CASE REPORT SESSION
GASTROSCHISIS
Preseptor :
Disusun oleh :
Rulianov
1301-1210-0052
Azizatus Suhailah
1301-1211-0006
Muthiah Nurul Izzah
1301-1211-0597
Rosatya Imanuela
1301-1211-0636
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
BAGIAN BEDAH ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2012
I.
KETERANGAN UMUM
Nama
: By. Ny. A
Umur
: 4 hari
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kabupaten Purwakarta
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 27 Oktober 2012
Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2012
II.
ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Usus berada di luar perut
Anamnesis khusus
Sejak lahir ( 3 jam SMRS) pasien diketahui ususnya terburai di luar perut.
Keluhan tidak disertai demam dan muntah. Pasien tidak bertambah rewel atau gelisah.
Mekonium keluar < 24 jam. Penderita lahir dari ibu P1A0 dengan usia ibu 20 tahun.
Lama kehamilan 40 minggu. Persalinan normal, ditolong bidan di rumah dengan bayi
menangis lemah. Berat badan lahir 3000 gr, panjang badan lahir tidak diketahui. Riwayat
ketuban hijau disangkal. Riwayat ketuban pecah sebelum waktunya disangkal. Riwayat
partus lama tidak ada. Riwayat keputihan pada ibu tidak ada.
Selama hamil ibu rutin kontrol ke bidan sebulan sekali, namun tidak pernah
melakukan USG. Riwayat minum obat-obatan selain yang diberikan bidan atau jamu
disangkal. Sejak 1 hari sebelum melahirkan ibu demam tidak terlalu tinggi dan diobati
dengan parasetamol.
Riwayat penyakit serupa di keluarga tidak ada. