BAB I

PENDAHULUAN
Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum
peritoneum.

Pencitraan

radiologi

yang

digunakan

untuk

mendeteksi

pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen, USG, MRI, CT scan yang juga
dapat dilakukan dengan kontras. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama
pada akut abdomen (Breen dkk., 2008).
Gambaran radiologi foto polos tergantung pada posisi, dimana posisi terbaik
adalah posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara
batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum. Pemeriksaan CT scan
merupakan kriteria standar pencitraan pneumoperitoneum, namun mahal, dan
memiliki bahaya radiasi. Pada pencitraan MRI, pneumoperitoneum terlihat
sebagai area dengan intensitas rendah pada gambar semua potongan. Pada
pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan
ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. USG tidak
dipertimbangkan

sebagai

pemeriksaan

pneumoperitoneum (Breen dkk., 2008).

definitif

untuk

menyingkirkan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Pneumoperitoneum adalah keadaan adanya udara bebas dalam kavum
peritoneum (Meulen dan DB, 2008).
.
2. Penyebab
-

Robeknya dinding saluran cerna (trauma, iatrogenik, kelainan di saluran

cerna),

Tindakan melalui permukaan peritoneal (transperitoneal manipulasi,

endoscopic biopsy, abdominal needle biopsy)

Intraperitoneal ( gas forming peritonitis, ruptur abses )

(Patel dan PR, 2005)

3. Gambaran Radiologi
FOTO POLOS:

Paling tidak diambil 2 radiografi : posisi supine dan foto dada posisi erect
atau LLD

Udara bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada
foto polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama 5-10 menit
sebelum foto diambil.

Pada FPA atau foto dada posisi tegak gambaran udara (radiolusen)
berupa daerah berbentuk bulan sabit (semilunar shadow) diantara
diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa tampak
area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar.

Pada posisi LLD radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan
permukaan peritoneum. Pada posisi RLD, tampak triangular sign seperti
segitiga (triangular) yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada
posisi miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi
ruang-ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral.

Pada proyeksi abdomen supine, berbagai gambaran radiologi dapat

terlihat yang meliputi falciform ligament sign dan Rigler`s sign.

Proyeksi yang paling baik adalah LLD udara bebas dapat terlihat antara
batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum dan dapat
digunakan untuk setiap pasien yang sangat sakit.

Tanda

peritoneum

pada

foto

polos

diklasifikasikan

menjadi

pneumoperitoneum kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah besar

dengan lebih dari 1000 ml udara bebas (Lee , 2010).
Gambaran pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:
1)

Football sign, menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung

dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum
abdomen, men gelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak
seperti bola sepak.

Football sign
2)

Rigler sign / double wall sign, yang memvisualisasikan dinding terluar

lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal
intralumen.

Air on both sides of bowel wall Riglers Sign

3)

Urachus, urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan

lunak intraabdomen lainnya, urachus tampak seperti garis tipis linier di
tengah bagian bawah abdomen yang berjalam dari kubah vesika urinaria
ke arah kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.

4)

Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik

inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah pelvis sebagai
akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak.

5)

Telltale triangle sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2

lingkaran usus dengan dinding abdomen.

6)

Cupula sign

cupula sign

7)

Ligamentum falciforum sign

Panah biru ligament falciform (udara bebas dalam cavum peritoneum)
Panah merah riglers sign
Panah kuning lipatan kulit

http://emedicine.medscape.com/article/372053-overview
CT scan

CT merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum,

yang lebih sensitif dibanding foto polos abdomen.

CT tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum dan

lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar.

CT berguna untuk mengidentifikasi bahkan sejumlah kecil udara

intraluminal, terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak
spesifik. CT kurang terpengaruh oleh posisi pasien dan teknik yang
digunakan.

CT tidak selalu dapat menbedakan antara pneumoperitoneum yang

disebabkan oleh kondisi benigna atau kondisi lain yang membutuhkan
operasi segera. Pneumoperitoneum dengan udara di anterior kadang
sulit dibedakan dengan udara pada usus yang dilatasi.

CT sulit untuk melokalisasi perforasi, adanya udara bebas pada

peritoneum merupakan temuan nonspesifik. Hal ini dapat disebabkan
oleh perforasi usus, paska operasi, atau dialisis peritoneal.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan intensitas

rendah pada gambar semua potongan.

MRI bukan pencitraan pertama. Adanya peristaltis usus dapat

mengaburkan dinding abdomen.
Ultrasonografi (USG)

Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah

linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal
ring down. Pengumpulan udara terlokalisir berkaitan dengan perforasi
usus dapat dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas
lainnya, seperti penebalan dinding usus.

USG

sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas

penggunaannya pada orang obesitas dan yang memiliki udara intra

abdomen dalam jumlah besar. USG tidak dipertimbangkan sebagai
pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.

ABNORMALITAS POLA UDARA DALAM USUS

ILEUS :hilangnya pasase usus
Klasifikasi dari Ileus :
1. Ileus Paralitik :adalah hilangnya peristaltik usus sementara
2. Ileus Obstruktif : adalah kerusakan atau hilangnya pasase usus yang
disebabkan oleh sumbatan.
Klasifikasi dari ileus Obstruktif :
Secara Fungsional Ileus :

Localized (sentinel loop)

Generalized adynamic ileus
Secara Mechanical Obstructions :
Small bowel obstructions(SBO)
Gambaran Radiologis :
1.

Dilatasi usus kecil

2.

Gambaran coil spring dan herring bone

3.

Udara dalam colon minimal, terutama di daerah rectum

4.

Multipel air fluid level pendek

5.

Causa : Adhesi, volvulus, gallstone ileus. intusupsesi

Large bowel obstructions (LBO)

Gambaran Radiologis :

1.

Dilatasi colon

2.

Udara minimal terutama di rectum

3.

Udara di usus kecil minimal/ (-) jika katub ileocecal competent

4.

Jika katub ileocecal incompetent maka akan terjadi decompresi udara

dari colon ke usus kecil

5.

Causa : tumor, volvulus, hernia divertikulitis, intususepsi

(Lee, 2010)

Komplikasi Ileus
1. Nekrosis usus
2. Perforasi usus
3. Syok hipovolemik
4. Pnemuniaspirasi dari proses muntah
5. Gangguan elektronik
(Sjamsuhidajat dan Dejong , 2003)

BAB III
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama

: Ny.SM

Usia

: 51 tahun

Alamat

Agama

: Islam

Pekerjaan

No. CM

: 693055

Tanggal masuk RS

: 18 Oktober 2013

II. Anamnesis :
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Keluhan Utama

: Nyeri seluruh perut

Onset

: 4 hari yang lalu

Kualitas

: nyeri dirasakan sampai mengganggu aktivitas

Kuantitas

: hilang timbul

Faktor yang memperberat : makan dan minum

Faktor yang memperingan : istirahat

Gejala yang menyertai

: demam, perut terasa kembung, tidak bisa

BAB sudah 4 hari, tidak bisa kentut

Kronologi

: Pasien datang ke RSUD RAA Soewondo Pati

dengan keluhan sakit perut sekitar 4 hari SMRS yang bertambah berat,
awalnya pasien mengalami diare setelah itu pasien tidak bisa BAB selama
4 hari dan tidak bisa kentut, perut terasa kembung.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal.
Riwayat Hipertensi disangkal.
Riwayat DM disangkal

10

11

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa yag dirasakan
oleh penderita.
III.Pemeriksaan Objektif
Status Generalis

Keadaan Umum

: lemah

Kesadaran

: composmentis

Tanda vital

Nadi

: 110 x/ menit

Suhu badan

: 40 0 C

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Pernafasan

: 24x/ menit

Pemeriksaan fisik

Kulit

: Sawo Matang

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Mata oedem (-/-), konjungtiva anemis (-), sklera

ikterik (-)

Telinga

: Sekret / discharge (-)

Hidung

: dbn, discharge (-)

Bibir dan mulut

: discharge (-)

Leher

: simetris, pembesaran limfonodi (-), JVP tidak

meningkat

Cor

: tidak dilakukan

Pulmo

: tidak dilakukan

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut cembung, sikatrik (-), defens muskular (+)

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat, metallic sound (+)

Perkusi

: hipertimpani

12

Palpasi

: nyeri tekan (+) di 4 kuadran abdomen, nyeri epigastrik

(+), hepar/ lien takteraba, massa (-), ascites (-), turgor kulit
normal.

Ekstremitas

: dbn

GAMBARAN RADIOLOGI

Abdomen 2 posisi:

Tampak dilatasi dan distensi usus halus dengan gambaran coil spring dan
hearing bone. Tak tampak gambaran udara pada colon dan rektum.

Tampak multiple air fluid level yang pendek-pendek dan tidak tampak free
air.

Kontur ke dua ginjal dan psoas line tertutup udara usus.

Kesan: ileus obtruktif letak tinggi

BAB IV
PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN

Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum

peritoneum. Ileus obstruktif merupakan salah satu penyakit yang bisa
menyebabkan pneumoperitoneum apabila sudah mengalami perforasi usus.
Dalam laporan kasus ini, seorang wanita (Ny.SC) berusia 77 tahun datang RSI
Sultan Agung dengan keluhan sakit perut sekitar 5 hari yang lalu yang
bertambah berat, tiap kali makan dan minum pasien muntah, perut terasa
kembung, tidak bisa BAB dan tidak bisa kentut. BAK lancar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: KU: lemah, takikardi, hipotensi.
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan: perut cembung, bising usus (+)
meningkat, metallic sound (+), hipertimpani, nyeri tekan (+) di 4 kuadran
abdomen, nyeri epigastrik (+), hepar/ lien takteraba, massa (-), ascites (-),
turgor kulit normal
Pada pemeriksaan penunjang (FPA) 2 posisi :

Tampak dilatasi dan distensi usus halus dengan gambaran coil spring dan
hearing bone. Tak tampak gambaran udara pada colon dan rektum.

Tampak multiple air fluid level yang pendek-pendek dan tidak tampak
free air.

Kontur ke dua ginjal dan psoas line tertutup udara usus.

Kesan: ileus obtruktif letak tinggi
Dari temuan pada anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang mengarah pada ileus obstruktif letak tinggi tetapi tidak mengalami
perforasi sehingga gambaran pneumoperitoneum pada kasus ini tidak
ditemukan.

13

DAFTAR PUSTAKA

Breen, Dorfman M, Chan SB. 2008. Pneumoperitoneum Without Peritonitis:

A Case Report. Am J Emerg Med, 26: 841. e1-2

Khan,

AN.

2011.

Pneumoperitoneum

Imaging.

Diakses

dari

http://emedicine.medscape.com/article/372053-overview

Lee, CH. 2010. Radiologic Signs of Pneumoperitoneum. Diakses dari

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0904627

Meulen, DB. 2008. Crash Course Imaging. Pneumoperitoneum. Mosby

Elsivier. United States of America p. 21.

Patel, PR. 2005. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua. Pneumoperitoneum.

Erlangga. Jakarta. p . 133

Price, S. A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta,EGC,

1994.

Sjamsuhidajat, R.dan Dejong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II,
Jakarta:EGC.2003

14