BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Kasus Ujian

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN Oktober 2021

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

PREEKLAMPSIA BERAT

Oleh :

SITI RAMADHANI
(70700119007)

Penguji:

dr. M. Hamsah, Sp.OG.,MKes

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2021
 BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN

MAKASSAR

KASUS UJIAN

A. Identitas Pasien
 Nama : Ny. S
 Umur : 24 tahun
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : SD
 Alamat : Antang
 Agama : Islam
 Tgl. MRS : 17 Oktober 2021
 No. RM : 120305
B. Anamnesa
1. Keluhan Utama : Nyeri perut tembus belakang
2. Anamnesa Terpimpin :
Seorang perempuan berusia 34 tahun datang ke RSIA Siti Khadijah
1 dengan pengantar RS dengan PE. Nyeri perut tembus belakang, dialami
sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai pelepasan lendir (+), darah (+), air
(-). Nyeri kepala (+), nyeri ulu hati (-), dan penglihatan kabur disangkal.
Pasien mengaku adanya lender dan flek/darah yang keluar melalui
kemaluan. Pasien kemudian dibawa ke VK (Velor Kamar) untuk
dilakukan observasi ttv, djj, his, dan kemajuan persalinan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan. Pasien
tidak memiliki riwayat alergi obat. Pasien tidak memiliki riwayat darah
tinggi, kencing manis, asma, kolesterol, penyakit jantung, penyakit paru,

2
 maupun penyakit ginjal. Pasien tidak mengkonsumsi obat rutin sebelum
hamil. Pasien tidak pernah keputihan.

4. Riwayat Keluarga
Di keluarga tidak ditemukan riwayat darah tinggi, kencing manis,
asma, kolesterol, atau penyakit sistemik lainnya. Di keluarga pasien tidak
ada yang memiliki riwayat persalinan seperti ini, persalinan kembar
maupun keguguran.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah dengan suami dan orang tuanya. Sehari-
hari, pasien masih bekerja sebagai IRT. Pasien mengurus rumah dan
suami. Pasien tidak sering berolahraga. Pola makan pasien normal 3 kali
sehari. Namun, selama hamil pasien merasa lebih cepat lapar, sehingga
kadang-kadang ditambah snack atau makan biasa dengan porsi yang lebih
sedikit. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol,
merokok, konsumsi jamu, ataupun obat-obatan terlarang.
6. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 15 tahun
 Siklus : 28 hari, tidak teratur setiap bulan
 Lama : 5-6 hari
 Banyak haid : ganti 2-3x pembalut per hari
 Nyeri haid : pada 1-2 hari pertama yang masih bisa ditahan
tanpa minum obat penahan sakit
7. Riwayat Perkawinan
 Usia menikah : 22 tahun
 Lama menikah : ± 1 tahun
 Coitarche : 22 tahun
 Dyspareunia : tidak ada nyeri
 Perdarahan postcoital : tidak ada perdarahan
 Jumlah pasangan : 1 pasangan

3
  Riwayat infeksi menular seksual : tidak ada riwayat
8. Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi dalam bentuk apapun.
9. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Gravida : G1P0A0
 Usia kehamilan : 41 minggu
 HPHT : 03 / 01 / 2021
 Tafsiran persalinan : 10 / 10 / 2021
 Gerakan janin : aktif dirasakan ibu
 Imunisasi : sudah suntik TT 2x
 ANC : > 2 kali di puskesmas, > 4 kali di Sp.OG
 Keluhan selama hamil : mual-mual pada awal kehamilan hingga 2
bulan
 Obat rutin saat hamil : tablet penambah darah
10. Riwayat Obstetri
Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama pasien tanpa riwayat
abortus.
11. Riwayat Genikologi
Pasien tidak pernah memiliki masalah ginekologi sebelumnya.
C. Pemeriksaan Fisik (06 Juni 2016)
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda Vital :
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 84 x/menit, regular
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,0°C
d. BB : 63 kg
e. TB : 142 cm

