ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Y DENGAN FRAKTUR
VERTEBRA THORAKAL DI RUANG KENANGA RSUD Dr. PROF.
MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Oleh :
ELISA OVIANA SOLIHA
2111040007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tempat Praktek : Ruang Kenanga

Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2021
Jam : 13.00

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Tn. Y Nama : Ny. T

Umur : 47 Tahun Umur : 37 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Sawangan, Ajibarang Hubungan dengan klien : Istri

Tgl Masuk RS : 15 Desember 2021

Diagnosa Medis : Fraktur vertebra thorakal

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk : Pasien mengatakan rujukan dari RSUD Ajibarang post jatuh dari
pohon kelapa dengan ketinggian kurang lebih 15 m, jatuh terduduk, sadar, kejadian
jatuh jam 08.30 WIB.
b. Saat Pengkajian : pasien mengatakan post jatuh dari pohon kelapa dengan
ketinggian kurang lebih 15 m, jatuh terduduk, sadar, kejadian jatuh jam 08.30 WIB
langsung dibawa ke RSUD Ajibarang. Kemudian pada tanggal 15 Desember 2021
jam 19.00 dirujuk ke RSUD Margono Soekardjo, dengan keluhan nyeri dari
pinggang hingga ke kaki dan pasien mengatakan sulit bergerak. Didapatkan data, P :
nyeri ketika bergerak, Q: nyeri seperti kesemutan, R : nyeri pinggang hingga kaki, S:
skala 6, T :hilang timbul. TTV : TD: 111/67 mmHg, Nadi : 75 x/menit, Suhu : 36,5
C, RR : 22 x/menit, Spo2 : 98%. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah
lengkap, rontgen thorak AP (supine)/asimetris dan rontgen lumbosacral AP/Lateral,
dan EKG.
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan nyeri dari pinggang
hingga ke kaki dan pasien mengatakan bergerak dan beraktivitas terhambat. Pasien
pertama kali dirawat di Rumah sakit. Pasien dengan keadaan compos mentis dengan
nilai GCS 15 (E:4, M:5, V:6) terpasang infus NaCL 20 Tpm ,terpasang DC.
Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 111/67 mmHg, Nadi : 75 x/menit,
Suhu : 36,5 C, RR : 22 x/menit, Spo2 : 98%.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat atau makanan, tidak
pernah operasi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dari keluarganya seperti DM,
Asma.
Genogram :

Keterangan :

pasien

laki-laki

perempuan

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Bentuk dada : Simetris
 Irama nafas : Teratur
  Suara nafas : Vesikuler
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 Nyeri dada : Pasien tidak nyeri dada
 Irama jantung : Teratur
 CRT : <2 detik
Tanda-tanda vital
 TD : 111/67 mmHg,
 Nadi : 75 x/menit,
 Suhu : 36,5 C,
 RR : 22 x/menit,
 Spo2 : 98%,
c. Sistem pencernaan
 Mulut : Bersih
 Mukosa : Kering
 Bibir : Normal
 Gigi : Normal
 Tenggorokan : Tidak ada kesulitan menelan
 BAB : BAB di RS 1x
 Konsistensi : Lunak
 Warna : Kuning kecoklatan
 Bau : Khas
d. Sistem penginderaan
 Mata : Simetris kanan dan kiri
 Konjungtiva : Anemis
 Sklera : Putih
 Ketajaman penglihatan : Normal
 Alat bantu : Tidak ada
 Hidung : Normal
 Mukosa hidung : Bersih
 Sekret : Tidak ada
 Ketajaman penglihatan : Tajam
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
  Perasa : Manis, pahit, asam, asin
 Peraba : Normal
e. Sistem perkemihan
- Urin keluar berwarna kuning keruh
- Pasien terpasang dc
- Pasien mengatakan sering minum air putih
f. Sistem endokrin
Pasien mengatakan tidak ada keluhan

