam dkk,
2;111 Proses ini merupakan tahap akhir dari siklus hidup manusia yang akan dialami
olehsetiap individu (Surilena dan Agus, 2;;61. Pertambahan usia akan menimbulkan
perubahanfperubahan pada struktur dan fisiologis dari berbagai sel/jaringan/organ
dansistem yang ada pada tubuh manusia sehingga menyebabkan sebagian besar
lansiamengalami kemunduran atau perubahan pada fisik, psikologis, dan sosial
Mubarak dkk, 2;1;T Putri dkk,2;;81.
Salah satu perubahan fisik yang terjadi pada lansia yaitu perubahan morfologi
pada otot yang menyebabkan perubahan fungsional otot, yaitu terjadi penurunan
kekuatan dan kontraksi otot, elastisitas dan fleksibilitas otot, serta kecepatan
danwaktu rekasi. Penurunan fungsi dan kekuatan otot akan mengakibatkan penurunan
kemampuan mempertahankan keseimbangan poostural atau keseimbangan tubuh
lansia. Gangguan keseimbangan tubuh akibat penuaan merupakan masalah yang
sering terjadi pada lansia. Apabila gangguan keseimbangan ini tidak dikontrol
makaakan meningkatkan risiko jatuh pada lansia (Kustanto dkk,2;;71. Jatuh dan
kecelakaan pada lansia merupakan penyebab kecacatan yang utama. Jatuh adalah
kejadian secara tiba-tiba dan tidak disengaja yang mengakibatkan seseorang
mendadak terbaring atau terduduk dilantai (Maryam, 2;;81.
Berdasarkan penduduk lansia di Indonesia pada tahun 2;2; mendatang sudah
mencapai angka 11,4 atau tercatat sekitar 28,8 juta orang yang menyebabkan jumlah
penduduk lansia terbesar di dunia (BPS,2;;71. Insiden jatuh di Indonesia tercatat dari
115 penghuni panti sebanyak 3; lansia atau sekitar 43,47 P mengalami jatuh.
Kejadian jatuh pada lansia dipengaruhi oleh faktor intrinsik seperti gangguan
gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah, kekakuan sendi, sinkope dan
diziziness, serta faktor ekstrinsik seperti lantai yang licin dan tidak rata, tersandung
benda-benda, penglihatan kurang karena cahaya kurang terang dan lain-lain
(Darmojo, 2;;91.
Penyebab jatuh pada lansia adalah penyakit yang sedang diderita, seperti
hipertensi, stroke, sakit kepala/ pusing, nyeri sendi, reumatik dan diabetes.
Perubahan-perubahan akibat proses penuaan seperti penurunan pendengaran,
penglihatan, statusmental, lambatnya pergerakan, hidup sendiri, kelemahan otot kaki
bawah, gangguan keseimbangan dan gaya berjalan. Faktor lingkungan terdiri dari
penerangan yang kurang, benda-benda dilantai (tersandung karpet1, tangga tanpa
pagar, tempat tidur atau tempat buang air yang terlalu rendah, lantai yang tidak rata,
licin serta alat bantu jalan yang tidak tepat. Jatuh (falls1 merupakan suatu masalah
yang sering terjadi pada lansia (Maryam, 2;;81.
Faktor risiko jatuh meliputi faktor intrinsik dan ekstrinsik, faktor intrinsik
antara lain sistem saraf pusat, demensia, gangguan sistem sensorik, gangguan system
kardiovaskuler, gangguan metabolisme, dan gangguan gaya berjalan. Faktor
ekstrinsik meliputi lingkungan, aktifitas, dan obat-obatan, selama proses menua,
lansia mempunyai konsekuensi untuk jatuh salah satu masalah kesehatan yang sering
terjadi pada lansia adalah instabilitas yaitu berdiri dan berjalan tidak stabil atau
mudah jatuh. Jatuh dianggap sebagai konsekuensi alami tetapi jatuh bukan
merupakan bagian normal dari proses penuaan (Stanley, 2;;61.
 Upaya pencegahan perlu dilakukan untuk meminimalisir kejadian jatuh pada
lansia. Pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya jatuh pada
lansia, mengidentifikasi faktor risiko dilakukan untuk mencari adanya faktor intrinsik
risiko jatuh, keadaan lingkungan rumah yang berbahaya yang dapat menyebabkan
jatuh harus dihilangkan. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan dilakukan untuk
berpindah tempat dan pindah posisi, penilaian postural sangat diperlukan untuk
mengurangi faktor penyebab terjadinya risiko jatuh, serta mengatur atau mengatasi
fraktur situasional dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaaan rutin kesehatan
lansia secara periodik (Maryam, 2;;81.

1.2 .TUJUAN
1.Tujuan Umum
Memahami asuhan keperawatan lansia dengan permasalahan degeneratif
jatuh.

2.Tujuan Khusus
a. Memahami pengertian dari resiko jatuh.
b. Memahami penyebab dari jatuh pada lansia.
c. Memahami faktor risiko jatuh pada lansia.
d. Memahami pencegahan jatuh pada lansia.
e. Memahami komplikasi jatuh pada lansia.
f. Memahami pendekatan diagnostik dari jatuhpada lansia.
g. Memahami penatalaksanaan jatuh pada lansia.
h. Memahami asuhan keperawatan pada lansia.
 BAB II
LANDASAN TEORI

2.1 Konsep Jatuh

A. Definisi
Jatuh merupakan masalah kesehatan utama pada lansia, yang menyebabkan
cidera, hambatan mibilitas serta kematian. Selain cidera fisik yang berkaitan dengan
jatuh, individu dapat mengalami dampak psikologis seperti takut terjatuh kembali,
kehilangan kepercayaan diri, peningkatan ketergantungan, dan isolasi social.
(Downton dan Andrews, 2;121
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang
melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring / terduduk di lantai
tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Reuben,
2;161

B. Faktor Risiko
Untuk dapat memahami faktor risiko jatuh, maka harus dimengerti bahwa
stabilitas badan ditentukan atau dibentuk olehF
1. Sistem sensori
yang berperan di dalamnya adalahF visus ( penglihatano, pendengaran, fungsi
vestibuler, dan proprioseptif. Semua gangguan atau perubahan pada mata akan
menimbulkan gangguan penglihatan. Semua penyakit telinga akan menimbulkan
gangguan pendengaran. vertigo tipe perifer sering terjadi pada lansia yang diduga
karpena adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses manua. Neuropati perifer
dan
penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi proprioseptif ( Tinetti,
1992 ). Gangguan sensorik tersebut menyebabkan hampir sepertiga penderita lansia
mengalami sensasi abnormal pada saat dilakukan uji klinik.
2. Sistem saraf pusat ( SSP )
SSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input sensorik. Penyakit
SSP seperti stroke, Parkinson, hidrosefalus tekanan normal, sering diderita oleh lansia
dan menyebabkan gangguan fungsi SSP sehingga berespon tidak baik terhadap input
sensorik ( Tinetti, 1992 ).

