LAPORAN KASUS

G2P1A0 Hamil Aterm Dengan Riwayat Sectio Caesarea (SC) <2

tahun Belum Inpartu Janin Tunggal Hidup (JTH) Presentasi
kepala

Oleh :
Yulia Nurchalifah
NPM. 19360162

Preseptor:

dr. Bambang Kurniawan, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
 TAHUN 2021
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Laporan Kasus:

G2P1A0 Hamil Aterm Dengan Riwayat Sectio Caesarea (SC) <2 tahun Belum
Inpartu Janin Tunggal Hidup (JTH) Presentasi kepala

Penyaji : Preseptor :

dr. Bambang Kurniawan, Sp.OG

Yulia Nurchalifah (19360162)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
 TAHUN 2021
BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Gessy

Umur : 28 tahun/ 04 Agustus 1993
Alamat : Jln.Wan Abdurahman.kel.S.agung
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
MRS : 15 Juli 2021
No. RM : 131978
Ruang : VK

Nama Suami : Tn. Zulkaisar

Umur : 29 tahun
Alamat : Jln.Wan Abdurahman.kel.S.agung
Pekerjaan : kariyawan swasta
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari kamis, 15 Juni 2021

di Poliklinik Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Pertamina Bintang

Amin pada pukul 12.00 WIB

1. Keluhan Utama :
 G2P1A0 hamil aterm datang ingin memeriksakan kehamilannya

dengan tidak ada keluhan

2. Keluhan Tambahan

Tidak ada

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Ny. Gessy usia 28 tahun datang ke poliklinik Obgyn RSPBA pada hari

Kamis, 15 Juli 2021 pukul 12:00 wib ingin memeriksakan kehamila

nnya dengan tidak ada keluhan. Ini merupakan kehamilan kedua

dengan riwayat persalinan sebelumnya kehamilan pertama pada tahun

2019, lewat bulan secara sectio caesarea dengan berat 4000 gram.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat penyakit hepar : disangkal

 Riwayat penyakit ginjal : disangkal

 Riwayat penyakit DM : disangkal

 Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

5. Riwayat Menstruasi:

Menarch : 14 Tahun

Lama : 10 hari

Siklus : 28 hari, siklus teratur

Jumlah darah : 5x ganti pembalut dalam sehari

Keluhan saat haid : nyeri perut

 6. Riwayat Penyakit Keluarga :

Os mengatakan di kelurga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi,

diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit hepar, maupun penyakit

ginjal.

7. Riwayat Pengobatan :

Selama kehamilan os mengkonsumsi asam folat tab 1x1 sehari.

8. Riwayat Kehamilan:

a. Gravida : G2P1A0

b. HPHT : 23 Oktober 2020

c. Tafsiran persalinan : 30 Juli 2021

d. Usia kehamilan : 37 minggu

e. Tabel riwayat kehamilan sebelumnya :

Umur kehamilan Anak Keadaan anak sekarang

Tahun Janis Jk Hidup Meninggal
No Penolong BB PB
partus Abortus Prematur Aterm partus
L P (gr) (cm) Normal Cacat
1. 2019 √ SC √ 4000 50 √

9. Riwayat ANC

Pasien melakukan kontrol kehamilan sebanyak 5 kali di klinik

kandungan mengaku selama menjalani ANC tidak terdapat keluhan

ataupun kelainan apapun selama kehamilannya.

10. Riwayat Kontrasepsi :

Tidak pernah menggunakan kb

11. Riwayat Perkawinan :

a. Usia saat menikah : 25 tahun

 b. Coitarche : 25 tahun

c. Jumlah pasangan :1

d. Jumlah pernikahan : 1

e. Lama pernikahan : 3 tahun

12. Riwayat Ginekologi

Tidak ada.

13. Riwayat Operasi :

Os pernah menjalani operasi sectio caesarea 1x pada tahun 2019.

