LAPORAN KASUS

HEPATITIS AKUT

Disusun oleh:

dr. Candra Achmad Hanif Rosyidi

Pembimbing :

dr. Thiwut Budianto, Sp.PD

dr. Oktaviana Pitri Astuti

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT EMMA MOJOKERTO

JAWA TIMUR

2018
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim.
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-
Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kasus ini. Shalawat dan salam
marilah senantiasa kita junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW.
Kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Thiwut
Budianto, Sp.PD dan dr. Oktiviana Pitri Astuti selaku pembimbing laporan
kasus ini.
Kami menyadari makalah laporan kasus tentang “Hepatitis Akut” ini
masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak
sangat kami harapkan demi kesempurnaannya.
Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah kasus ini dapat
bermanfaat khususnya bagi kami dan rekan-rekan dokter internship.
“Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah
selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang
lain. Dan hanya kepada Tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al
Insyirah:6-7)”

Mojokerto, Januari 2018

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

Hepatitis infeksi merupakan penyebab terbanyak dari hepatitis akut.

Penyebabnya adalah virus, bakteri, dan parasit. Hepatitis virus merupakan
penyebab terbanyak dari hepatitis infeksi. Pada makalah ini hanya diuraikan tentang
hepatitis virus. Hepatitis virus masih merupakan masalah kesehatan utama baik
dinegara yang sedang berkembang maupun negara maju.(1)
Hepatitis virus adalah infeksi sistemik dimana liver merupakan target organ
utama. Dengan kemajuan dibidang biologi molekuler telah dapat diidentifikasi dan
pengertian yang lebih baik tentang patogenesis dari virus penyebab hepatitis.
Terdapat sedikitnya 6 virus hepatotropik penyebab utama infeksi akut, yaitu A, B,
C, D, E, dan G. Semuanya memberi gejala klinis hampir sama, bervariasi mulai dari
asimtomatis, bentuk klasik sampai hepatitis fulminan yang dapat menyebabkan
kematian. Infeksi yang berlanjut dapat terjadi dalam bentuk subklinis atau penyakit
hati yang progresif dengan komplikasi sirosis atau timbulnya karsinoma hepato
seluler, kecuali virus G yang memberi gejala klinis sangat ringan. Virus A, C,D, E,
dan G adalah virus RNA sedang virus B adalah virus DNA. Virus A dan virus E
tidak menyebabkan penyakit kronis sedang virus B, D, C dapat menyebabkan
infeksi kronis.

Dalam menentukan kemungkinan penyebab penyakit hati harus diingat

adanya virus lain yang memberi gejala hepatitis namun gejala hepatitis tersebut
hanya merupakan salah satu komponen dari gejala sistemik. Seperti virus herpes
simplek (HSV), virus sitomegalo (CMV), virus epsteinbarr, varicella, rubella,
adeno, entero, arbo, virus HIV, dapat memberi gejala hepatitis tetapi bukan virus
hepatotropik. Selain itu usia memegang peranan penting dalam menentukan
kemungkinan penyebab penyakit hati. Pada usia neonatus, ikterus fisiologis,
neonatal hepatitis, penyakit hemolitik, dan sepsis memberi gejala menyerupai
hepatitis. Sedangkan kelainan metabolik seperti fruktosemi, tirosinemi, alfa-1
antitripsin defisiensi maupun kelainan anatomis seperti atresia bilier, kista duktus
koledokus, memberi gejala klinis hepatitis. Pada bayi dan anak, malaria,
leptospirosis, brucellosis, infeksi berat pada keganasan, memberi gejala hepatitis
demikian juga batu empedu dan sindroma hemolitik uremik. Sindroma Reye dapat
meyerupai gejala gagal hati fulminan. Obat-obatan seperti asetaminopen, isoniasid,
asam valproat, halotan dapat memberi gejala hepatitis.

Berdasarkan uraian latar belakang diatas, dalam laporan kasus ini akan lebih
banyak membahas mengenai hepatitis akut.
 BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. SKW
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Banjar Anyar RT 13 / RW 2
Tanggal pemeriksaan : 2 Januari 2018
No. RM : 271805