3. Kognitif
Pada beberapa penelitian, dementia diasosiasikan dengan meningkatkan risiko
jatuh. Muskuloskeletal (Reuben, 1996; Tinetti, 1992; Kane, 1995; Campbell,
1913; Brocklehurs, 1913).

Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang benar -
benar murni milik lansia yang berperan besar terhadap terjadinya jatuh. Gangguan
muskuloskeletal. Menyebabkan gangguan gaya berjalan (gaito dan ini
berhubungan dengan proses menua yang fisiologis. Gangguan gait yang terjadi akibat
proses menua tersebut antara lain disebabkan oleh :
a. Kekakuan jaringan penghubung
b. Berkurangnya massa otot
c. Perlambatan konduksi saraf
d. Penurunan visus / lapang pandang
e. Kerusakan proprioseptif

Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak, langkah yang

pendek, penurunan irama, dan pelebaran bantuan basal. Kaki tidak dapat menapak
dengan kuat dan lebih cenderung gampang goyah. Perlambatan reaksi mengakibatkan
seorang lansia susah / terlambat mengantisipasi bila terjadi gangguan seperti terpleset,
tersandung, kejadian tiba - tiba, sehingga memudahkan jatuh.
Faktor resiko jatuh lainnya pada lansia dibagi menjadi 2 faktor yaitu faktor
intrinsik dan ekstrinsik :
1. Faktor intrinsik
a. Proses penuaan dan beberapa kondisi penyakit, termasuk penyakit jantung
dan stroke dan gangguan ortopedik serta neurologic.
b. Pasien yang mempunyai diagnosis kompleks, individu dengan rawat inap
lebih pendek difasilitas perawatan akut, dan individu yang menjalani fase rehabilitasi
lebih cepat sangat rentan terhadap jatuh.
c. Kebutuhan eliminasi individu saat dikamar mandi, diakibatkan oleh
pergerakan yang tidak focus, serta penglihatan yang kurang jelas.
d. Perubahan status mental misalnya agitasi, depresi, dan ansietas.

2. Faktor ekstrinsik
a. Alat - alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua, tidak stabil,
atau tergeletak di bawah
b. Tempat tidur atau WC yang rendah / jongkok
c. Tempat berpegangan yang tidak kuat / tidak mudah dipegang
d. Lantai yang tidak datar baik ada trapnya atau menurun
e. Karpet yang tidak dilem dengan baik, keset yang tebal / menekuk
pinggirnya, dan bendafbenda alas lantai yang licin atau mudah tergeser
f. Lantai yang licin atau basah
g. Penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukano
h. Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun cara
penggunaannya.

C. Penyebab Jatuh Pada Lansia

Penyebab jatuh pada lansia biasanya merupakan gabungan beberapa faktor,
antara lain: (Kane, 1995; Reuben , 1996; Tinetti, 1992; campbell, 1913; Brocklehurs,
1913).
1. Kecelakaan F merupakan penyebab jatuh yang utama (30-50% kasus jatuh lansi),
Murni kecelakaan misalnya terpeleset, tersandung. Gabungan antara lingkungan yang
jelek dengan kelainan A kelainan akibat proses menua misalnya karena mata kurang
awas, benda-benda yang ada di rumah tertabrak, lalu jatuh, nyeri kepala dan atau
vertigo, hipotensi orthostatic, hipovilemia / curah jantung rendah, disfungsi otonom,
penurunan kembalinya darah vena ke jantung, terlalu lama berbaring, pengaruh obatf

2. Obat Obatan
Obat hipotensi, hipotensi sesudah makan
a. Diuretik / antihipertensi
b. Antidepresen trisiklik
c. Sedativa
d. Antipsikotik
e. Obat - obat hipoglikemia
f. Alkohol

3. Proses penyakit yang spesifik

Penyakit - penyakit akut seperti :
a. Kardiovaskuler : - aritmia
b. Stenosis aorta
c. sinkope sinus carotis
d. Neurologi : - TIA
e. Stroke
f. Serangan kejang
g. Parkinson
h. Kompresi saraf spinal karena spondilosis
i. Penyakit serebelum

4. Idiopatik (tak jelas sebabnya)

5. Sinkope : kehilangan kesadaran secara tiba-tiba
a. Drop attack (serangan roboh)
b. Penurunan darah ke otak secara tiba A tiba
c. Terbakar matahari

D. Faktor Presipitasi Jatuh

Menurut Reuben (1996) Faktor yang mempresipitasi jatuh antara lain :
1. Aktivitas
Sebagian besar jatuh terjadi pada saat lansia melakukan aktivitas biasa seperti
berjalan, naik atau turun tangga, mengganti posisi. Hanya sedikit sekali (5%), jatuh
terjadi pada saat lansia melakukan aktivitas berbahaya seperti mendaki gunung atau
olahraga berat. Jatuh juga sering terjadi pada lansia dengan banyak kegiatan dan
olahraga, mungkin disebabkan oleh kelelahan atau terpapar bahaya yang lebih
banyak. Jatuh juga sering terjadi pada lansia yang imobil ( jarang bergerak ) ketika
tiba - tiba dia ingin pindah tempat atau mengambil sesuatu tanpa pertolongan.

2. Lingkungan
Sekitar 70% jatuh pada lansia terjadi di rumah, 10% terjadi di tangga, dengan
kejadian jatuh saat turun tangga lebih banyak dibanding saat naik, yang lainnya
terjadi karena tersandung / menabrak benda perlengkapan rumah tangga, lantai yang
licin atau tak rata, penerangan ruang yang kurang

3. Penyakit Akut
Dizzines dan syncope, sering menyebabkan jatuh. Eksaserbasi akut dari
penyakit kronik yang diderita lansia juga sering menyebabkan jatuh, misalnya sesak
nafas akut pada penderita penyakit paru obstruktif menahun, nyeri dada tiba - tiba
pada penderita penyakit jantung iskenmik, dan lain - lain.
E. Komplikasi
Jatuh pada lansia menimbulkan komplikasi - komplikasi seperti : (Kane, 1995; van -
der -Cammen, 1991)
1. Perlukaan ( injury)
a. Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya
jaringan otot, robeknya arteri / vena
b. Patah tulang ( fraktur ) : Pelvis, Femur ( terutama kollum ), humerus,
lengan
bawah, tungkai bawah, kista
c. Dematom subdural
2. Perawatan rumah sakit
a. Komplikasi akibat tidak dapat bergerak ( imobilisasi)
b. Risiko penyakit A penyakit iatrogenic
3. Disabilitas
a. Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik
b. Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri, dan pembatasan
gerak