4
2. Pemeriksaan Sistem
a. Kulit : Warna coklat, turgor baik.
b. Kepala : Bentuk kepala normal, deformitas (-),
hiper/hipopigmentasi

(-), wajah.

c. Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut.

d. Mata : Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-),

refleks pupil (+/+).

e. Hidung : Bentuk dan ukuran normal, sekret (-), deviasi septum (-),

konka edem (-/-).

f. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, simetris, sekret (-/-), nyeri

tekan

tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-).

g. Mulut : Bibir kering, gigi permanen, oral hygiene baik, mukosa

mulut normal, uvula di tengah, lidah merah berpapil di

tengah.

h. Tenggorokan : hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis tonsil (-).

i. Leher : Pembesaran tiroid (-), pembesaran kgb (-),

deviasi trakea (-).

j. Thorax :
Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris
dalam keadaan statis dan dinamis, kulit kemerahan (-), diskolorasi (-),
lesi (-), spider naevy (-), masa (-), lengkung punggung normal, bekas
luka operasi (-), iktus kordis tidak terlihat.

5
 Palpasi : chest expansion normal, tactile fremitus simetris, iktus
kordis tidak teraba.
Perkusi : sonor di seluruh lapang thorax depan dan belakang,
Auskultasi : bunyi nafas vesikular di seluruh lapang thorax depan dan
belakang, rales (-), rhonci (-), wheezing (-); suara jantung S1 & S2
normal, murmur (-), gallop (-).
k. Abdomen :
Inspeksi : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra
(+).
Palpasi: perut supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-)
l. Ekstremitas : Akral hangat, Capillary refill time (CRT) <2 detik,
edem bilateral tibial dan dorsum pedis (+), luka (-).
3. Status Obstetri
a. TFU : 35 cm
b. LP : 93 cm
c. Tafsiran Berat Janin : 3255 gram
d. Situs : memanjang
e. Denyut Jantung Janin : 140 kali/menit
f. Kontraksi : 1x10’ (5-10”)
g. Gerak janin : aktif dirasakan ibu
h. Leopold :
 I : teraba bagian bulat lunak, kesan bokong.
 II : teraba bagian panjang melebar keras rata di sisi kanan ibu,
teraba kosong dengan bagian kecil-kecil di sisi kiri ibu, kesan puka.
 III : teraba bagian bulat keras, kesan kepala.
 IV : divergen, sudah masuk PAP.
 Kesimpulan: letak memanjang, presentasi kepala.
i. Kesan : tunggal
j. Pemeriksaan Dalam :

6
  Inspeksi : tidak terdapat kelainan pada mons pubis, labia,
vulva dan perineum. Masa (-), lesi (-), kemerahan (-), perdarahan
pervaginam (-), lendir (-).
 Palpasi :
- Vagina : tidak ada kelainan
- Portio : lunak, tebal
- Pembukaan : 1 cm
- Ketuban : (+) menonjol
- Bagian terdepan : kepala
- UUK : sulit dinilai
- Penurunan : hodge I
- Panggul dalam kesan cukup
- Pelepasan : lender (+), darah (+)
D. Pemeriksaan Penunjang
1. USG Abdominal
 Gravid tunggal hidup intrauterine
 Presentasi kepala, punggung kanan
 Plasenta letak fundus
 Maturase grade II
 EFW : 2870 gram
 SDP : 3,7 cm
 GA : 37 minggu 3 hari
2. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan Hasil Satuan

Darah Rutin

- WBC 10.33 103/ul

- RBC 4.22 106/ul

- HGB 12.3 gr/dl

- Hematokrit 35.4 %

7
 - Trombosit 240 103/ul

Masa pembekuan 8 Menit

Masa pendarahan 2 Menit

Gula darah sewaktu 99 Mg/dL

Urinalisa

-Warna Kuning tua

- Kejernihan Jernih

Leukosit Negatif

Nitrit Negatif

Urobilinogen Negatif

Protein Positif (2+)

pH 6.0

Blood Positif (3+)

