J O URNAL READING

SPECTRUM OF SIGN OF
PNEUMOPERITONEUM
Preceptor :
Dr. Rasyidah, Sp. Rad

Co – Assistant :
Fitri Syifa Nabila, S. Ked
Sri Janahtul Hayati, S. Ked

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
LAMPUNG
2020
JOURNAL PREVIEW
INTRODUCTION
Pneumoperitoneum disebabkan oleh ruptur pada hollow viscus (termasuk
lambung, usus halus, usus besar, kecuali duodenum dan colon yang terletak di
retroperitoneal).

Etiologi :
o Pneumoperitoneum spontan  perforasi gaster atau ulkus duodenal
o Kondisi lainnya  post-op abdominal, trauma, infeksi, paracentesis, pneumatosis
intestinalis
o Laparatomy  udara selalu berada diusus selama 3-7 hari, semakin hari semakin
berkurang
INTRODUCTION
Pemeriksaan yang sering dilakukan :

o CT-scan abdomen dan pelvis  pasien dengan demam, nyeri abdomen yang tidak
terlokalisir, tanpa riwayat operasi
o Foto polos abdomen  prosedur pencitraan awal pada pasien dengan nyeri abdomen
akut
o Rontgen thoraks PA upright position  Pemeriksaan awal pada pasien suspect
pneumoperitoneum
Visualisasi Pneumoperitoneum :
o Gambaran Crescent (bulan sabit) translusen atau tampak area dibawah diafragma
o Dapat melihat lokasi udara bebas (1 mL) dibawah hemidiafragma kanan atau kiri
INTRODUCTION
Pemeriksaan yang sering dilakukan :

o Pada keadaan emergensi, lebih dipilih posisi supine decubitus dengan foto thoraks
proyeksi AP dan foto abdomen dengan proyeksi AP dan lateral.
o Pada foto polos dapat ditemukan tanda multipel adanya udara bebas intraperitoneal ,
terutama pada radiografi abdomen dengan posisi supine dan pada pemeriksaan CT-Scan

Tujuan artikel ini adalah untuk mengilustrasikan spektrum dan tanda

pneumoperitoneum yang dapat dideteksi dengan radiografi foto polos, tampilan CT scout
dan CT-Scan
PNEUMOPERITONEUM : PENYEBAB
DAN MANIFESTASI KLINIS
4 Kategori etiologi Pneumoperitoneum :

Iatrogenik spontan traumatic Lainnya

• Operasi • Perforasi uklus • penetrasi • Obat-obatan
• Endoscopy peptik • trauma tumpul (steroid, OAINS)
• Pemasangan • obstruksi • pneumatosis coli
selang makan intestinal atau intestinal
• Penggunaan • iskemia usus • Berkaitan dengan
instrument • toksik megakolon traktus genitalia
ginekologi • kondisi inflamasi (wanita : koitus,
• Dialisis (app akut, NEC, orogenital sex,
peritoneal TB) olahraga saat
• Resusitasi post-partum)
pernapasan yang
PNEUMOPERITONEUM : PENYEBAB
DAN MANIFESTASI KLINIS
Informasi klinis yang dibutuhkan :

o Anamnesis :
oDerajat nyeri  bergantung pada tipe dan jumlah isi intestinal yang masuk ke dalam kavitas peritoneal
o Ada demam?
oLeukositosis
oOnset akut dengan nyeri abdomen yang persisten progresif dan berkepanjangan
oSimtom lainnya  demam, nausea, muntah