4. Resiko untuk dimasukkan dalam rumah perawatan ( nursing home)

5. Mati

F. Pencegahan
Usaha pencegahan merupakan langkah yang harus dilakukan karena bila
sudah terjadi jatuh pasti terjadi komplikasi, meskipun ringan tetap memberatkan.
Ada 8 usaha pokok untuk pencegahan, antara lain : ( Tinetti, 1992; van A der A
Cammen, 1991; Reuben, 1996)
1. Identifikasi faktor resiko
 Pada setiap lansia perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari adanya faktor
intrinsik risiko jatuh, perlu dilakukan assesmen keadaan sensorik, neurologik,
muskuloskeletal dan penyakit sistemik yang sering mendasari / menyebabkan jatuh.
Keadaan leingkungan rumah yang berbahaya dan dapat menyebabkan jatuh harus
dihilangkan. Penerangan rumah harus cukup tetapi tidak menyilaukan. Lantai rumah
datar, tidak licin, bersih dari benda A benda kecil yang susah dilihat. Peralatan rumah
tangga yangsudah tidak aman ( lapuk, dapat bergeser sendiri o sebaiknya diganti,
peralatan rumah ini sebaiknya diletakkan sedemikian rupa sehingga tidak
mengganggu jalan / tempat aktifitas lansia. Kamar mandi dibuat tidak licin,
sebaiknya.
diberi pegangan pada dindingnya, pintu yang mudah dibuka. WC sebaiknya dengan
kloset duduk dan diberi pegangan di dinding.
obat - obatan yang menyebabkan hipotensi postural, hipoglikemik atau
penurunan kewaspadaan harus diberikan sangat selektif dan dengan penjelasan yang
komprehensif pada lansia dan keluargannya tentang risiko terjadinya jatuh akibat
minum obat tertentu.
Alat bantu berjalan yang dipakai lansia baik berupa tongkat, tripod, kruk atau
walker harus dibuat dari bahan yang kuat tetapi ringan, aman tidak mudah bergeser
serta sesuai dengan ukuran tinggi badan lansia.
2. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan ( gait )

Setiap lansia harus dievaluasi bagaimana keseimbangan badannya dalam

melakukan gerakan pindah tempat, pindah posisi. Penilaian postural sway sangat
diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh pada lansia. Bila goyangan badan pada
saat berjalan sangat berisiko jatuh, maka diperlukan bantuan latihan oleh rehabilitasi
medik. Penilaian gaya berjalan ( gait ) juga harus dilakukan dengan cermat apakah
penderita mengangkat kaki dengan benar pada saat berjalan, apakah kekuatan otot
ekstremitas bawah penderita cukup untuk berjalan tanpa bantuan. Kesemuanya itu
harus dikoreksi bila terdapat kelainan / penurunan.
8. Mengatur / mengatasi fraktur situasional
Faktor situasional yang bersifat serangan akut / eksaserbasi akut, penyakit
yang dideriata lansia dapat dicegah dengan pemeriksaan rutin kesehatan lansia secara
periodik.
Faktor situasional bahaya lingkungan dapat dicegah dengan mengusahakan
perbaikan lingkungan seperti tersebut diatas. Faktor situasional yang berupa aktifitas
fisik dapat
dibatasi sesuai dengan kondisi kesehatan penderita. Perlu diberitahukan pada
penderita aktifitas fisik seberapa jauh yang aman bagi penderita, aktifitas tersebut
tidak boleh melampaui batasan yang diperbolehkan baginya sesuai hasil pemeriksaan
kondisi fisik. Bila lansia sehat dan tidak ada batasan aktifitas fisik, maka dianjurkan
lansia tidak melakukan aktifitas fisik sangat melelahkan atau beresiko tinggi untuk
terjadinya jatuh.

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluruh (Boedihartono)
1.Anamnesis
2.Riwayat medis umum
3.Tingkat mobilitas
B. Riwayat jatuh sebelumnya
Anamnesis dilakukan baik terhadap penderita ataupun saksi mata jatuh atau
keluarganya. Anamnesis ini meliputi :
a. Seputar jatuh : mencari penyebab jatuh misalnya terpeleset, tersandung,
berjalan, perubahan posisi badan, waktu mau berdiri dari jongkok, sedang makan,
sedang buang air kecil atau besar, sedang batuk atau bersin, sedang
menoleh tiba A tiba atau aktivitas lain.
b. Gejala yang menyertai ; nyeri dada, berdebar -debar, nyeri kepala tiba-tiba,
vertigo, pingsan, lemas, konfusio, inkontinens, sesak nafas.
c. Kondisi komorbid yang relevan : pernah stroke, Parkinsonism, osteoporosis,
sering kejang, penyakit jantung, rematik, depresi, defisit sensorik.
d. Review obat - obatan yang diminum : antihipertensi, diuretik, autonomik
bloker, antidepresan, hipnotik, anFiolitik, analgetik, psikotropik.
e. Review keadaan lingkungan : tempat jatuh, rumah maupun tempat A tempat
f.obat -0bat yg dikosumsi :Terutama obat antihipertensi dan psikotropika
g. Apa yang dipikirkan pasien sebagai penyebab jatuh
h. Apakah pasien sadar bahwa akan jatuh?
i. Apakah kejadian jatuh tersebut sama sekali tak terduga? Apakah pasien terpeleset
atau terantuk?
J .Lingkungan sekitar tempat jatuh
k. Waktu di tempat jatuh 2o Saksi
l. Kenyataanya dengan perubahan postur, batuk, buang air kecil, memutar kepala
Gejala yang terkait
1. Kepala terasa ringan, dizziness, vertigo
2. Palpitasi
3. Nyeri dada, sesak
G ejala neurolgis fokal mendadak (kelemahan, gangguan sensorik, disertai, ataksia,
bingung, afaksia). inkontinensia urin atau alvi, Dilangnya kesadaran
1. Apakah yang langsung diingat segera setelah jatuh?
2. Apakah pasien dapat bangkit setelah jatuh dan jika dapat, berapa lama waktu
yang diperlukan untuk dapat bangkit setelah jatuh?
3. Apakah adanya hilangnya kesadaran dapat dijelaskan oleh saksiG
k. Pengkajian fungsional
1. Aktivitas/istirahat:
Gejala : Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada
sendi; kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris.
1.Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang,
pekerjaan, keletihan.
Tanda ; Malaise, keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit, kontraktor/
kelaianan pada sendi
. 2.Kardiovaskular
Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis: pucat intermitten, sianosis,
Kemudian kemerahanp pada jari sebelum warna kembali normal.
3.Inegritas Ego
Gejala : Faktor- faktor stres akut/ kronis mis; finansial, pekerjaan,
ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan, keputusan dan ketidakberdayaan
( situasi ketidakmampuan, ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas
pribadi ( misalnya ketergantungan pada orang lain,
4.Makanan/Cairan:
Gejala ;Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/
cairan adekuat: mual, anoreksia, kesulitan untuk mengunyah.
Tanda :Penurunan berat badan, kekeringan pada membran mukosa.
5. Dygiene:
Gejala :Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan
pribadi,ketergantungan.
6. Neurosensori:
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jaritangan.
Tanda: Pembengkakan sendi simetris.
7.Nyeri/KenyamananF
Gejala :Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan
jaringan lunak pada sendi.
8.Keamanan:
gejala :Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, Lesi kulit, ulkus kaki.
Kesulitan dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga.
Demam ringan menetap Kekeringan pada mata dan membran mukosa.
9. Interaksi SosialF
Gejala: Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan
peran; isolasi.
Pemeriksaan fisik
1.Tanda vital :nadi, tensi, respirasi, suhu badan ( panas / hipotermi o.
2.Kepala dan leher :penurunan visus, penurunan pendengaran, nistagmus, gerakan
yang
menginduksi ketidakseimbangan, bising tantung :ritmia, kelainan katup.
3Kulit :Turgor, trauma, kepucatan
4.Mata: visus
5.Kardiovaskular:Aritmia, bruit karotis, tanda stenosis aorta, sensitivitas sinus karotis
6.Neurologi : perubahan status mental, defisit fokal, neuropati perifer, kelemahan
otot,
instabilitas, kekakuan, tremor.
7.Muskuloskeletal :perubahan sendi, pembatasan gerak sendi problem kaki ( podiatrik
o, deformitas.

