Laporan Kasus

“Gastropati DM + Ulkus DM+ Hipokalemia”

Oleh :

Bayu Prasetyo P.

Divia Oktari K.

Fani Santika H.

Pembimbing :

dr. Toni Prasetya, Sp.PD, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan

Hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan pembuatan laporan kasus yang

berjudul “ Gastropati DM + Ulkus DM + Hipokalemia“.

Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik

bagian Ilmu Penyakit Dalam Program Studi Pendidikan Dokter Universitas

Malahayati Bandar Lampung.

Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada para

pengajar di SMF Ilmu Penyakit Dalam, khususnya dr. Toni Prasetya, Sp.PD,

FINASIM atas bimbingannya selama berlangsungnya pendidikan di bagian Ilmu

Penyakit Dalam ini sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini dengan

maksimal.

Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka dari

itu saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki

makalah ini dan untuk melatih kemampuan menulis makalah untuk selanjutnya.

Demikian yang dapat saya sampaikan, mudah-mudahan makalah ini dapat

bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi kami yang sedang menempuh

pendidikan.

2
 STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : Sukatmi

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gedong Tataan

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

No. RM : 54574

Tanggal masuk : 18 Juli 2019

Tanggal keluar : 22 Juli 2019

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 21 Juli 2019 pukul ± 15.00 WIB di

bangsal RPD RS Pertamina Bintang Amin secara autoanamnesis dan

alloanamnesis.

A. Keluhan Utama : Mual muntah sejak 3 hari yang lalu

B. Keluhan Tambahan : lemas, demam yang hilang timbul, nyeri

ulu hati, nafsu makan menurun

3
C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak  5 tahun yang lalu pada tahun 2014, os mengatakan badan

os terasa sering lemas dan mudah lelah. Keluhan dirasakan setiap saat

tidak menentu terutama muncul saat setelah OS beraktifitas. Os juga

mengeluhkan sering kencing. Keluhan sering kencing dirasakan Os

terutama saat tidur dimalam hari, Os sering terbangun untuk kencing.

Keluhan kencing tidak disertai nyeri saat kencing dan tidak disertai

dengan perubahan warna urin. Selain sering kencing Os juga

mengeluhkan merasa sering haus. Sering haus dirasakan setiap saat

sekalipun Os sudah berkali kali minum air. Selain itu, os juga

mengeluh nafsu makan menurun, Os mengaku bahwa dahulu

mempunyai berat badan berlebih namun sekarang berat badannya

menjadi turun. Dari semua gejala tersebut, pasien sudah memeriksakan

diri ke dokter dan puskesmas. Os diperiksa kemudian dokter

mengatakan bahwa os memiliki gula darah yang tinggi. Os diberi obat

untuk menurunkan gula darah, obat yang diberikan berupa obat oral anti

hiperglikemi yaitu Glibenclamide dan metformin HCL 500 mg.

Sekitar  1 tahun yang lalu pada tahun 2018, os mengaku pernah

dirawat di rs abdul moeluk dikarenakan gula darah os mencapai 700

mg/dl dan os juga mengaku muncul luka di telapak kaki sebelah kanan

os, setelah itu luka mulai sembuh dan mengering namun sekitar 4 hari

yang lalu luka os menjadi terbuka lagi karena os berjalan dijalanan

4
 tanpa alas kaki sehingga kaki os terkena batu yang menyebabkan luka

os kembali terbuka.

Lalu sekitar  2 bulan yang lalu os mengaku pernah dirawat

dengan keluhan mual, muntah dan demam. Os mengatakan os

didiagnosa oleh dokter dengan demam tyfoid.

Pada tanggal 18 Juli 2018 Os datang diantar keluarganya dengan

keluhan mual, muntah, dan demam yang hilang timbul sejak hari rabu

17 Juli 2019 hingga pada hari saat os masuk IGD, os muntah kurang

lebih 8 x/ hari, kadang muntah berisi cairan berwarna hijau dan

makanan, os juga mengeluh badan terasa lemas dikarenakan muntah

yang terus-menerus, keluhan mual muntah juga disertai pusing, nyeri

ulu hati, nafsu makan menurun, dan os setiap makan hanya 2-4 sendok

makan. Tetapi os merasa perutnya masih kenyang walaupun hanya

makan sedikit. Os Saat diperiksa tekanan darah Os 110/70 mmHg; Nadi

102 x/menit; Pernapasan 22 x/menit; suhu 37,7°C; GDS 510 mg/dl.

Dikarenakan os muntah-muntah 8 x/hari, lemas dan GDS 510

mg/dl, Os di sarankan untuk rawat inap oleh dokter jaga IGD agar

mendapatkan terapi lebih lanjut.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

– Thypoid – Batu ginjal/saluran kemih

– Tuberkulosis – Disentri

5
 – Difteri – Hepatitis

– Batuk rejan – Penyakit Jantung Koroner

– Campak – Hipotensi

- Influenza – Sifilis

✓ Diabetes – Gonore

– Kholera – Hipertensi

– Penyakit prostat _ Ulkus ventrikulus

– Pneumonia – Ulkus duodeni

– Pleuritis – Gastritis

– Alergi – Batu empedu

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal

Kakek – – –

Nenek – – –

6
 Ayah – – –

Ibu _ – –

Saudara _ – –

Anak-anak – – –

F. Riwayat Kebiasaan

Os ketika muda sering mengkonsumsi makanan yang manis

G. Riwayat Makanan&Minuman

Frekuensi/hari : 3x/ hari

Jumlah/hari : ½ porsi

Variasi/hari : Bervariasi

Nafsu makan : Menurun

H. Anamnesis Sistem
Nyeri kepala (-), Pusing ( +), pusing berputar (-),leher
Kepala
kaku (-)

Konjungtiva anemis (+), Penglihatan kabur (-),

Mata pandangan ganda (-),pandangan berputar (-),
berkunang-kunang (-), , sklera ikterik (-)

Hidung pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-), darah (-).

sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-

Mulut
pecah (+), gusi berdarah (-), mulut kering ( -).

7
Leher Pembesaran kelenjar limfe (-)

Tenggorokan Nyeri tenggorokan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi Sesak nafas (-), batuk (-), mengii (-)

Sistem Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (),

kardiovaskuler berdebar-debar ( ), keringat dingin ( )

Rasa kembung (+), nyeri ulu hati (+), BAB cair (+),
Sistem
mual (+), muntah (+), berwarna merah kehitaman (-),
gastrointestinal
BAB darah kehitaman (-), nafsu makan menurun (-)

Sistem Badan lemes (+), Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku
musculoskeletal otot (-)

Urine berwarna seperti teh (-), kencing darah (-),

Sistem sering kencing (+), nyeri saat kencing (-), kencing
genitourinaria nanah(-),sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan
(-).

Luka (-), kesemutan (+), kaku digerakan (-), bengkak

Ekstremitas atas
(-), sakit sendi (-), panas(-)

Ekstremitas Luka (+), kesemutan (+),kaku digerakan (-), bengkak

bawah (-), sakit sendi (-), panas (-)

Sistem Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (+) mengigau (-),

neuropsikiatri emosi tidak stabil (-)

Sistem Pucat (-), kulit kuning (-), gatal (-)

Integumentum

8
III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Juli 2019 pukul ± 06.00 WIB

di bangsal RPD RS Pertamina Bintang Amin.

A. Pemeriksaan Umum

 Keadaan Umum : Tampak lemas

 Kesadaran : Compos Mentis

 Berat badan rata-rata (kg) : 65 kg

 Tinggi badan (cm) : 160 cm

 IMT : BB (kg)/ ( TB (m)2 ) = 65/ (1,60)2 = 25,39

 Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

B. Tanda vital

- TD : 110/70 mmHg

- Nadi : 102 x/menit

- RR : 22 x/menit

- Suhu : 37,7 ºC (per axilla)

9
C. Status Generalis

KULIT

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah: Normal

Suhu raba : Hangat Lembab/kering: Kering

Keringat, umum :- Turgor :Normal

Pemeriksaan Plantar Fascia Dextra

10
Inspeksi : Tampak eritematosa dan hiperpigmentasi disekitar luka

dengan batas tidak tegas, tampak scar pada daerah luka, edema (-),

bernanah (-), berbau (-), berair (+).

Palpasi : Akral teraba hangat (+), nyeri tekan (-).

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

KEPALA

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

Rambut : Normal

MATA

Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Normal

Konjungtiva : Normal Visus : Normal

Sklera : Normal Gerakan mata : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tek. bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

TELINGA

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Tidak diperiksa

11
 Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak diperiksa Perdarahan : Tidak ada

MULUT

Bibir : Kering Tonsil : Normal

Langit-langit : Hiperemis Bau nafas : Berbau keton

Trismus : Normal Lidah : Normal

Faring : Normal

LEHER

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

DADA

Bentuk : Simetris kiri = kanan

Sela iga : Normal

Buah dada : Normal

PARU

Depan Belakang

Inspeksi Kanan
Kiri Simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi Kanan
Kiri Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi Kanan Sonor Sonor

12
 Kiri Sonor Sonor

Auskultasi T Kanan Suara napas vesikuler

a Kiri Rh (-/-)
m Wh(-/-)
p
ak pulmo

anterior Tampak pulmo posterior

Suara dasar
vesikuler

JANTUNG

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba

Perkusi : Kiri: atas, ics II linea parasternalis sinistra

Bawah, ics IV linea midclavikularis sinistra

Kanan : atas, ics II linea parasternalis dextra

Bawah, ics IV linea parasternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler;

Murmur (-) gallop (-)

13
ABDOMEN

Inspeksi : Dinding perut simetris dengan dinding dada, asistes (-),

distended (-), venektasi(-), caput medusa (-), ikterik (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-),bruit epigastrium (-)

Palpasi : Nyeri tekan perut (+), nyeri tekan hepar (-), hepar tidak

teraba, limpa tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.

Perkusi : Timpani pekak, shiffting dullness (-)

EKSTREMITAS

Superior Inferior
Luka - Luka plantar fascia
dextra (+)
Akral dingin - -
Oedem - -
Capillary Refill <2 detik <2 detik
Gerak Nyeri (-) Nyeri (-)
Sianosis - -

14
D. Pemeriksaan Penunjang

1. DARAH LENGKAP

HEMATOLOGI
Tanggal 18 Juli 2019

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

No.
Hemoglobin 9,9 LK 14–18 Wn 12–16 gr/dl
1.
Leukosit 12.800 4.500–10.700 ul
2.
Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0–1 %
3.
Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0–3 %
4.
Hit. Jenis Leukosit Batang 2 2–6 %
5.
Hit. Jenis Leukosit Segmen 86 50–70 %
6.
Hit. Jenis Leukosit Limfosit 8 20–40 %
7.
Hit. Jenis Leukosit Monosit 4 2–8 %
8.
Eritrosit 3,3 Lk 4,6–6,2 Wn 4,2–6,4 ul
9.
Hematokrit 30 Lk 40–54 Wn 38–47 %
10.
Trombosit 127.000 159.000–400.000 ul
11.
MCV 90 80–96 fl
12.
MCH 30 27–31 pg
13.
MCHC 32 32–36 gr/dl
14.
KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
No.
Gula Darah Sewaktu 510 <200 mg/dl
1.
Urea 67 10 – 50 mg/dl
2.
Kreatinin 1,5 Lk 0,6–1,1 Wn 0,5–0,9 mg/dl
3.
Natrium 142 135-145 nmol/l
4.
Kalium 2,8 3.5-5.5 nmol/l
5.
Clorida 98 96-106 nmol/l
6.