o Pemeriksaan fisik :
o Tanda perforasi intestinal :
Pada palpasi  diffuse tenderness
Peritonitis
PERAN RADIOGRAFI POLOS DAN CT
DALAM DIAGNOSIS PNEUMOPERITONEUM
o Radiografi konvensional umumnya merupakan pemeriksaan pencitraan awal yang
dilakukan untuk mendiagnosis pasien dengan nyeri abdomen akut di IGD.
o Radiografi polos dapat menggambarkan 55%-85% pasien dengan pneumoperitoneum.
Pemeriksaan ini tersedia secara luas, dapat dilakukan dengan mudah, dan dapat
menyingkirkan penyakit-penyakit mayor seperti perforasi viskus, obstruksi usus, dan
ingesti benda asing.
o Foto polos abdomen juga berguna dalam mengevaluasi jenis-jenis ileus (ileus spastik,
ileus hipotonik, ileus mekanik dan ileus paralitik).
o Radiografi konvensional termasuk radiografi thoraks posisi upright dan supine
radiografi abdomen konvensional. Pada posisi ini, pneumoperitoneum akan tampak
gambaran udara dibawah diafragma. Pada suatu literature, radiografi thoraks lateral
upright lebih sensitif dibandingkan radiografi thoraks PA upright dalam mendeteksi
pneumoperitoneum ringan.
PERAN RADIOGRAFI POLOS DAN CT
DALAM DIAGNOSIS PNEUMOPERITONEUM
oPasien dengan nyeri abdomen akut biasanya lebih lemah dan sulit berdiri tegak sehingga
udara bermigrasi ke kavitas peritoneal.
oMiller dan Nelson menunjukkan paling sedikit 1-2 mL udara bebas dapat dideteksi jika
protocol posisi pasien LLD dalam 10-20 menit dan ditambah 10 menit pada posisi
upright. Protokol ini terbatas pada pasien dengan simtom klinik yang butuh waktu untuk
menunggu dan pasein yang tidak koperatif dengan posisi yang telah diarahkan.
oRadiografi konvensional umumnya merupakan pemeriksaan pencitraan awal yang
dilakukan untuk mendiagnosis pasien dengan nyeri abdomen akut di IGD.
oPada keadaan emergensi, pasien dengan penyakit kritis, pemeriksaan radiografi secara
umum dilakukan dalam posisi supine decubitus, dengan rontgent thoraks proyeksi AP
dan radiografi abdomen posisi AP dan lateral.
PERAN RADIOGRAFI POLOS DAN CT
DALAM DIAGNOSIS PNEUMOPERITONEUM
oCT dianggap sebagai modalitas diagnosis yang palling sensitive untuk
pneumoperitoneum karena resolusi spasialnya yang tinggi dan memiliki kemampuan
mendeteksi udara bebas ada intraperitoneal dalam jumlah sedikit. Instrumen CT 64-
detector terkini dapat mendeteksi seluruh tubuh dari paru-paru hingga ke rongga pelvis
dalam waktu 10 detik pada bagian dengan ketebalan <1mm.
oCT multidetector lebih baik dibandingkan CT konvensional single helical dalam
mendeteksi perforasi traktus gastrointestinal karena banyak pasien dengan kondisi buruk
dan tidak mampu menahan napas Panjang.
 TANDA-TANDA
PNEUMOPERITONEUM
TANDA – TANDA PNEUMOPERITONEUM

Gambaran
translusen
berbentuk
cresent atau
area dibawa
diafragma
TANDA – TANDA PNEUMOPERITONEUM
Gambaran udara Gambaran udara
bebas pada posisi bebas pada posisi
LLD lateral
PADA POSISI ABDOMINAL
SUPINE, TANDA UDARA
BEBAS DAPAT
DIKATEGORIKAN MENJADI 4
GRUP:
Bowel-related Right-upper-
sign quadrant sign

Peritoneal
Other sign ligament-
related sign
BOWEL-RELATED SIGN
Rigler sign
Disebut juga bas-relief sign atau double
wall sign yang menggambarkan kedua sisi
dinding usus pada posisi supine
BOWEL-RELATED SIGN
Triangle sign

Akumulasi udara di
intraperiotenal diantara
tiga pertemuan 2 atau 3
lekungan usus dengan
peritoneum parietal
RIGHT-UPPER-QUADRANT
SIGN
Tanda Bayangan Hiperlusen pada
hepar
Tampak daerah dengan densitas yang
lebih gelap di bagian ventral hepar yang
menggantikan kecerahan dari bayangan
hepar

Anterior Superior Oval Sign

Gambaran gelembung gas tunggal atau
multiple bentuk bulat atau oval yang
memproyeksikan bayangan hepar
FISURA LIGAMENT TERES SIGN

Figure 9 Axial view of CT scan: presence of free air in the perihepatic space. A small bubble gas
is also trapped within the fissure for the ligamentum teres (arrow).

Tanda ini merupakan karakteristik elongasi area hiperlusen

yang menggambarkan udara intraperitoneal yang
terperangkap diantara fisura untuk ligamentum teres
Penampakan Kandung empedu
• Pada supine abdominal radiograph kandung empedu terlihat
sebagai opasiti yang homogen karena sekitarnya kosong

Tanda Hepatic Edge

• Oblong saucer atau kumpulan udara bebas berbentuk cerutu
mungkin terlihat di ruang subhepatik dengan sumbu panjang
diarahkan mengikuti kontur hati
Tanda Dog Cap

• Tanda triangle-shaped ini merupakan akumulasi udara

di kantung Morison pada film supine abdominal
• Khasnya terletak tidak lebih tinggi dari tulang rusuk
kanan yang ke-11 dimana bagian atasnya dibatasi oleh
area kosong dari udara intraperitoneal hati
TANDA DOLPHIN

Permukaan bawah dari otot kosta yang

panjang dari diafragma yang membuat
indentasi ruang berisi udara yang
berdekatan di dalam kuadran kanan atas
pada film supine adalah tanda
pneumoperitoneum. Pada CT scan juga
tanda ini dapat dideteksi

Figure 10 Axial view of CT scan showing 2 muscle slips of

the diaphragm anterolaterally (arrows) that are depicted
because of adjacent free air. Moreover, the falciform ligament
(arrow) is also visualized because of free air.
TANDA-TANDA YANG BERHUBUNGAN
DENGAN LIGAMEN PERITONEAL
 TANDA LIGAMEN
FALCIFORM
Tanda peritoneum yang melibatkan kavitas
peritoneal anterior superior merupakan visualisasi
dari ligamen falciform

Udara bebas intraperitoneal kemungkinan

membatasi ligamen falciform yang terlihat sebagai
garis densitas yang terletak longitudinal diantara
abdomen kanan atas

Figure 10 Axial view of CT scan showing 2 muscle slips of

the diaphragm anterolaterally (arrows) that are depicted
because of adjacent free air. Moreover, the falciform
ligament (arrow) is also visualized because of free air.
 TANDA LIGAMENTUM TERES
EXTRAHEPATIK
Lig. Teres merupakan sisa vena umbilikalis yang terobliterasi.
Pada foto polos posisi supine, ligamentum ini dapat terlihat karena dipertegas oleh udara bebas
di sepanjang ligamen.
Pada CT scan, tanda ini juga tanda dapat diamati (Gambar B [tanda panah]).
TANDA V TERBALIK
Udara bebas yang mempertegas ligamentum umbilikalis lateral.
Membuat struktur ini terlihat membentuk gambaran "V terbalik" saat keluar secara inferior
dan lateral dari umbilicus (panah)
TANDA MESOCOLON TRANVERSUM DAN
AKAR MESENTERIUM USUS HALUS

Udara bebas intraperitoneal dapat menunjukkan mesokolon

transversum dan akar mesenterium usus halus pada foto polos
abdomen posisi supinasi dan pronasi.
Tanda mesocolon transversal juga dapat diamati pada
pemeriksaan CT (panah).
TANDA URACHUS DAN TANDA
MESO-APPENDIX
Tanda Meso-Appendix
Pada pneumoperitoneum besar,
mesoappendix dapat diamati dalam
radiografi supine sebagai strip linear
radio-opak yang mengarah dari
sekum ke bagian tengah abdomen
Tanda Urachus
Pada pneumoperitoneum, urachus
dapat dilihat sebagai struktur linier
tipis di garis tengah pada perut
bagian bawah dari umbilikus hingga
kubah kandung kemih.
 TANDA LAIN
PNEUMOPERITONEUM
TANDA BOLA SEPAK/FOOTBALL
SIGN
Radiolusensi oval besar dalam bentuk American football yang
menghasilkan antarmuka tajam pada peritoneum parietal dalam
radiografi abdomen posisi supinasi.
Dapat diamati pada CT Scan (gambar >)
Paling sering ditemui pada bayi dengan perforasi lambung
spontan atau iatrogenik.
CUPOLA SIGN DAN TANDA OVAL
ANTERIOR SUPERIOR SISI KIRI
Tanda Kubah/Cupola Sign
Lusensi lengkung yang menutupi
tulang belakang toraks bagian bawah
dan terproyeksi kaudal ke jantung
dalam radiografi posisi supinasi.
Tanda Oval Anterior Superior Sisi
Kiri
Konfigurasi udara bebas oval
tunggal atau multiple, berbentuk
bulat atau pir yang diproyeksikan di
abdomen kuadran kiri atas
RADIOLUSENSI SUBPHRENIC
DAN FOKAL
Radiolusensi Subphrenic
Radiolusen yang muncul di bawah
diafragma, baik sisi kanan atau kiri
pada radiografi dada posisi supinasi.
Radiolusensi Fokal
Pola gas abnormal yang muncul pada
raiografi posisi supine yang tidak
sesuai dengan tanda-tanda yang
disebutkan sebelumnya
 KESIMPULAN
Diagnosis perforasi organ berongga didasarkan pada bukti adanya
pneumoperitoneum.
Temuan udara intraperitoneal mungkin merupakan temuan yang diharapkan dan
tidak berbahaya yang tidak memerlukan pengobatan.
Dapat juga merupakan indikator sensitif dari perforasi organ berrongga yang tiba-
tiba dan mengancam nyawa.
Posisi supine tidak boleh dipandang sebelah mata.
TERIMA KASIH