C.Analisa Data
1.Subyektif: terdapat keluhan perasaan seperti akan jatuh, disertai atau tanpa
dizzifness,
vertigo, rasa bergoyang, rasa tidak percaya diri untuk transfer atau mobilisaasi
mandiri; atau terdapat riwayat jatuh
2.Objek: terdapat faktor intriksik
a. Faktor interinsik lokal : osteoaritis genu/vertebra lumbal, plantar
fascitis,
kelemahan otot kuadrisep femoris, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan,
gangguan pada alat keseimbangan seperti vertigo yang dapat ditimbulkan oleh
gangguan aliran darah ke otak akibat hiperkoagulasi, hiperagregasi, atau
spondiloartosis servikal.
b. Faktor intrinsik sistemik penyakit paru obstruktif kronik (PP0K, pnemonia,
infark miokard akut, gagal jantung, infeksi salurankemih, gangguan aliran darah ke
otak (hiperkoagulasi, strok, dan transient ischemic attac, diabetes militus
dan/atau hipertensi (terutama jika tak terkontrolo, paresis inferior, penyakit atau
sindrom parkinson, demensia, gangguan saraf lain serta gangguan metabolik
seperti hiponatremia, hipoglikemia atau hiperglikemia, dan hipoksia.
Faktor risiko ekstrinsik/lingkungan antara lain:
a. alas kaki yang tidak sesuai,
b. kain/pakaian bagian bawah, atau tidak rata,
c furnitur yang terlalu rendah atau tinggi,
d. tangga yang tak aman
e. kamar mandi dengan bak mandi/closet terlalu rendah atau tinggi dan tak memiliki
f. alat bantu untuk berpegangan,
g. tali atau kabel yang berserakan dilantai
h. karpet yang terlipat

D. Diagnosa keperawatan
1.Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik, penurunan kekuatan
ekstremitas bawah, penyakit akut.
2.Resiko cedera berhubungan dengan lingkungan yang tidak nyaman
3.Gangguan mobilitas fisik b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri,
kerusakan
persepsi sensori, intoleransi aktivitas, malnutrisi, kerusakan neuromuskuloskeletal,
penurunan kekuatan otot.
4. Nyeri akut b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologiso
5. Gangguan Persepsi sensori ( penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecapan,
perabaan, penciuman.
E. Intervensi KePerawatan
1.Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik, penurunan kekuatan
ekstremitas bawah, penyakit akut.
NCC : Perilaku safety:pencegahan jatuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...F: jatuh dapat dicegah dengan
kriteria hasil :
a. Penggunaan penghalang
b. Penggunaan restrain
c.Penyesuaian tinggi tempat tidur
d.Kontrol agitasi dan restlessness
e.Perhatian pada penggunaan medikasi yang meningkatkan risiko jatuh
f.Prosedur transfer yang aman
NiC: Pencegahan jatuh
a.i dentifikasi penurunan kogniitif atau kelemahan fisik klien yang meningkatkan
potensial jatuh
b. identifiksi kebiasan dan faktor yag mempengaruhi resiko jatuh
c. Review riwayat jatuh klien
d.identifikasi lingkungan yang dapat meningkatkan potensial jatuh
e.Ajrakan klien untuk meminta bantuan dalam hal perpindahan
f. Pasang side rail
g.Bantu toileting pasien
h.gunakan bed alarm
i.Berikan pencahayaan yang cukup
j. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping
pengobatan yang berkontribusi meningktaan resiko jatuh (eg.ortostatic hipotensi)

2.Resiko cedera berhubungan dengan lingkungan yang tidak nyaman

NCC F Perilaku Aman:Mencegah jatuh
indikaor
a.Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai
b.Menggunakan tongkat
c.Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh
d.Memakai alas kaki yang tidak mudah slip
e.Mengatur tinggi tempat tidur
f. Menggunakan alat Bantu penglihatan
NiC:

a.Manajemen Lingkungan
Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
b.identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik
dan kognitif dan riwayat perilaku masa lalu
c. jauhkan lingkungan yang mengancam
d.jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
e.Berikan side rail
f.Antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit
g. Mencegah Jatuh :
i.Kaji penyebab defisit fisik pasien
b.Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
c.Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan
d.Berikan penerangan yang cukup
e.Pasang siderail tempat tidur

3.gangguan mobilitas fisik b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan
persepsi sensori, intoleransi aktivitas, malnutrisi, kerusakan neuromuskuloskeletal,
penurunan kekuatan otot.
NCC : Level Mobilitas ( Mobility Level )
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama jam diharapkan pasien dapat :

