Case Report

Hidronefrosis

Oleh :
Tri Wahyuni Tanjung Saragih, S.Ked

Preseptor :
dr. Heny Damajanti, Sp.Rad,Msc

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus:

Hidronefrosis

Bandar Lampung, Juli 2019

Penyaji
Preseptor

Tri Wahyuni Tanjung Saragih, S.Ked dr. Heny Damajanti, Sp.Rad,Msc

2
 BAB I

LAPORAN KASUS

2.1 IdentitasPasien

Nama : Ny. R
Tanggal Lahir : 15/03/1958
Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pesawaran
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
No.RM : 111328
Masuk RSPBA : 22/06/2019 pukul 21.09

2.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis.

A. KeluhanUtama

Demam ± 1 hari, nyeri ulu hati dan nyeri kencing

B. KeluhanTambahan

Mual tanpa muntah , Sulit kencing dan lemas

C. Riwayat Perjalanan Penyakit

Gejala awal yang dirasakan pasien panas 1 hari di rumah dari

tanggal 22 juni 2019, lalu pasien merasakan nyeri pada ulu hati dan

juga mengalami sulit kencing. Pasien mengatakan jika pasien akan

kencing terasa nyeri sebelum masuk IGD rumah sakit pasien sudah

3
 diperiksa oleh pelayanan kesehatan terdekat tetapi berlum ada

perubahan.

Pada tanggal 22 juni 2019 pasien dibawa oleh keluarga ke IGD

RSPBA dengan keluhan demam yang tidak turun seharian serta adanya

nyeri ulu hati dan sulit kencing. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri

abdomen konstan dengan skala 7. Oleh dokter jaga IGD pasien

disarankan rawat inap agar mendapat pelayanan lebih lanjut. Pasien

tidak memiliki riwayat merokok, meminum minuman keras, maupun

obat-obatan herbal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Batu ginjal/saluran
- Cacar - Malaria -
kemih
+ Gastritis - Disentri - Burut (hernia)
- Difteri - Hepatitis - Penyakitprostat
- Batukrejan - Tifus abdomen - Wasir
- Campak - Hipotensi - Diabetes
- Influenza - Sifilis - Alergi
- Tonsilitis - Gonore - Tumor
- Kholera + Hipertensi - PenyakitJantung
Demamrematika
- - Ulkus - AsmaBronkhial
kut
- Pneumonia - Pleuritis - GagalGinjalKronik
- Tuberkulosis - Batuempedu - RiwayatOperasi

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal

4
 Kakek – – –

Nenek – – –

Ayah _ _ –

Ibu – – –

Saudara – – –

Anak-anak – – –

F. Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (+), demam (+), sakit kepala
(-)

Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), sianosis (-), anemis (+),

berdebar-debar (-)

Sistem Respiratorius Batuk (+), sesak napas (+)

Sistem Genitourinarius Disuria (-), hematuria (-), kencing menetes(-),

Kencing berwarna seper titeh (-)

Sistem Gastrointestinal Nyeri epigastrium (+), mual (+), muntah(-), BAB

Hitam (-)

Sistem Badan terasa lemas (+), atrofiotot (-), kelemahan

Musculosceletal otot (-)

Sistem Integumentum Sikatriks (-), keringat dingin (-)

G. Riwayat Kebiasaan

-Riwayat merokok : disangkal

-Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

-Riwayat konsumsi kopi : diakui

-Riwayat konsumsi teh : diakui

5
 -Riwayat konsumsi jamu : disangkal

-Riwayat konsumsi obat herbal : disangkal

H. Riwayat Makanan & Minuman

Frekuensi/hari : 3 x/ hari

Jumlah/hari : Setengah porsi

Variasi/hari : Bervariasi

Nafsumakan : Menurun

2.3 PemeriksaanFisik

A. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 115x/menit, regular
Suhu : 38,8⁰C
Pernapasan : 20x/menit
B. Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar/Gelisah/Tenang/Hipoaktif/Hiperaktif

Alam perasaan : Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/Marah

Proses pikir :Wajar/Cepat/GangguanWaham/Fobia/Obsesi

C. Status Generalisata

 Kulit

Warna : Sawomatang Efloresensi : Tidakada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidakada

6
Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : Hangat Lembab/kering : Lembab

Keringat, umum : Normal Turgor : Normal

 Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

Rambut : Normal

 Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidakada

Kelopak : Normal Pupil : Isokor

Konjungtiva : Normal Visus : Normal

Sklera : Normal Gerakan mata : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tek.bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidakada Nistagmus : Tidakada

 Telinga

Tidak ada kelainan

 Hidung

Tidak ada kelainan

 Mulut

Tidak ada kelainan

 Leher

Tidak ada kelainan

 Kelenjar getah bening

7
Tidak ada kelainan

 Thorak

Bentuk : Simetris kiri = kanan

Selaiga : Normal

 Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk normal, dan simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanandankiritidak sama ,massa (-),

Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonorpadakedua lapang paru

Auskultasi : Terdengar ronchi

 Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Pekak, tidak ada pelebaran batas jantung

Auskultasi :Bunyi jantung S1 danS2 normal; Murmur(-); Gallop (-)
 Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, caput medusa (-), ikterik (-)

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus 20x / menit, normal

 Ekstremitas

 Ekstremitas superior dextra dan sinistra:

Menggunakan infus, tidak terjadi flebitis pada daerah infus
selebihnya tidak ada kelainan pada ekstremitas atas
 Ekstremitas inferior dextradansinistra:

8
 Tidak ada kelainan

2.4 Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium Patologi Klinik

HEMATOLOGI( 12 Mei 2019)
No. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1. Hemoglobin 9,9 LK 14–18 Wn 12–16 gr/dl
2. Leukosit 10.200 4.500–10.700 ul
3. Hit. JenisLeukositBasofil 0 0–1 %
4. Hit. JenisLeukositEosinofil 0 0–3 %
5. Hit. JenisLeukositBatang 1 2–6 %
6. Hit. JenisLeukositSegmen 85 50–70 %
7. Hit. JenisLeukositLimfosit 11 20–40 %
8. Hit. JenisLeukositMonosit 3 2–8 %
9. Eritrosit 3,4 Lk 4,6–6,2 Wn 4,2–6,4 ul
10. Hematokrit 29 Lk 40–54 Wn 38–47 %
11. Trombosit 252.000 159.000–400.000 ul
12. MCV 87 80–96 fl
13. MCH 27 27–31 Pg
14. MCHC 31 32–36 gr/dl

KIMIA DARAH(12 Mei 2019)

No. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1. Gula Darah Sewaktu 90 <200 mg/dl
2. Urea 31 10-50 mg/dl
3. Creatinin 1,3 LK 0,6 – 1,1 Wn 0,5 – 0,9 mg/dl
4. Natrium 124 135-145 nmol/l
5. Kalium 5,1 3,5 – 5,5 nmol/l
6. Chloride 84 96 - 106 nmol/l

9
 B. Pemeriksaan USG

Dari hasil USG didapatkan :

 Ren sinistra : ukuran tak tampak membesar, batas kotikomedular

jelas, sistem pelviocalyces melebar, tak tampak batu/massa

 Dengan kesan : Gambaran hidronefrosis sinistra

Kesimpulan

USG menunjukkan adanya pelebaran pada system pelviocalyces yang

menandakan adanya hidronefrosis grade 2.

2.5 Daftar Malasah

 Lemas  Nyeri perut

 Mual  Tidak nafsu makan

 Sulit Kencing

 Nyeri Ulu hati

10
  Hasil USG Ren sinistra: ukuran tak tampak membesar, batas

kotikomedular jelas, sistem pelviocalyces melebar, tak tampak

batu/massa

2.6 Diagnosis Kerja

Ureterolithiasis

2.8 Diagnosis Differensial

Nefrolithiasis

2.7 Penatalaksanaan

A. Non Farmakologi

Tirahbaring

B. Farmakologi

 Infus RL XX TPM
 Inj Omeprazole 1x1
 Inj Ketorolac 3x1
 Erlamol tab 3x
 Ceftriaxon tab 2X1
 Inj Ondancetron 1x1

2.8 ANJURAN PEMERIKSAAN

 Pemeriksaan kimia klinik, kimia lengkap

2.9 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

11
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

BAB II

ANALISIS KASUS

12
 I. DIAGNOSIS HIDRONEFROSIS

Teori Hidronefrosis

1.1.1 Definisi

Hidronefrosis mengacu pada pada pelebaran pelvis dan kaliks

ginjal, disertai atrofi parenkim, akibat obstruksi aliran keluar urin.