II. DATA DASAR

Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama:
Muntah 5x sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan muntah 5x sejak 1 hari SMRS. Muntah berisi
makanan. Muntah tidak muncrat. Muntah diawali mual, mual dirasakan hilang
timbul sejak 3 minggu yang lalu dan memberat sejak 1 hari SMRS. Mual
biasanya berkurang dengan minum obat ranitidin yang didapat dari dokter, sejak
1 hari SMRS keluhan mual tidak berkurang. Pasien mengaku keluhan mual
disertai dengan perut kembung. Sejak mual nafsu makan pasien menurun. Pasien
juga mengeluh badannya terasa sakit semua dan terasa lemas. Pasien merasa
BAB nya bewarna lebih gelap. BAB seperti putih dempul, hitam petis maupun
merah segar disangkal.
Keluhan demam, pusing, nyeri perut tajam, dan nyeri sendi disangkal.
Keluhan kencing warna seperti teh disangkal. Mata kuning disangkal. Riwayat
muntah darah atau muntah warna hitam disangkal. Riwayat berat badan turun
disangkal. Keluhan sesak dan pucat disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat maag, dan biasa mengobatinya dengan obat
Ranitidin. Riwayat DM, hipertensi, TB, sakit kuning, dan alergi disangkal.
Pernah sakit gigi dan berobat ke “ahli gigi” di dekat rumah.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga pasien atau orang sekitar yang mengalami keluhan
seperti pasien. Riwayat batuk lama, darah tinggi, kencing manis, sakit kuning,
tumor atau penyakit berat lainnya di keluarga disangkal.

Riwayat psikososial:
Pasien sudah menikah, tinggal serumah bersama suami dan 3 anaknya. Saat
ini pasien merupakan ibu rumah tangga, sebelumnya pasien pernah bekerja
sebagai karyawan pabrik. Suami pasien berprofesi karyawan swasta.
Air minum yang digunakan sehari-hari adalah air isi ulang. Kebiasaan
merokok, alkohol, konsumsi kopi, dan jamu-jamuan disangkal. Riwayat tranfusi
darah, pemakaian jarum suntik, pemakaian alat cukur secara bergantian juga
disangkal.

Anamnesis makanan:
Pada saat ini pasien makan teratur dengan porsi sedang 3x sehari.

Riwayat Kelahiran dan Imunisasi :

Pasien lahir ditolong dukun bayi. Pasien lupa dan tidak pernah bertanya
kepada orang tuanya tentang riwayat imunisasinya.

Anamnesis umum (review of system):

Umum : demam -, lelah -, lemah -
Kulit : kuning-, pucat -, gatal -, kering -, ruam-
 Kepala : pusing -, sakit kepala -, trauma kepala -
Mata : penglihatan kabur -, nyeri -, kacamata -
Telinga : berdenging -, nyeri -, pendengaran menurun -
Hidung dan Sinus : sering pilek -, hidung buntu -, ekimosis -
Mulut dan Faring : perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,
sariawan -
Leher : nyeri -, pembesaran kelenjar -
Payudara : pembengkakan -, nyeri -
Pernapasan : batuk -, dahak -, batuk darah -, sesak napas -,
nyeri -
Jantung : nyeri dada -, berdebar -, sesak saat aktivitas –
Pembuluh Darah Perifer : klaudikasio -, varises –
Alat Pencernaan : mual +, muntah -, nyeri perut +, konstipasi -,
diare -
Saluran kencing : kencing seperti teh -, nyeri pinggang -, nyeri
kencing -
Genital : sekret -, pembengkakan -
Alat gerak : nyeri sendi -, kaku sendi -, bengkak sendi –
Sistem saraf : pusing -, vertigo -
Psikiatri : cemas -, depresi -, gangguan memori -
Hematologi : anemia -, perdarahan -
Endokrin : penurunan berat badan -, penurunan nafsu
makan +, defekasi 1 x/hari

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan umum: lemah
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Tek.darah : 110/70 mmHg, duduk lengan kanan
Nadi : 80x/menit, teratur, kuat
Pernafasan : 16x/menit
 Suhu axiler : 36,5°C
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 m
BMI : 20,81 kg/m2
Suara bicara : normal

B. Nyeri
Tidak ada nyeri

C. Kepala Leher
 Umum
Anemis -, icterus -, cyanosis -, dyspnea –

 Mata
Alis: normal Sclera: normal, tidak icterus
Bola mata: normal Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +
Kelopak: normal Lensa: normal
Konjungtiva: normal, tidak anemis

 Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal
Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal

 Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman : normal

 Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : tidak didapat perdarahan
Lidah : tidak kotor
Mukosa : tidak anemis
 Palatum : normal
Gigi : normal

 Leher
Kel.limfe : tidak didapatkan pembesaran
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak didapatkan pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak didapatkan distensi

D. Thorax
 Umum
Bentuk : normal
Payudara : simetris
Kulit : normal, spider navi (-)
Axilla : tidak ada pembesaran KGB

 Paru
Depan Belakang
Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
INSPEKSI