a. Klien meningkat dalam ak tivitas fisik

b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
Pergerakan yang seimbang
Klien mampu melakukan ADL secara bertahap
NiC F Terapi latihan F Mobilitas sendi
a.Kaji keterbatasan pergerakan sendi dan pengaruh terhadap fubgsi tubuh
b.Kolaborasi pada fisioterapi untuk program latihan
c.Jelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan dan rencana untuk melakukan latihan
sendi
d.Monitor daerah yang tidak nyaman atau nyeri selama pergerakan /latihan
e.hindari terjadinya trauma selama latihan
f. Dukung untuk latihan RCM aktif/pasif sesuai indikasi
g.Berikan reinforcement positif untuk hasil latihan yang telah dicapai klien
4. Nyeri akut b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NCC F Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Kriteria Hasil :
a.Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
b.Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan man
c.Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
d..Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
NiC F Manajemen Nyeri/ Paint management
a.Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputiF lokasi, karakteristik dan onset,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktorffaktor presipitasi
b.observasi isyaratfisyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam
ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
c.Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
d.gunakan komunakasi terapeutikagar pasien dapat mengekspresikan rasa nyerinya
e.Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup:pola tidur, nafsu
makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran
f.Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis
g.Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
h. Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
i. Kaji latar budaya pasien
j.Berikan informasi tentang nyeri, sepertiF penyebab, berapa lama terjadi, dan
tindakan pencegahan
k. kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan, penyinaran, dll)
l. anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
m. Ajarkan penggunaan teknik nonffarmakologi (sepertiF relaksasi, guided imagery,
terapi musik, distraksi, aplikasi panas dingin, massasse
5. gangguan Persepsi sensori ( penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecapan,
perabaan, penciuman o Definisi :perubahan jumlah atau pola dari rangsangan yang
masuk yang disertai dengan pengurangan, membnci, mengubah atau kerusakan
respon dari berbagai rangsangan.
NCC F:Fungsi sensori F penglihatan
isual (Body image, Cognitive orientation, Sensory function Auditory (Cognitive
orientation. Communicative receptive ability,Distorted thought control )
Kriteria hasil :
a.Menunjukkan pemahaman verbal, tulis atau sinyal respon
b.Menunjukkan pergerakan dan ekspresi wajah yang rileks
c. Menjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi kerusakan
visual dan pendengaran
d. Bebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan pendengaran,
penglihatan dan sensasi
Memelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat
NiC: Terapi kegiatan
a.Bekerjasama dengan tenaga kesehatan, dokter, dan/atau ahli terapis dalam
merencanakan dan memantau kegiatan program sebaimana mestinya
b.Tentukan komitmen pasien untuk meningkatkan frekuensi dan/atau jangkauan
kegiatan
c.Bantu untuk menemukan makna diri melalui aktivitas yang biasa (misalnya
bekerjao dan/atau aktivitas liburan yang disukai
d. Bantu memilih kegiatan yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan
social
e.Bantu untuk memfokuskan pada apa yang dapat dilakukan pasien bukan pada
kelemahan pasien
f.Bantu mengidentifikasi dan memperoleh sumber daya yang diperlukan untuk
kegiatan yang dikehendaki
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. DATA UMUM
1. Nama Rumah sakit : Rs mardi rahayu kudus R. Maranatha 1

Nama lengkap : Ny. B

Tempat/tgl lahir : 12 – 10 -1950
Jenis kelamin : Laki -laki
Status perkawinan : menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SLTP
Diagnosa medis : Fr.colum Femur Dextra
Alamat : Jatikulan 02/06 Jati kudus
Masuk RS :15 Oktober 2021, Jam 16.35
2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn. R
Alamat : kudus
No.telepon : 081540807743
Hub. Dg klien : Anak
3. Jumlah anak : laki-laki: 2 orang , wanita: 1 orang , Cucu : 2

4. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini : Tidak ada

Pekerjaan sebelumnya: Petani
Sumber pendapatan : Tidak ada
Kecukupan pendapatan : Cukup
B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : Porsi yang disediakan selalu habis
b. Nafsu makan : Baik
c. Jenis makanan : Ny. B suka smua jenis makanan
d. Kebiasaan sebelum makan : Mencuci tangan
e. Makanan yang tidak disukai : Daging
f. Alergi terhadap makanan : Ikan pindang
g. Pantangan makanan : tinggi garam
h. Keluhan yang dengan makan : Pasien bila makan ikan pindang badan
gatal-gatal
2. Eliminasi
a. BAK
a) Frekuensi dan waktu : Kurang lebih 5x dalam 1 hari
b) Kebiasaan BAK pada malam hari : 1x
c) Keluhan yang berhubungan dg BAK : Tidak ada
b. BAB
a) Frekuensi dan waktu : 2 hari sekali
b) Konsistensi : Padat
c) Keluhan yang berhub dengan BAB : Tidak ada
d) Pengalaman memakai laxantif/pencahar : Tidak pernah
3. Personal higiene
a. Mandi
a) Frekuensi dan waktu mandi : 2 kali sehari
b) Pemakaian sabun (ya/tidak) : Iya
b. Oral higiene
a) Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2 kali sehari
b) Menggunakan pasta gigi : Iya
 c. Cuci rambut
a) Frekuensi : Setiap hari
b) Penggunaan shampoo (ya/tdk) : Iya
d. Kuku dan tangan
a) Frekuensi gunting kuku : Setiap kuku sudah memanjang
b) Kebiasaan cuci tgn dg sabun : Iya
4. Istirahat dan tidur
a. Lama tidur malam : Mulai tidur jam 21.00 dan
bangun tidur jam 05.00 WIB
b. Tidur siang : Habis sholat dhuhur tidur
siang, kurang lebih 1 jam
c. Keluhan yang berhub dg tidur : Kadang terbangun malam hari,
karena ingin BAK
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : Pasien tidak pernah olahraga
b. Nonton TV : Iya
c. Berkebun/memasak : berkebun

C. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

1. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama : Nyeri pada kaki kanan tertusuk - tusuk terus menerus
skala nyeri 5, nyeri terutama pada bagian pinggul atas kanan sampai
dengan lutut.
Pasien di bawa ke rumah sakit akibat jatuh terpeleset tadi siang, karena air
tumpah sehingga lantai licin,nyeri pada pinggul sampai denagn lutut
kanan.Kemudian di IGD di pasang spalk pada kaki kanan,di beri injeksi
ketorolac 1amp.Ekspresi pasien meringis kesakitan. Bila ingin bergerak
minta bantuan anaknya, atau perawat.
 Keluhan tambahan:Pasien mengatakan fungsi penglihatan berkurang
kurang lebih sudah 1 th
2. Riwayat pembedahan /operasi

Pasien pernah operasi usus buntu tahun 2017

3. Riwayat opname rumah sakit

Pasien pernah opname karena penyakit usus buntu, th 2017

4. Pemeriksaan kesehatan lain:

Pemeriksaan kesehatan pada : dokter keluarga BPJS bila pusing untuk cek
TD
5. Riwayat alergi : ada (alergi makanan)
6. Kebiasaan

Merokok : ya
Minum alkohol : ya
Makan sehari-hari : nasi ,sayur , dan lauk
Olah raga : jalan pagi hari selama kurang lebih 30 menit
Minum kopi : ya
7.Obat-obatan saat ini

INJEKSI : Starxon 2x1 gr

Ketorolac 3x1
Gentamycin 2x80mg
ORAL : Amlodipine 5mg 1x1 (bila TD>140/90)
Sucraflat 3x1c
CaCo3 3x1
Infus : RL 15 tpm
8.Ringkasan gejala
Penilaian penderita atas kesehatannya sendiri
Bagus, pasien pernah opname satu kali th.2017 karena usus buntu
a. Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut A bila kronik K

Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

 Anoreksia : tidak
 Lelah/capai : tidak
 BB turun :tidak
 Insomania : tidak
 Nyeri kepala : tidak
 Gangguan Penglihatan : ya ( penurunan visus mata ) dan
katarak pada mata kiri
 Gangguan Pendengaran : tidak
 Gigi palsu :tidak
 Batuk/Mengi :tidak
 Sesak nafas : tidak
 Tak enak pada dada : tidak
 Waktu kerja sudah pensiun
 Sesak nafas waktu tidur : tidak
 Edema di kaki : tidak
 Jatuh : sebelum masuk rumah sakit tgl 15-10-
2021
 Pingsan : tidak
 Nyeri telan : tidak
 Nyeri perut : tidak
 Gg, BAB : tidak
 Kotoran + darah : tidak ada
 Ganggauan BAK : BAK normal tdak ada gangguan
 Kencing malam : Tidak
  Gangguan Kaki : A(saat ini patah tulang pada pinngul
kanan)
 Lemah/lumpuh setempat : tidak ada
 gangguan rasa :(nyeri cekot-cekot pada pinggul sampai
kaki kanan )
 Gangguan penglihatan sementara: tidak tapi menetap kurang
lebih sudah 1 th
 Sering lupa : tidak
 Depresi : tidak
 Mengembara/kelakuan aneh : tidak

A. Penapisan depresi :
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE

(GDS 15)

Pilihlah jawaban paling tepat yang sesuai dengan perasaan anda dalam dua
minggu terakhir !