Obstruksi dapat terjadi mendadak atau perlahan, dan dapat terletak di

semua tingkat saluran kemih, dari uretra sampai pelvis ginjal. Obstruksi

dapat berupa batu (Ramadani, dkk,2013).

1.2.1 Etiologi

1. Jaringan parut ginjal/ureter.

2. Batu
3. Neoplasma/tumor
4. Hipertrofi prostat
5. Kelainan konginetal pada leher kandung kemih dan uretra
6. Penyempitan uretra
7. Pembesaran uterus pada kehamilan (Ramadani, dkk,2013).

1.2.2 Patofisiologi

Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir

balik, sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra

atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal,

tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau

kekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak.

Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal

yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya.

13
 Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas

jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit

saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai  akibat dari bentuk abnormal di

pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah, yang menyebabkan ureter

berpilin atau kaku. Pada pria lansia , penyebab tersering adalah obstruksi

uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis

juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus.

Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan

menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal

terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap,

maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertropi

kompensatori), akhirnya fungsi renal terganggu (Sigala, F, 2006).

1.2.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Foto polos abdomen (BNO)

Gambaran foto BNO hidnefrosis akibat nefrolitiasis

2. IVP

14
 Kaliks (a) Normal pada kalik. Setiap kaliks berbentuk cangkir atau ‘cup
shaped’. (b) banyak dari kaliks berbentuk clubbing. (c ) semua kaliks
berdilatasi, dilatasi sistem pengumpul yang sampai ke titik penyumbatan
(panah).
Pada gambaran IVP suatu kasus hidronefrosis, tampak

pelebaran pelviokaliseal sistem atau ureter. Ujung-ujung kaliks

pada ginjal tampak saling bersatu membentuk gambaran yang

disebut pitting atau clubbing. Pemeriksaan IVP juga dapat menilai

adanya calculi (batu), massa, atau perubahan bentuk kelenjar

prostate dan sejumlah kelainan yang menjadi tanda penting suatu

hidronefrosis (Sigala, F, 2006).

3. USG

1.2.4 Diagnosis Banding

15
 1. Pelvis renalis normal, 3 calyx mayor dan 4 calyx minor.

2. Hydronephrosis

Mangkok terlihat mencembung ke luar dan tumpul akibat obstruksi ureter.

2. Deformasi pada calyx pool atas dan bagian atas pool tengah karena

jaringan parut. Hal ini bisa terjadi karena pyelitis lama atau mungkin

tuberkolosa ginjal.

4. Papillar necrosis

16
Penatalaksanaan

Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki penyebab

dari hidronefrosis (obstruksi, infeksi) dan untuk mempertahankan dan

melindungi fungsi ginjal.

Untuk mengurangi obstruksi urin akan dialihkan melalui tindakan

nefrostomi atau tipe disertasi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen anti

mikrobial karena sisa urin dalam kaliks akan menyebabkan infeksi dan

pielonefritis. Pasien disiapkan untuk pembedahan mengangkat lesi

obstrukstif (batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu fungsi ginjal

rusak parah dan hancur maka nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat

dilakukan .

Pada hidronefrosis akut:

1. Jika fungsi ginjal menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka

air kemih yang terkumpul diatas penyumbat akan segera dikeluarkan bisa

melaui jarum yang dimasukan lewat kulit)

17
2. Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu,

maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu.

Hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan

mengurangi penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau

abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan ujung-ujungnya

disambung kembali.

Kadang perlu dilakukan pembedahn untuk membebaskan ureter dari

jaringan fibrosa. Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat,

maka dilakukan pembedahan untuk melepaskan ureter dan

menyambungkannya kembali disisi kandung kemih yang berbeda.