Simetris + + + +
Bentuk

Pergerakan Simetris + + + +

Jarak sela iga Simetris Sama Sama Sama Sama

Pemakaian otot
-
napas bantu
PALPASI
Trachea Di tengah
Pergerakan Simetris + + + +
+ + + +
Fremitus raba Simetris + + + +
+ + + +
PERKUSI
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
 Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
- - - -
Nyeri ketok - - - -
- - - -
Kronig isthmus Normal
Batas paru hati ICS VI mid clavicular line dextra

AUSKULTASI
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara amforik - - - -
Bronkofoni - - - -
Egofoni - - - -
Ronkhi - - - -
Wheezing - - - -

 Jantung
Inspeksi Iktus: tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Palpasi Iktus: tak teraba
Thrill: tidak didapat
Perkusi Batas kanan: di ICS IV, di linea parasternal dextra
Batas kiri: ICS V, di garis midclavicular sinistra
Auskultasi S1, S2: tunggal, murmur -, gallop -

E. Abdomen
Inspeksi Flat, umbilicus masuk ke dalam, meteorismus (+), vena
prominent (-), kolateral (-), caput medusa (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Timpani (+)
Shifting dullness (-)
Palpasi Tugor normal, tonus normal.
Hepar teraba 1 cm bawah arcus costa, konsistensi
lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (-)
Lien tidak teraba
Nyeri tekan (+) kanan atas
Ginjal tak teraba.
Nyeri ketok ginjal (-)

F. Inguinal – Genitalia – Anus

 Tidak dievaluasi

G. Extremitas
Atas Akral hangat kering merah
Tidak didapatkan eritema palmaris
Tidak didapatkan ptechiae
Tidak didapat deformitas
Kuku: normal
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan
Bawah Akral hangat kering merah
Tidak didapatkan ptechiae
Kuku: normal
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 2 Januari 2018
Darah Lengkap

No Pemeriksaan Hasil
1 Leukosit 6.300
2 Eritrosit 5,02 x 106 /µl
3 HB 13,7 g/dl
4 HCT 43,4 %
5 MCV 86,5 fL
6 MCH 27,2 pg
7 MCHC 31,5 g/dL
8 Platelet 416.000 /µl
9 Neutrofil 70 %
10 Limfosit 23 %
11 Monosit 7%
12 Eosinofil - %
13 Basofil - %
14 BUN 37
15 Creatinin 0,5
16 SGOT 354
17 SGPT 341

Urin Lengkap

No Pemeriksaan Hasil
1 BJ Negatif
 2 PH 7,5
3 Leukosit Negatif
4 Nitrit Negatif
5 Protein Negatif
6 Glukosa Normal
7 Keton Negatif
8 Urobilin Normal
9 Bilirubin Negatif
10 Eritrosit Negatif
Sedimen
1 Eritrosit Negatif
2 Leukosit 1-2/lp
3 Epitel 1-2/lp
4 Kristal Negatif
5 Silinder Negatif

Uji Widal

1 Thyphi O Positif 1/160

2 Thyphi H Positif 1/80
3 Parathyphi O Positif 1/80
4 Parathyphi H Positif 1/80

Tanggal 3 Januari 2018

Kimia klinik

No Pemeriksaan Hasil Normal

1. Bilirubin total 5,4 < 1,1 mg/dl
2. Bilirubin direk 0,8 < 0,26 mg/dl
3. SGOT 217 7 – 31 U/L
4. SGPT 331 7 – 37 U/L

Tanggal 4 Januari 2018

HbSAg reaktif
 RESUME

Identitas : Ny. SKW, 39 tahun, Ibu Rumah Tangga

Anamnesis :
RPS
- Muntah 5x sejak 1 hari SMRS
- Muntah diawali mual, mual dirasakan
hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu dan
memberat sejak 1 hari SMRS
- Mual diperingan dengan minum obat
ranitidine
- Perut kembung
- Nafsu makan menurun
- Badan terasa sakit semua dan lemas
RPD : Riw sakit maag + . Pernah sakit gigi dan
berobat ke “ahli gigi” di dekat rumah.
RPK : Riw sakit kuning -
Riw psikososial : suami bekerja karyawan
swasta, tinggal serumah dengan pasien
Riw imunisasi : pasien lupa
Pemeriksaan Fisik :
KU lemah ; TD 110/70 ; HR 70x/m
RR 16 x/m ; T 36,5 c
BB: 50 kg ; TB: 155 m ; BMI: 20,81 kg/m2
- Konjungtiva tidak didapatkan anemia,
sklera tidak didapatkan ikterus
- Spider navi, bulu rontok, vena kolateral,
asites, dan caput medusa tidak didapatkan
- Meteorismus
- Hepatomegali
Hepar teraba 1 jari bawah arcus costa,
konsistensi lunak, permukaan rata, tepi
tajam, nyeri tekan tidak didapatkan
- Lien tidak teraba
- Eritema palmaris dan edema tungkai
tidak didapatkan