Pertanyaan Jawaban

1.Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Tidak

Anda?

2. Apakah Anda banyak meninggalkan kegiatan, minat, Tidak

atau kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Tidak

4. Apakah Anda sering merasa bosan? Ya

5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap Ya

waktu?
6. Apakah Anda merasa takut bahwa sesuatu yang Tidak
buruk akan terjadi pada Anda ?
7. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya
hidup Anda?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Ya

9. Apakah Anda lebih sering tinggal di kamar daripada Tidak

pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah Tidak
dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11. Apakah Anda berpikir sangat menyenangkan hidup Ya
 sekarang ini?

12. Apakah Anda merasa tidak berguna dengan keadaan Ya

Anda sekarang?
13.Apakah Anda merasa penuh semangat? Ya

14. Apakah Anda berpikir bahwa keadaan Anda tidak Tidak

ada harapan?
15. Apakah Anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih Tidak
baik keadaannya daripada Anda?

Nilai:

1-5 = Depresi Ringan

6-10 = Depresi Sedang

11-15 = Depresi berat

Kesimpulan : dari jumlah nilai yang di dapat pasien mengalami depresi ringan

B. Status Fungsional

a. ADL dasar dan instrumental

Bisa sendiri Perlu bantuan Tergantung
sepenuhnya seseorang (tmsk orang lain
pengawasan saja) sepenuhnya
Mandi - ____________ _____v_____
Berpakaian - ____________ ______v____
Ke kamar kecil - ____________ _____v_____
Transfer - ____________ ______v____
 BAB/BAK  ____________ ___________
Makan  ____________ ___________
Sebutkan bila memakai alat Bantu mekanik dan jenisnya

b. Keterbatasan Fungsional
Sudah berapa lamakah - kalau ada - kesehatan anda membatasi kegiatan
anda berikut ini ?

> 3 bulan < 3 bulan Tak

terbatasi
- Berbagai pekerjaan berat : mis, 
angkat barang, lari, kuli, sport
berat
- Berbagai pekerjaan sedang, mis, 
menggeser meja /almari, angkat
barang belanjaan
- Pekerjaan ringan di rumah yang 
biasa dikerjakan
- Mengerjakan pekerjaan (di 
kantor /sehari-hari)
- Naik bukit atau turun tangga 
- Membungkuk, berlutut, sujud 
- Berjalan kaki 100 meter 
- Makan, mandi, berpakaian, ke 
WC

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 140/90 - -
 Nadi /menit 100 - -
Laju respirasi /menit 22 - -
Berat badan 60Kg Tinggi badan 165 cm

(Berat badan pada pemeriksaan yang lalu 60 kg)

2. Kulit
Kering sekali / biasa / basah : biasa

Bercak kemerahan ada / tidak, lokasi : Tidak

Lesi kulit lain/ curiga keganasan : Tidak

Decubitus ada / tidak : Tidak ada

3. Pendengaran
Dengar suara normal (+ ) Pakai alat Bantu dengar (- )

4. Penglihatan
o Dapat membaca huruf surat kabar, tanpa kacamata ( - )
dengan kacamata (+ )

o Jarak penglihatan : kurang jelas mata kanan/kiri minus 1.5 lama

tidak cek mata
o Terdapat katarak / tidak : kanan ( -)
Kiri ( +)

5. Mulut
Higiene mulut = baik

Gigi palsu = tidak

 Leher

Normal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak  ____________
Kel. Tiroid  ____________
Bekas luka pada tiroid  ____________
Massa lain  ____________
Kelenjar limfa 
membesar / tidak (bila
____________
ya jelaskan)
6. Dada
Massa teraba / tidak, bila ya : kanan / kiri, jelaskan = tidak teraba massa

Kelainan lain saat dilakukan pengkajian tidak di temukan

7. Paru

Inspeksi : tidak tampak retraksi dinding dada saat bernapas, dinding

dada simetris
Palpasi : tidak terdapat luka atau bekas luka, tidak terdapat rabas kulit,
getaran suara paru-paru kanan dan kiri sama.
Perkusi : suara sonor, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi: suara napas vesikular, tidak terdapat tidak terdapat suara
ronkhi dan wheezing pada paru.
8. Kardiovaskuler
a. Jantung:
Inspeksi: tidak tampak ictus cordis,

Palpasi: tidak terdapat luka atau bekas luka, tidak terdapat rabas kulit.

Perkusi: suara redup, tidak ada pelebaran jantung, tidak ada nyeri tekan.
 Auskultasi: S1, S2, tidak ada suara gallop, tidak ada murmur.

b. Bising : Karaotis kiri ada kanan ada

Femoralis kiri ada kanan ada

c. Denyut nadi perifer

A dorsalis pedis kiri ada kanan ada

A labialis posterior kiri ada kanan ada

d. Edema
Tidak ada +1 +2 +3 +4
Pedal  - - - -
Tibial  - - - -
Sakral  - - - -
9. Abdomen
 Inspeksi : bentuk perut membuncit,tak tampak distensi abdomen
 Palpasi : turgor kulit normal, tidak terdapat luka dan bekas luka.
 Perkusi : suara perut timpani, tidak ada nyeri tekan.
 Auskultasi : bising usus kurang: 5x/menit
 Acites : tidak
 Limpa : tidak membesar

10. Rektum / Anus

Tonus spinceter ani (+ )

Pembesaran prostate (-)

Massa di rectum (- )
 Impaksi fekal ( -)

11. Genital / pelvis

 Wanita
Normal

Atrofi vaginal :+/- Massa (+ )

Vaginitis atrofocans : tidak Nyeri tekan (+ )

Protaps pelvis : nyeri

Tes. Pap. Dikerjakan : tidak

12. Muskulosketal
Tak Tl. blk Bahu Siku Tanga Pingg lutut Kaki
ada n ul
Defomitas _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ 
_ _ _ _ _ _ _
Gerak terbts _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ 
_ _ _ _ _ _ _
Nyeri _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ 
_ _ _ _ _ _ _
Benjolan/ tidak

peradangan _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

_ _ _ _ _ _ _
 Penjelasan dari defomitas / terbatasnya gerakan

Pasien habis jatuh terpelesat kemudian nyeri pada kaki kiri, terutama bagian
paha sampai dengan lutut, dan terpasang spalk.