14. Riwayat Alergi :

Os mengatakan tidak ada alergi terhadap obat

III. STATUS GENERALIS

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Keadaan Umum : Baik

3. Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80x/mnt

Pernafasan : 20x/mnt

Suhu : 36,5 °C

BB/TB : 88 kg/160 cm

4. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala
Bentuk kepala : Normosefali, tidak ada deformitas
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Wajah : Simetris, tidak ada deformitas
Mata : Kelopak mata oedem (-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks
cahaya langsung (+/+)
Telinga : Normotia, deformitas (-), nyeri tekan tragus (-),
nyeri tekan mastoid (-), sekret (-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), septum
deviasi (-), mukosa hiperemis (-)
Bibir : Simetris, sianosis (-)
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher
Pembesaran KGB : tidak terdapat pembesaran KGB
Pembesaran Tiroid : tidak terdapat pembesaran tiroid
JVP : tidak ditemukan tanda-tanda peningkatan JVP
Trachea : tidak terdapat deviasi trakea, trakea terletak
dicentral.
Toraks
Dinding dada : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
- Paru-paru
Inspeksi : Gerakan kedua hemitorak simetris saat inspirasi
dan ekspirasi, retraksi (-), massa (-), jejas (-)
Palpasi : Gerakan dada simetris, hemitoraks tidak
tertinggal, vokal fremitus kedua hemitoraks sama,
krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
- Mammae
Sepasang, simetris kanan dan kiri, areola berwarna gelap, dan
retraksi puting (-/-), nyeri tekan (-/-), tidak teraba massa.
- Jantung
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela
iga (-), normothorak, IC tidak terlihat.
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba pulsasi yang kencang.
Perkusi : Batas kanan : Atas ICS 2 linea parasternal dextra
Bawah ICS 4 linea parasternal dextra
Batas kiri : Atas ICS 2 linea parasternal sinistra
Bawah ICS 4 linea midclavivularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat pada ujung-ujung jari tangan dan kaki,
oedem tungkai (-/-), varises (-), refleks fisiologis (+/+), refleks
patologis (-/-).
IV. STATUS OBSETRI

1. Pemeriksaan Luar

a. Abdomen

Inspeksi : pembesaran dinding abdomen (kehamilan)

Palpasi :

- Pemeriksaan Leopold

1. Leopold I : teraba bagian lunak, bulat, tidak melenting

2. Leopold II : teraba bagian keras dan memanjang di sebelah

kanan ibu (puki), teraba bagian kecil-kecil di

sebelah kiri ibu (ekstremitas)

3. Leopold III : teraba bagian terbawah bulat, keras, dan

melenting

4. Leopold IV : bagian terbawah janin belum masuk PAP (5/5)

- TFU : 30 cm

- DJJ : 140 x/menit

- TBJ : 3138 gram

b. Genitalia Eksterna

Inspeksi : Vulva bengkak (-), varises (-), edema (-), keluar darah (-),

pus (-), lendir (-), busa (-), keluar jaringan seperti ati ayam (-), keluar

jaringan seperti mata ikan (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

2. Pemeriksaan Dalam

- Inspekulo : tidak dilakukan pemeriksaan

 - Vaginal toucher : dinding vagina teraba licin, portio teraba

lunak, tidak teraba masa, belum ada pembukaan.

V. DIAGNOSA BANDING

1. G2P1A0 hamil aterm dengan riwayat SC <2tahun belum inpartu

JTH presentasi kepala

2. G2P1A0 hamil aterm dengan riwayat SC <2 tahun belum inpartu

JTH presentasi bokong

3. G2P1A0 hamil aterm dengan riwayat SC <2 tahun belum inpartu

JTH Distosia bahu

VI. PEMERIKSAANPENUNJANG

- Pemeriksaan USG :

Letak : persentasi kepala

Usia Kehamilan : 37 minggu

TBJ : 3138 gram

Plasenta : anterior, tidak menghalangi jalan lahir

Ketuban : Cukup

Tanggal Periksa : 15 Juli 2021

 - Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap :

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 11,1 Lk: 14-18 gr, Wn: 12-16 gr

Leukosit 8.400 4500-10.700 ul

Eritrosit 4,0 Lk: 4.6- 6.2 ul, Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit 33 Lk: 50-54 %, Wn: 38-47 %