Pemeriksaan Penunjang
Hari Rawat ke 1
Leukosit 6.300 Urine Lengkap dbn
Eritrosit 5,02 x 106 /µl Uji Widal :
HB 13,7 g/dl Thiphy O Positif 1/160
HCT 43,4 % Thiphy H Positif 1/80
MCV 86,5 fL Parathiphy O Positif 1/80
MCH 27,2 pg Parathiphy H Positif 1/80
MCHC 31,5 g/dL
Platelet 416.000 /µl Hari Rawat ke 2
Neutrofil 70 % Bilirubin total 5,4
Limfosit 23 % Bilirubin direk 0,8
Monosit 7% SGOT 217
Eosinofil -% SGPT 331
Basofil -% -
BUN 37 Hari Rawat ke 3
Creatinin 0,5 HBsAg reaktif
SGOT 354
SGPT 341
Diagnosis Kerja :
Hepatitis B Akut

Diagnosis Banding : Hepatitis Akut lainnya

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia ad bonam
3 Januari 2018

Planning
S O Assesment
Dx Tx Mx ed
Anamnesis Hepatitis akut - Uji - RD5 20 tpm - Vital sign Menjelaskan
- Mual sejak 3 minggu - Konjungtiva tidak susp Hep B HBsAg - Pantoprazole 1x - Klinis kepada pasien
SMRS, memberat 1 hari didapatkan anemia, + Dispepsia (IV) extra - Keluhan mengenai
SMRS sklera tidak - Ranitidin 2x50 mg - SGOT, penyakitnya,
- Mual disertai perut didapatkan ikterus (IV) SGPT resiko penularan,
kembung - Spider navi, bulu - Ondansentron 2x8 ulang rencana
- Nafsu makan menurun rontok, vena mg (IV) pengobatan serta
dan badan terasa sakit kolateral, asites, dan - Sucralfat syrup 3 x komplikasi yang
semua caput medusa tidak CI (PO) dapat terjadi.
- BAB dan BAK saat ini didapatkan - Diet Bubur kasar
dalam batas normal. - Meteorismus TKTP 1900 kalori Makan porsi
- Hepatomegali sedikit namun
Hepar teraba 1 jari sering
bawah arcus costa,
konsistensi lunak, Bed rest
permukaan rata, tepi
tajam, nyeri tekan Berhati-hati
tidak didapatkan karena berisiko
- Lien tidak teraba menulari orang
- Eritema palmaris dan terdekatnya,
edema tungkai tidak termasuk
didapatkan berterus terang
kepada suami.
4 Januari 2018 (Hari Rawat ke 3)

Planning
S O Assesment
Dx Tx Mx Ed
Anamnesis KU lemah Hepatitis B - IVFD PZ:D5 2:1 ; 20 tpm - Vital sign Menjelaskan kepada
- Mual + TTV TD 120/70, akut - Ceftriaxone 2x1gr (IV) - Klinis pasien mengenai
- Nyeri perut kanan atas HR82 T35,6 + Dispepsia - Ranitidin 2x50 mg (IV) - Keluhan penyakitnya reaktif
- Nafsu makan menurun - Ondansentron 2x8 mg (IV) HBsAg
dan badan terasa sakit - Sucralfat syrup 3 x CI (PO)
semua - Hepa Q 3x1
- BAB dan BAK dalam - Curcuma 3x1
batas normal. - Ursodeoxycholic acid 3x250
mg
- Diet Bubur kasar TKTP 1900
kalori

5 Januari 2018 (Hari Rawat ke 4)

Planning
S O Assesment
Dx Tx Mx Ed
Anamnesis KU lemah Hepatitis B - KRS - Vital sign Menjelaskan kepada
- Keluhan mual dan nyeri TTV TD 120/70, akut - Sucralfat syrup 3 x CI (PO) - Klinis pasien untuk kontrol di
perut berkurang HR80 T35,6 + Dispepsia - Hepa Q 3x1 - Keluhan poli seminggu
- Curcuma 3x1 kemudian
- Ursodeoxycholic acid 3x1
- Diet Bubur kasar TKTP 1900
kalori