1. Hasil Ro pelvis :
 Porotik Os. Femur kiri
 Fraktur collum Femoris sinistra tampak pemendekan collum bagian
superior dan impaksi caput kebagian atas collum
2.Hasil Ro Thorax AP

Kesan :

 COR : cardiomegaly ( ventrikel kiri membesar )

 Pulmo contusio paru DD// bronkopnemoni
13. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis
Orientasi

Baik Terganggu
Orang  -
Waktu  -
Tempat  -
Situasi  -

Daya ingat

Baik Terganggu
Sangat lampau  -
 Baru terjadi  -
Ingat obyek stl 5 menit  -
Segera (mengulang)  -

Kwetioner pendel / portable tentang status mental :

Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ?  -
Hari apakah hari ini ?  -
Apakah nama tempat ini ?  -
Berapakah nomor telp/rumah  -
anda ?
Berapa usia anda ?  -
Kapankah anda lahir  -
(tgl/bln/th)?
Siapa nama gubernur sekarang ?  -
Nama gubernur sebelum ini ?  -
Nama ibumu sebelum menikah  -
20 dikurangi 3 dan seterusnya  -
Jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : baik

3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang

 7-0 kesalahan : gangguan intelek berat

(bila ada kecurigaan adanya dementia, assesmen lebih lanjut perlu

dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi : Baik

c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syaraf otak 
Motorik : Terjadi gangguan
pada ekstremitas kaki
Kekuatan
kanan karena patah
Tonus tulang.
Sensorik : 

Tajam

Raba

Getaran
Refleks 

Serelebar
Jari ke hidung 
Tumit ke ujung kaki 
Romberg Tidak bisa dilakukan
Gerak langkah Tidak bisa berjalan
karena ada patah
tulang pada kaki
 kanan

D. DATA LABORATORIUM
Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hematologi

Hematologi paket

Hemoglobin 12.6 g/dL 11.7 - 15.5 L

Hematokrit 32.30 10^3/ul 3.6 - 11.0 L

Leukosit 10.89 % 36 – 46

Trombosit 354 10^3/ul 150 – 400

Golongan Darah + Rhesus

Golongan Darah B

Rhesus Positif

Homeostatis

Pembekuan/CT 5.30 Menit 2–6

Perdarahan/BT 2.00 Menit 1-3

Kimia

Ureum 31.1 mg/dl 21 – 43

Kreatinin 0.64 mg/dl 0.6 – 1.1

GDS 109 mg/dl 75 – 110

Elektrolit

Natrium 143.2 mmol/L 135 -147

Kalium 3.72 mmol/L 3.5 - 5.1

 Calsium 8.8 mg/dL 8.8 – 10.2

HBSag Stik negatif Negatif

HIV Stik negatif Negatif

E. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

Hasil EKG: sinus ritem

F. PSIKOSOSIAL
Cemas : tidak

Depresi : tidak

Insomania : tidak

Menangis : tidak

Gugup : tidak

Takut : tidak

Masalah dalam mengambil keputusan: tidak

Kesulitan berkosentrasi: tidak

Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang

biasa: pasien menerima perubahan kondisi kesehatan yang sekarang, dari kondisi
sehat ke sakit.

Pasien bisa menjalani dan menerima kondisinya karena dukungan dari keluarga.
G. ANALISA DATA

N DATA Problem Etiologi

O

1 DS : Nyeri Pergerakan fragmen

tulang
- Nyeri pada kaki kanan bagian
pinggul sampai kaki terasa
nyeri cekot-cekot terus
menerus nyeri skala 4
DO :

TTV

- TD : 155/90 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36,60C
- Spo2 : 97%
- Terpasang spalk pada kaki
kanan
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Hasil Ro pelvis :
Porotik Os. Femur kanan

Fraktur collum Femoris dekstra

tampak pemendekan collum
bagian superior dan impaksi
caput kebagian atas collum
 2 DS: pasien tidak bisa bergerak Mobilisasi fisik Diskontinuitas jaringan
bebas karena nyeri pada kaki tulang, nyeri sekunder
kanan dan terpasang spalk, akibat pergerakan
mobilisasi dibantu oleh keluarga fragmen tulang.
dan perawat

DO:

- Mobilisasi pasien di bantu oleh

keluarga dan perawat

- terpasang spalk pada kaki kiri

3DS : Resiko jatuh Perubahan organ

- Pandangan mata kiri kabur cidera penglihatan(kekeruhan
DO : pada lensa mata)
-Visus mata kanan/kiri minus 1,5

-kornea mata putih keruh

- TD : 155/90 mmHg
- Nadi: 100x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36,60C
- Spo2 :97%

E . DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

 1.Nyeri berhubungan pergerakan fragmen tulang

2.Gangguan mobilitas fisik berhungan dengan diskontinuitas jaringan tulang,

nyeri sekunder akibat pergerakan fragmen tulang

3.Resiko jatuh cidera berhubungan dengan Perubahan organ

penglihatan(kekeruhan pada lensa mata)

H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

NO TUJUAN INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC I: Manajemen Nyeri

selama 2x 24 jam, masalah nyeri teratasi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan kriteria hasil: menyeluruh meliputi lokasi, durasi,
NOC I: Kontrol Nyeri kualitas, keparahan nyeri dan faktor
1. Mengetahui pencetus nyeri.
faktor penyebab nyeri 2. Observasi ketidaknyamanan non
2. Mengetahui verbal
permulaan terjadinya nyeri 3. Ajarkan untuk teknik
3. Menggunak nonfarmakologi, relaksasi, distraksi.
an tindakan pencegahan 4. Kendalikan faktor lingkungan yang
4. Melaporkan dapat mempengaruhi respon pasien
gejala terhadap ketidaknyamanan misal,
5. Melaporkan suhu, lingkungan, cahaya,
nyeri kegaduhan.
NOC II: Tingkat Nyeri 5. Kolaborasi: pemberian analgetik
1. sesuai indikasi.
hilang NIC II: Manajemen Analgetik
2. 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
 3. kualitas dan tingkat nyeri sebelum
4. mengobati pasien.
5. 2. Cek obat meliputi jenis, dosis, dan
frekuensi pemberian analgetik.
3. Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan setelah pemberian analgetik.
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:
selama 2x 24 jam massalah gangguan Exercise therapy: Ambulation
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria 1. Monitor vital sign sebelum/sesudah
hasil: latihan dan lihat respon pasien saat
NOC: latihan.
 Join Movement: Active 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
 Mobility level tentang rencana ambulasi sesuai

 Self care: ADLs dengan kebutuhan.