Trombosit 241.000 159.000-400.000 ul

MCV 83 80-96 fl

MCH 27 27-31 pg

MCHC 33 32-36 g/dl

CT 13 9 – 15

BT 3 1–7

IMUNOLOGI

HBsAg Non Reaktif (-)

SARS CoV-2 Antigen Negative (-)

VII. RESUME

Ny. Gessy usia 28 tahun datang ke poliklinik Obgyn RSPBA pada

hari Kamis, 15 Juli 2021 pukul 12.00 wib ingin memeriksakan

kehamilannya dengan tidak ada keluhan. Ini merupakan kehamilan kedua

dengan riwayat persalinan sebelumnya kehamilan pertama lahir lebih

bulan secara sectio caesarea dengan berat 4000 gram.

 Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga disangkal.

Kebiasaan merokok, minum alkohol juga disangkal. Os mengatakan

tidak ada riwayat alergi terhadap obat. Selama kehamilan, os

mengkonsumsi obat asam folat tablet 1x1 sehari.

Pada pemeriksaan obstetrik Leopold I didapatkan bagian teratas

janin teraba bulat, lunak dan tidak melenting diperkirakan bokong,

Leopold II teraba bagian keras memanjang diperkirakan punggung janin

berada di sebelah kanan ibu dan bagian kecil-kecil diperkirakan

ekstremitas di sebelah kiri ibu, Leopold III teraba bulat, keras dan

melenting diperkirakan kepala, dan pada Leopold IV bagian terbawah

janin atau kepala belum masuk PAP. TFU setinggi 3 jari dibawah proc.

xyphoideus 30 cm, DJJ 140 x/menit, dan TBJ 3138 gram.

Pada pemeriksaan USG didapatkan Pemeriksaan laboratorium

darah lengkap didapatkan Hemoglobin 11,1 gr/dl, leukosit 8.400 ul,

eritrosit 4,0x106/ul hematokrit 33%, MCV 83 fl, MCH 27 pg dan MCHC

33g/dl.

VIII. DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 hamil aterm dengan riwayat sectio caesarea (SC) <2 tahun

belum inpartu janin tunggal hidup (JTH) presentasi bokong

IX. TATALAKSANA

 Rc SC Jum’at, 16 Juli 2021 pukul 14.00 wib

  IVFD RL XX tpm

 Inj. Cefazoline 2gr/IV

X. PROGNOSIS

a. Prognosis ibu

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

b. Prognosis janin

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

XI. FOLLOW UP

Tanggal Waktu Pemeriksaan

15/07/21 12.00 wib S : OS datang ke poliklinik obgyne RSPBA

Poli ingin memeriksa kehamilannya dengan tidak
ada keluhan
O : GCS: 15, TD: 100/70 mmHg, N: 80 x/mnt,
RR: 20 x/m, T 36,5oC, DJJ: 140x/menit
A : G2P1A0 hamil aterm belum inpartu
dengan riwayat sectio caesarea (SC) <2thn
janin tunggal hidup (JTH) presentasi kepala
P : Rc SC Jum’at, 16 Juli 2021 pukul 14.00
wib
IVFD RL XX tpm
Inj. Cefazoline 2gr/IV
15/07/21 16.00 wib S : Tidak ada keluhan
VK O : GCS: 15, TD: 110/80 mmHg, N: 86 x/mnt,
RR: 22 x/m, T 36,6oC, DJJ: 150x/menit
A : G2P1A0 hamil aterm belum inpartu
dengan riwayat sectio caesarea (SC) <2 tahun
janin tunggal hidup (JTH) presentasi kepala
P : Rc SC jum’at, 16 Juli 2021 pukul 14.00
wib
IVFD RL XX tpm
Inj. Cefazoline 2gr/IV
15/07/21 20.00 wib S : tidak ada keluhan
VK O : GCS: 15, TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/mnt,
RR: 18 x/m, T 36,7oC, DJJ: 146x/menit
A : G2P1A0 hamil aterm belum inpartu
dengan riwayat sectio caesarea (SC) <2tahun
janin tunggal hidup (JTH) presentasi kepala
P : Rc SC Jum’at, 16 Juli 2021 pukul 14.00
wib
IVFD RL XX tpm
Inj. Cefazoline 2gr/IV