Jika ureter tersumbat, maka pengobatanya:

1. Terapi hormonal untuk kanker prostat

2. Pembedahan

3. Melebarkan uretra dengan dilatator (Ramadani, dkk,2013).

Gejala Hidronefrosis adalah nyeri pada bagian perut selain menimbulkan

demam, rasa mual tanpa muntah, nyeri perut dan adanya nyeri pada

punggung.

KASUS

Pada kasus didapatkan nyeri abdomen, demam, lemas, tidak nafsu makan

dan nyeri kencing.

18
II. DIAGNOSIS HIDRONEFROSIS

Pemeriksaan standar ialah USG. Pemeriksaan penunjang lainnya

adalah foto polos abdomen ataupun IVP. Pemeriksaan USG memberikan

gambaran akustik shadow, hiperekoik, maupun posterior and husmen.

Gambaran usg yang dicurigai hidronefrosis grade dua yaitu tampak dilatasi

pada pelvis renalis dan kalix mayor.

KASUS

Pada pemeriksaan usg didapatkan ren sinistra terdapat pembesaran kalix

mayor dan pelvis renalis, tidak adanya hiperekoik dan tidak tampak akustik

shadow.

VII. PENATALAKSANAAN KASUS

1. Non-Farmakologi

Istirahat total

2. Farmakologi

a. Antibiotik. Dapat diberikan antibiotic untuk mematikan kuman-

kuman yang umum. Pada kasus ini di berikan obat Ceftriaxon. Obat

ini biasanya digunakan untuk membunuh dan menghentikan

pertumbuhan bakteri dengan cara menghasilkan suatu zat yang disebut

dengan pyrazinoic acid dan menurunkan PH di dalam bakteri sehingga

mengganggu keseimbangan PH bakteri yang ideal untuk bakteri

tersebut berkembang.

19
b. Penghambat pompa proton (proton pump inhibitor) adalah

kelompok obat yang digunakan untuk menurunkan kadar asam

lambung dan meredakan gejala yang disebabkan oleh penyakit refluks

asam lambung (GERD). Selain itu, penghambat pompa proton juga

digunakan untuk mengobati dan mencegah beberapa kondisi medis

lain terkait asam lambung. Dapat diberikan omeprazol, esomeprazole,

lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole. Pada kasus ini awalnya

diberikan omeprazole.

c. OAINS (Obat Antiinflamasi Nonsteroid) merupakan obat untuk

meredakan gejala peradangan seperti nyeri. Pada kasus ini pasien

diberikan ketorolac.

d. Paracetamol adalah analgesic dan antipiretik yang sering digunakan

untuk mengatasi nyeri dan demam. Pada kasus ini pasien diberikan

erlamol.

20
 BAB III

PENUTUPAN

Ny. R 61 tahun datang ke IGD RSPBA dengan keluhan demam 1 hari,

nyeri ulu hati SMRS, mual tanpa muntah, perut kembung (-), kecing berdarah

disangkal, nyeri saat kencing, BAB normal dan BAKsulit. Os mengaku

mempunyai riwayat penyakit maag.

Pada pasien dilakukan pemeriksaan labolatorium yaitu darah lengkap dan

urin. Dari pemeriksaan labolatorium didapatkan hemoglobin 9,9 gr/dl dengan

normal 12-16 gr/dl, leukosit masih dalam batas normal, hematokrit 30% dari

normal 38-47%. Dan pada pemeriksaan urin didapatkan kejernihan urin bening.

Dari hasil USG didapatkan ren sinistra ukuran tak tampak membesar, batas kotiko

medular jelas, sistem pelviocalyces melebar, tak tampak batu/massa. Dengan

kesan gambaran hidronefrosis sinistra.

Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat

disimpulkan Ny. R 61 tahun mengalami hidronefrosis.

DAFTAR PUSTAKA

21
Abdullah, M., Gunawan, J., 2012. Dispepsia. Jurnal Kesehatan

Ramadani, A., Sari, A., Ikwal., 2013. Hidronefrosis dan Nefrolithiasis Sinistra
Dengan Infeksi Saluran Kemih Atas. Medula, 1(14), pp.1-12.

Sigala, F., 2006. Hidronefrosis. Referat

22