Kriteria Hasil: 3. Bantu klien untuk menggunakan

1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik tongkat saat berjalan dan cegah

2. Mengerti tujuan dan peningkatan terhadap cedera.

mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga

3. Memverbalisasikan perasaan dalam kesehatan lain tentang teknik

meningkatkan kekuatan dan ambulasi.

kemampuan berpindah. 5. Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi.
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan.
7. Berikan alat bantu jika klien
membutuhkan.
8. Ajarkan merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Manajemen Lingkungan
selama 2x 24 jam, resiko cidera dengan 1. Sediakan lingkungan yang aman
kriteria hasil: untuk pasien.
NOC I: Risk Kontrol: 2. Menghindarkan lingkungan yang
Kriteria Hasil: berbahaya
1. Klien terbebas dari cidera 3. Memasang side rail tempat tidur
2. Klien 4. Membatasi pengunjung
3. mampu menjelaskan cara/metode 5. Menganjurkan keluarga untuk
untuk mencegah injury/cidera menemani pasien
4. Klien mampu menjelaskan faktor 6. Memindahkan barang-barang yang
resiko dari lingkungan/perilaku dapat membahayakan
personal. 7. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

I. CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI Ttd

TGL/WAKT EVALUASI
KEPERAWATAN
U
15 -10-2021 1 1. Melakukan S : Klien ardik
pengkajian nyeri mengatakan
18.00
secara menyeluruh nyeri sedikit
meliputi lokasi, berkurang
durasi, kualitas,
O : Klien
keparahan nyeri
tampak sedikit
 dan faktor lebih rileks dan
pencetus nyeri. nyaman
2. Mengobservasi
A : Masalah
ketidaknyamanan
belum teratasi
non verbal
3. Mengajarkan untuk P : Pertahankan
teknik Intervensi
nonfarmakologi,
relaksasi, distraksi.
4. Mengendalikan
faktor lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
misal, suhu,
lingkungan,
cahaya, kegaduhan
Memberikan analgetik
sesuai indi

15 -10-2021 2 1. Memonitor vital S : Klien

sign mengatakan
20.00
sebelum/sesudah masih susah
latihan dan lihat untuk
respon pasien saat beraktivitas
latihan
O : Klien
2. Berkolaborasi untu
tampak hanya
 konsultasikan berbaring di
dengan terapi fisik tempat tidur
tentang rencana
A : Masalah
ambulasi sesuai
belum teratasi
dengan kebutuhan.
3. Membantu klien P :
untuk Pertahanka
menggunakan n intervensi
tongkat saat
berjalan dan cegah
terhadap cedera.
4. Mengajarkan
pasien atau tenaga
kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi.
5. Mengkaji
kemampuan pasien
dalam mobilisasi.
6. Melatih pasien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADL
secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Memberikan alat
bantu jika klien
membutuhkan.
Mengajarkan merubah
 posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

15 -10-2021 3 1. Menyediakan S:-

lingkungan yang
21.00 O : Lingkungan
aman untuk pasien.
klien tampak
2. Menghindarkan
aman
lingkungan yang
berbahaya A : Masalah
3. Memasang side teratasi
rail tempat tidur
P : Pertahankan
4. Membatasi
Intervesi
pengunjung
5. Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien
6. Memindahkan
 barang-barang
yang dapat
membahayakan
Memberikan penjelasan
pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit

DIAGNOSA IMPLEMENTASI Ttd

TGL/WAKTU EVALUASI
KEPERAWATAN

15– 10-2021 1 1. Melakukan S : Klien

pengkajian nyeri mengatakan nyeri
08.00
secara menyeluruh berkurang
meliputi lokasi,
O : Klien tampak
durasi, kualitas,
rileks dan nyaman
keparahan nyeri dan
faktor pencetus A : Masalah belum
nyeri. teratasi

2. Mengobservasi P : Pertahankan
ketidaknyamanan Intervensi
non verbal

3. Mengajarkan untuk
teknik
nonfarmakologi,
relaksasi, distraksi.
 4. Mengendalikan
faktor lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
misal, suhu,
lingkungan, cahaya,
kegaduhan

Memberikan analgetik
sesuai indi

15– 10-2021 2 1. Memonitor vital S : Klien

sign mengatakan masih
12.00
sebelum/sesudah susah untuk
latihan dan lihat beraktivitas
respon pasien saat
O : Klien tampak
latihan
hanya berbaring di
2. Berkolaborasi untu tempat tidur
konsultasikan
A : Masalah belum
dengan terapi fisik
teratasi
tentang rencana
ambulasi sesuai P : Pertahankan
dengan kebutuhan. intervensi

3. Membantu klien
untuk menggunakan
tongkat saat berjalan
 dan cegah terhadap
cedera.

4. Mengajarkan pasien
atau tenaga
kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi.

5. Mengkaji
kemampuan pasien
dalam mobilisasi.

6. Melatih pasien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADL
secara mandiri
sesuai kemampuan

7. Memberikan alat
bantu jika klien
membutuhkan.

Mengajarkan merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
15– 10-2021 3 1. Menyediakan S:-
lingkungan yang
14.00 O : Lingkungan
aman untuk pasien.
klien tampak aman
2. Menghindarkan
A : Masalah
lingkungan yang
teratasi
berbahaya
P : Pertahankan
3. Memasang side rail
Intervesi
tempat tidur

4. Membatasi
pengunjung

5. Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien

6. Memindahkan
barang-barang yang
dapat
membahayakan

Memberikan penjelasan pada

pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit
 BAB IV

A. Kesimpulan

Setelah melakukan Asuhan Keperawatan kepada Tn. B dengan diagnosa fraktur

collum selama 2 x 24 jam, penulis dapat belajar dalam memberikan Asuhan
Keperawatan kepada Tn. B dengan menerapkan proses keperawatan yang
meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan, pelaksanaan asuhan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.

B. Saran
1. Bagi perawat

Mampu melakukan asuhan keperawatan secara maksimal kepada pasien dengan

diagnosa fraktur collum sehingga dapat diberikan penanganan yang tepat

2. Bagi Rumah Sakit

Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan yang terbaik untuk psien dengan
fraktur collum.untuk mempercepat kesembuhan pasien dengan menambah
jumlah perlengkapan penunjang medis lainnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Andrews, Kenneth R. 2005. Konsep Strategi Perusahaan. Jakarta: Erlangga.

Darmojo, Boedhi. 2015. Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia

Lanjut). Jakarta: FKUI

Depkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013. Jakarta: Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan
Republik Indonesia

Doegoes, Marilyn E, dkk. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3.

Jakarta: EGC

Kushariyadi. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien Lanjut Usia: Jakarta:

Salemba Medika.

Nugroho, Wahyudi . 2008. Keperawatan Grontik & Geriatrik. Edisi ke 3.

Jakarta EGC.

Potter & Perry. 2009. Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku 2 .Jakarta :

Salemba Medika

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan:Diagnosis

NANDA Intervensi NIC Kreteria Hasil NOC Edisi ke 9. Jakarta EGC