Laporan Kasus

Asites Permagna e.c Sirosis Hepatis

Ad Hernia Inguinalis Lateralis
Sinistra Reponible

Oleh :
dr. Ricky Johnatan, S.ked

RS AL dr. Midiyato S
Laporan Kasus dr. Internship 2017
RS AL dr. Midiyato S
Oleh: dr. Ricky Johnatan, S.ked
Pembimbing: dr. Satrio Sughiarto , Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 90 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun Pendidikan : SD
Alamat : jl. Tanggal masuk pasien : 02 Mei 2017

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal :02 Mei 2017 ,Jam : 10.00

Keluhan utama : Perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang : OS mngeluh perut membesar sejak 7 hari SMRS.

Perut dirasakan membesar secara tiba-tiba. Keluhan perut membesar disertai nyeri
dan sesak. Nyeri perut terutama dirasakan saat batuk. Sesak tidak disertai nyeri dada.
Os juga mengeluh tidak bisa BAB sejak 6 hari SMR, mual tanpa muntah. Badan OS
terasa lemas dan demam naik turun. OS juga mengeluh benjolan pada lipat paha kiri
yang hilang timbul. Benjolan dirasakan sebesar kira kira 6 cm, kenyal dan timbul
terutama jika OS batuk. Benjolan pada lipat paha kiri tidak nyeri. OS menyangkal
riwayat penggunaan minuman alkohol dan sakit hati. Os mengaku memiliki riwayat
penggunaan jamu tetapi tidak sering. OS merupakan perokok aktif, sekitar 1 bungkus
per hari. OS tidak memiliki riwayat darah tinggi, penyakit jantung dan kencing manis
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Darah Tinggi (-)
- Kencing manis (-)
- Kolestrol (-)
- Asam Urat (-)
- Sakit jantung (-)
- Sakit Asma (-)
- Riwayat Alkohol (-)
- Riwayat Rokok (+) 1 Bungkus/ hari
- Riwayat Hepatitis (-)
- Riwayat Jamu (+) tidak rutin

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 57 kg

2
 KU : Tampak Sesak
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4 V5 M6
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,4 oC
Pernapasan : 20 kali/menit, abdomino-torakal
Saturasi O2 : 96%
Keadaan gizi : (BMI : kg/m2)
Oedem umum : Pre tibia +/+
Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 70 tahun

Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Lebat
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Subfebris
Keringat : Biasa
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Normal

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak sesak Simetri muka : Simetris
Rambut : Lebat Pembuluh darah temporal : Tidak diketahui

3
Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus: Tidak ada
Kelopak : Tidak bengkak Lensa : jernih
Konjungtiva : CA (-), SI (+/+) Visus :Tidak diperiksa
Sklera : Jernih Gerakan Mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : tidak diperiksa
Deviatio Konjugae : Tidak diperiksa Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Tidak diperiksa
Lubang : Tidak diperiksa Penyumbatan : Tidak diperiksa
Serumen : Tidak diperiksa Pendarahan : Tidak diperiksa
Cairan : Tidak diperiksa

Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1-T1
Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan: Tidak ada
Trismus : Tidak ada kelainan Lidah : Tidak ada kelainan
Faring : Tidak ada kelainan Selaput lendir : Tidak ada kelainan
Mukosa bukal : Tidak ada kelainan

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba
Kaku Kuduk : Tidak ada

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal
Pembuluh darah : Tidak terlihat

Paru Paru

4
 Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Tidak teraba benjolan, sela Tidak teraba benjolan, sela
iga normal, nyeri tekan (-) iga normal, nyeri tekan (-)
Kiri Tidak teraba benjolan, sela Tidak teraba benjolan, sela
iga normal, nyeri tekan (-) iga normal, nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di bagian bawah Sonor di bagian bawah
lapang paru lapang paru
Kiri Sonor di semua lapang paru Sonor di semua lapang paru
Auskultasi Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (+) Wheezing (-), Ronki (+)
Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (+) Wheezing (-), Ronki (+)

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba pada 1cm lateral dari midclavicular sinistra
Perkusi 1. Batas Jantung kanan : Parasternal kanan ICS 5
2. Batas Jantung Kiri : 2cm lateral dari linea midclavicular
sinistra
3. Batas Atas Jantung : Parasternal kiri ICS 3
4. Batas pinggang jantung : Parasternal kiri ICS 5
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, murmur negatif, gallop negatif

Perut
Inspeksi : Bentuk membuncit
Terdapat massa pada suprapubic 6cm
Auskultasi : Bising usus normal ( 10 x/menit )
Perkusi : Redup
Palpasi : Distensi, Nyeri tekan (-)
Massa pada supra pubic 6cm, konsistensi kenyal hilang pada
penekanan
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Shifting Dullnes : positif (+)

5
Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak ada kelainan

Anggota Gerak
Umum : Akral atas dan bawah hangat, Edema (- + / - + ), Sianosis (-)

Neurologis

Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal Normal
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 5 5 5 5
Klonus - - - -
Reflek fisiologis Tidak Tidak Tidak Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Reflek patologis - - - -
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Tanda meningeal - - - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
2 Mei 2017
Laboratorium:
Pemeriksa Pemeriksa
Hasil Hasil
an an

Elektrokardiogram
2 Mei 2017 (IGD)

6
Kesan : Sinus Rhytm,
RINGKASAN

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis Banding dan Dasar Diagnosis
Diagnosis Kerja:
1. Asites Permagna e.c sirosis hepatis
Dasar yang mendukung :
2. Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible
Dasar yang mendukung :
3. Hipertensi
Dasar yang mendukung :
Diagnosis Banding

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- Foto R Panoramic
- Ct Scan

PENATALAKSANAAN
Farmakologi:

Nonfarmakologi:

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungtionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

7
Catatan Perkembangan (Follow Up)

Asites Permagna e.c Sirosis Hepatis