15
IV. RESUME
Pada tanggal 18 Juli 2018 Os datang diantar keluarganya dengan

keluhan mual, muntah, dan demam yang hilang timbul sejak hari rabu 17 Juli

2019 hingga pada hari saat os masuk IGD, os muntah kurang lebih 8 x/ hari,

kadang muntah berisi cairan berwarna hijau dan makanan, os juga mengeluh

badan terasa lemas dikarenakan muntah yang terus-menerus, keluhan mual

muntah juga disertai pusing, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, dan os setiap

makan hanya 2-4 sendok makan. Tetapi os merasa perutnya masih kenyang

walaupun hanya makan sedikit. Os Saat diperiksa tekanan darah Os 110/70

mmHg; Nadi 102 x/menit; Pernapasan 22 x/menit; suhu 37,7°C; GDS 510 mg/dl.

V. DAFTAR MASALAH (ABNORMALITAS)

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan
Penunjung
1. Mual Nyeri tekan ulu hati GDS : 510
2. Muntah Luka pada telapak kaki Kalium : 2,8
3. Lemas kiri
4. Demam hilang timbul
5. Nyeri ulu hati
6. Nafsu makan menurun

VI. DIAGNOSA

Gastropati Dm + Ulkus DM + Hipokalemia

16
VII. DIAGNOSA BANDING

Tyfoid fever

dispepsia

VIII. PENATALAKSANAAN KASUS (RENCANA PEMECAHAN MASALAH)

IVFD NACL XX gtt

Sotatic 2x1 amp ( dalam RL)

Ondancentron 3x1

Ceftriaxon 2x1

Novorapid 3x10 mg

Glimepirid 2x1 ( pagi-siang)

Sotatic 1x1 tab

Tanggal Waktu Pemeriksaan

18/07/2019 19.46 S : Mual, muntah, dan demam yang hilang timbul

sejak hari rabu

O : GCS : 15, Skala nyeri 7, TD 110/70 mmHg. N 102

x/m. RR 22 x/m. T 37,7 oC, GDS 510

A : Gastropati DM + Ulkus DM + Hipokalemia

P : IVFD RL xx gtt

Ondansentron inj 3x1 amp

OMZ inj 1x1

Mucogard Syr 3x1

Domperidone tab 3x1

17
 Ceftriaxon inj 2x1

Novorapid 10-10-10

19/07/2019 15.00 S : Lemas masih dirasakan, mual berkurang

O : GCS : 15, TD 110/70 mmHg. N 80 x/m. RR 20 x/m. T

36,6 oC, GDS : 358

A : Gastropati DM+ Ulkus DM + Hipokalemia

P : Novorapid 10-10-10

Glimepiride 20mg 2x1

Ceftriaxon 2x1 amp

Ondansentron 3x1

Sotatik 2 amp dalam RL

20/07/2019 07.00 S : Lemas dan mual masih dirasakan, muntah berkurang

O : GCS : 15, TD 110/70 mmHg. N 80 x/m. RR 20 x/m. T

36 oC

A : Gastropati DM + Ulkus DM + Hipokalemia

P : Terapi dilanjutkan

21/07/2019 15.00 S : Lemas, pucat, mual, muntah berkurang

O : GCS : 15, TD 110/80 mmHg. N 80 x/m. RR 20 x/m. T

36,6 oC, GDS 324

A : Gastropati DM + Ulkus DM + Hipokalemia

P : KSR tab 3x1

Sotatik 2 amp dalam RL 500cc/8jam

18
 Novorapid 14-14-14

PCT tab 3x1

Glimepiride 2x1

Ceftriaxone 2x1

Ondansentron amp 3x1

22/07/2019 08.00 S : Lemas masih dirasakan, mual dan muntah berkurang

O : GCS : 15, TD 110/70 mmHg. N 80 x/m. RR 20 x/m. T

36 oC, GDS 222

A : Gastropati DM + Ulkus DM + Hipokalemia

P : Terapi lanjut, BLPL

IX. RENCANA PEMERIKSAAN

DL, UC, Elektrolit, GDS

X. PROGNOSIS

B. Quo ad vitam : dubia ad bonam

C. Quo ad functionam : dubia ad bonam

D. Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

19