g. Sistem integument
 Kebersihan : Kulit bersih
 Kehangatan : Akral hangat
 Warna : sawo matang dan tidak pucat
 Turgor : Normal
 Kelembaban : Normal
h. Sistem persyarafan
 Kesadaran : Composmentis
 GCS 4-5-6 (Total : 15)
i. Sistem musculoskeletal
Kesimetrisan : Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah simetris
Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas 5 dan Kekuatan otot
ekstremitas bawah 2
 Pasien mengatakan bergerak dan beraktivitas terhambat
 Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa
 Pasien mengatakan sebagian kebutuhan dibantu oleh keluarga
j. Sistem imunitas
 Pasien mengatakan tidur nyenyak
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan sedih dan sedikit khawatir terhadap penyakit yang di deritanya
sekarang
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
 b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan anak dan keluarga di
rumah.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
 Konsep tentang penguasa kehidupan : Pasien menerima sakitnya sebagai
Ujian dari Allah SWT
 Sumber kekuatan / harapan saat sakit : ALLAH SWT dan keluarga
 Ritual agama yang bermakna / berarti / harapan saat ini : Solat / berdoa
 Sarana / peralatan / orang yang diperlakukan untuk melaksanakan ritual :
Tidak ada
 Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : Yakin pasti sembuh
 Persepsi terhadap penyakit : Ujian dari Allah SWT
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pemerikasaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Darah Lengkap
a. Hemoglobin 13.6 g/dL 14.0-18.0
b. Leukosit 11.47/uL 4.8-10.8
c. Trombosit 260u/uL 150-450
d. Eritrosit 4.51 4.7-6.1
2 Hitung Jenis
a. Batang 0.0% 2.00-5.00
b. monosit 6% 2.0-8.0
c. Limfosit 10% 25.0-40.0
d. Eosinofil 1% 2.0-4.0

6. Pemeriksaan diagnostik:
1.
Rontgen lumbosakral AP/Lateral dan
rontgen thorak AP (supine)
EKG Sinus Rhythm

7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
16-18/12/2021 Ranitidine 2 x 50 mg untuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan dengan
 produksi asam berlebih di dalam
lambung.
16-18/12/2021 mp 3 x 62,5 untuk meredakan peradangan pada
mg berbagai kondisi, termasuk radang
sendi, radang usus, asma, psoriasis,
lupus, hingga multiple sclerosis
16-18/12/2021 Ketorolac 2 x 30 mg obat untuk meredakan nyeri dan
peradangan.
16-18/12/2021 Infus NACL 20tpm untuk pengobatan dehidrasi isotonik
ekstraseluler, deplesi natrium dan
juga dapat digunakan sebagai
pelarut sediaan injeksi.

ANALISA DATA
 TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
Kamis Ds :pasien mengatakan nyeri dari Nyeri akut Agen pencedera
16/12/2021 pinggang hingga ke kaki fisik
P : nyeri ketika bergerak, Q: nyeri
seperti kesemutan, R : nyeri dari
pinggang hingga ke kaki, S: skala 7
T : hilang timbul
Do:
- Wajah pasien tampak menyeringai
dan kesakitan, meringis, memegang
bagian tubuh yang nyeri
- TTV : TD: 111/67 mmHg, Nadi : 75
x/menit, Suhu : 36,5 C, RR : 22
x/menit, Spo2 : 98%.
Kamis DS : Gangguan Gangguan
16/12/2021 - Pasien mengatakan bergerak dan mobilitas fisik muskuloskeletal
beraktivitas terhambat
- Pasien mengatakan sebagian
kebutuhan dibantu oleh keluarga
DO:
-keadaan pasien compos mentis
-pasien terlihat terbaring ditempat
tidur
- terpasang infus NaCL 20 tpm
-pasien terpasang DC
-kekuatan otot
5 5
2 2

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Rasional TTD
Keperawatan (SLKI)
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri : -Mengetahui drajat Elisa
agen pencedera keperawatan selama 3 x 24 O :- identifikasi nyeri
fisik jam tingkat nyeri membaik lokasi,karakteristik, durasi, -Memberikan
dengan kriteria hasil : frekuensi, ketenangan
indikator awal Akhir kualitas,intensitas nyeri. pada klien dan
Keluhan 2 4 -identifikasi skala nyeri mengurangi drajat
nyeri T :- berikan teknik nyeri.
Meringis 2 4 nonfarmakologis untuk -Mengurangi
mengurangi rasa nyeri ketegangan
Ket : E : -ajarkan teknik pada otot-otot
1:meningkat nonfarmakologis untuk -Merilekskan tubuh
2: cukup meningkat mengurangi rasa nyeri dan
3: sedang C: -kolaborasi pemberian megurangi nyeri
4: cukup menurun analgetik,jika perlu. yang
5: menurun dialami
-Menurunkan reaksi
terhadap stimulus
Menurunkan reaksi
terhadap stimulus
-Terapi farmakologi
dapat meredakan
nyeri