Berat Jenis 1.020

Keton Negatif

Bilirubin Negatif

Glukosa Negatif

Kimia Darah

SGOT 17

SGPT 10

Kreatinin 0.5

Urea 12

E. Diagnosis Kerja
G1P0A0 gravid 41 minggu inpartu kala I fase laten + Preeklamsia Berat
F. Penatalaksanaan
1. Observasi DJJ, HIS, dan kemajuan persalinan

8
 2. Protab PEB :
- Drips MgSO4 40% 4 gram dalam NaCl 0.9% 100 cc (73 tpm)
- Drips MgSO4 40% 6 gram dalam RL 500 cc (28 tpm)
3. Nifedipine 3x10 mg
4. Planning Treatment :
a. CITO SC
b. Informed consent
c. Lapor kamar operasi
d. Siap PRC 2 bag
e. Stop intake oral
f. Cukup rambut pubis
g. Injeksi ceftriaxone 1 gr/iv (1 jam sebelum op)
h. Cek laboratorium
5. Planning post op :
a. IVFD RL + oksitosin 20 IU 28 tpm sampai 24 jam post op
b. Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam/iv
c. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
d. Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam/iv
e. Inj. Asam traneksamat 500 mg/8 jam/iv
f. Cek Hb
g. Drips MgSo4 40% 6 gram dalam 500 cc RL (20 tpm)
6. Planning Monitor :
a. Observasi kondisi ibu setelah melahirkan (keadaan umum ibu, tanda
vital, monitor perdarahan, TFU, cek kontraksi uterus, rembesan pada
luka operasi, produksi ASI)
7. Obat setelah keluar rumah sakit :
a. Cefadroxil 2x1
b. Asam traneksamat 3x1
c. SF 1x1
G. Outcome
 Bayi laki-laki

9
  BBL : 3400 gram
 PBL : 50 cm
 A/S : 8/10
H. Prognosis
1. Ibu
 Quo ad vitam : dubia at bonam
 Quo ad functionam : dubia at bonam
 Quo ad sanationam : dubia at bonam
2. Janin
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
I. Resume

Ibu S, 24 tahun, G1P0A0 hamil 41 minggu datang ke IGD RSIA Sitti Khadijah 1
dengan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir darah. Pasien juga
mengeluh sakit kepala. Tidak ada riwayat hipertensi, DM dan alergi. Tidak ada
riwayat keluhan yang sama dalam keluarga. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 84 kali/,enit, RR 20 kali/menit, S
36,0 oC. Pemeriksaan fisik didapatkan IMT 31,2 kg/m2 (Obesitas 2) dan pitting
edema bilateral tibia dan dorsum pedis. Pada pemeriksaan luar didapatkan TFU 35
cm, LP 93 cm, TBJ luar 3255 gram, DJJ 140 kali/menit, His 1x10 menit (5-10’’),
leopold kesan letak memanjang, presentasi kepala, dan pada pemeriksaan dalam
vagina didapatkan portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (+) menonjol,
penurunan hodge I, bagian terdepan kepala, panggul kesan cukup, pelepasa lendir
darah (+). Pemeriksaan penunjang darah rutin dalam batas normal, urinalisis
ditemukan proteinuria 2+ dan SGOT 17 mg/dl , SGPT 10 mg/dl , kreatinin 0.5
mg/dl, dan urea 12 mg/dl. Pada USG abdominal memberikan hasil Presentasi
kepala, punggung kanan, plasenta letak fundus maturase grade II, EFW : 2870
gram, SDP : 3,7 cm GA : 37 minggu 3 hari. Pasien kemudian didiagnosis dengan
G1P0A0 gravid 41 minggu inpartu kala I fase laten + Preeklamsia Berat.

10