2 Gangguan Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi : - untuk mengetahui Elisa

mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 O:-identifikasi adanya nyeri kemampuan pasien
b.d gangguan jam mobiltas fisik membaik atau keluhan fisik lainnya dalam melakukan
muskuloskeletal dengan kriteria hasil : - monitor frekuensi jantung aktivitasnya
indikator awal Akhir dan tekanan darah sebelum - untuk mengetahui
Pergerakan 2 4 memulai mobilisasi kondisi kesehatan
ekstremitas T:- libatkan keluarga untuk pasien
Kekuatan 2 4 membantu pasien dalam - meningkatkan
otot meningkatkan pergerakan proses
Rentang 2 4 E:- jelaskan tujuan dan penyembuhan dan
gerak prosedur mobilisasi kemampuan koping
(ROM) - ajarkan mobilisasi emosional pada
sederhana yang harus pasien
Ket : dilakukan - untuk memberikan
1: menurun pengetahuan kepada
2: cukup menurun pasien mengenai
3: sedang perubahan posisi
4: cukup meningkat
5: meningkat
IMPLEMENTASI
No Tgl/jam No Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 Kamis Nyeri akut - mengidentifikasi lokasi,karakteristik, S :pasien mengatakan nyeri dari Elisa
16/12/2021 b.d agen durasi, frekuensi, kualitas,intensitas pinggang hingga ke kaki, P : nyeri
13.30 pencedera nyeri. ketika bergerak, Q: nyeri seperti
fisik - mengidentifikasi skala nyeri kesemutan, R : nyeri pinggang
- memberikan teknik nonfarmakologis hingga ke kaki, S: skala 5, T : hilang
napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri timbul
-mengajarkan teknik nonfarmakologis O:-wajah pasien tampak menyeringai
napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri dan kesakitan, meringis, memegang
- kolaborasi pemberian analgetik bagian tubuh yang nyeri
ketorolac 30 mg - TTV : TD: 111/67 mmHg, Nadi : 75
x/menit, Suhu : 36,5 C, RR : 22
x/menit, Spo2 : 98%. Pemberian
obat ketorolac 30 mg
A:masalah teratasi sebagian
Indikator A T A
Keluhan 2 4 3
nyeri
Meringis 2 4 3
 P:lanjutkan intervensi
-identifikasi lokasi,karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
nyeri.
- identifikasi skala nyeri
-berikan teknik nonfarmakologis
napas dalam untuk mengurangi rasa
nyeri
-kolaborasi pemberian analgetik
ketorolac 30 mg
2 Kamis Gangguan - mengidentifikasi adanya nyeri atau S : - Pasien mengatakan bergerak dan Elisa
5/11/2021 mobilitas keluhan fisik lainnya beraktivitas terhambat
13.45 fisik b.d - memonitor frekuensi jantung dan - Pasien mengatakan sebagian
gangguan tekanan darah sebelum memulai kebutuhan dibantu oleh keluarga
muskuloskele mobilisasi O:-keadaan pasien compos mentis
tal - melibatkan keluarga untuk membantu -pasien terlihat terbaring ditempat
pasien dalam meningkatkan pergerakan tidur, TD: 111/67 mmHg, Nadi : 75
- menjelaskan tujuan dan prosedur x/menit, pasien terpasang DC
mobilisasi -kekuatan otot
 - mengajarkan mobilisasi sederhana yang 5 5
harus dilakukan 2 2
A:masalah belum teratasi
Indikator A T A
Pergerakan 2 4 2
ekstremitas
Kekuatan otot 2 4 2
Rentang 2 4 2
gerak (ROM)
P:lanjutkan intervensi
- identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
1 Jumat Nyeri akut - mengidentifikasi lokasi,karakteristik, S :pasien mengatakan nyeri dari Elisa
17/12/2021 b.d agen durasi, frekuensi, kualitas,intensitas pinggang hingga ke kaki
16.30 pencedera
nyeri. P : nyeri ketika bergerak, Q: nyeri
fisik
- mengidentifikasi skala nyeri seperti kesemutan, R : nyeri pinggang
- memberikan teknik nonfarmakologis hingga ke kaki, S: skala 4, T : hilang
napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri timbul
- kolaborasi pemberian analgetik O:-wajah pasien tampak menyeringai
ketorolac 30 mg dan kesakitan, meringis, memegang
bagian tubuh yang nyeri
-TTV : TD: 114/67 mmHg, Nadi : 75
x/menit, Suhu : 36,9 C, RR : 21
x/menit, Spo2 : 97%
Pemberian obat ketorolac 30 mg
A:masalah teratasi sebagian
Indikator A T A
Keluhan 2 4 3
nyeri
Meringis 2 4 3
P:lanjutkan intervensi
- identifikasi lokasi,karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
 nyeri.
- identifikasi skala nyeri
-berikan teknik nonfarmakologis
napas dalam untuk mengurangi rasa
nyeri
- kolaborasi pemberian analgetik
ketorolac 30 mg
2 Jumat Gangguan - mengidentifikasi adanya nyeri atau S : - Pasien mengatakan bergerak dan Elisa
17/12/2021
mobilitas keluhan fisik lainnya beraktivitas terhambat
16.45
fisik b.d - memonitor frekuensi jantung dan - Pasien mengatakan sebagian
gangguan tekanan darah sebelum memulai kebutuhan dibantu oleh keluarga
muskuloskele mobilisasi O:-keadaan pasien compos mentis
tal - melibatkan keluarga untuk membantu -pasien terlihat terbaring ditempat
pasien dalam meningkatkan pergerakan tidur, TD: 114/67 mmHg, Nadi : 75
x/menit, pasien terpasang DC
-kekuatan otot
5 5
3 3
A:masalah teratasi sebagian
 Indikator A T A
Pergerakan 2 4 3
ekstremitas
Kekuatan otot 2 4 3
Rentang 2 4 3
gerak (ROM)
P:lanjutkan intervensi
- identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
1 Sabtu Nyeri akut -mengidentifikasi lokasi,karakteristik, S :pasien mengatakan nyeri dari Elisa
18/12/2021
b.d agen durasi, frekuensi, kualitas,intensitas pinggang hingga ke kaki, P : nyeri
08.00
pencedera nyeri. ketika bergerak, Q: nyeri seperti
kesemutan, R : nyeri pinggang
fisik -mengidentifikasi skala nyeri hingga ke kaki, S: skala 3, T : hilang
-memberikan teknik nonfarmakologis timbul
napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri O:-wajah pasien tampak menyeringai
- kolaborasi pemberian analgetik dan kesakitan, meringis, memegang
ketorolac 30 mg bagian tubuh yang nyeri
-TTV : TD: 109/69 mmHg, Nadi : 67
x/menit, Suhu : 36,7 C, RR : 16
x/menit, Spo2 : 97%
Pemberian obat ketorolac 30 mg
A:masalah teratasi sebagian
Indikator A T A
Keluhan 2 4 3
nyeri
Kesulitan 2 4 3
tidur
Meringis 2 4 3
P:lanjutkan intervensi
-identifikasi lokasi,karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
nyeri.
- identifikasi skala nyeri
 -berikan teknik nonfarmakologis
napas dalam untuk mengurangi rasa
nyeri
-kolaborasi pemberian analgetik
ketorolac 30 mg
2 Sabtu Gangguan - mengidentifikasi adanya nyeri atau S : - Pasien mengatakan bergerak dan Elisa
18/12/2021
mobilitas keluhan fisik lainnya beraktivitas terhambat
08.15
fisik b.d - memonitor frekuensi jantung dan - Pasien mengatakan sebagian
gangguan tekanan darah sebelum memulai kebutuhan dibantu oleh keluarga
muskuloskele mobilisasi O:-keadaan pasien compos mentis
tal - melibatkan keluarga untuk membantu -pasien terlihat terbaring ditempat
pasien dalam meningkatkan pergerakan tidur, TD: 109/69 mmHg, Nadi : 67
x/menit, pasien terpasang DC
-kekuatan otot
5 5
3 3
A:masalah teratasi sebagian

Indikator A T A
 Pergerakan 2 4 3
ekstremitas
Kekuatan otot 2 4 3
Rentang gerak 2 4 3
(ROM)
P:lanjutkan intervensi
- identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan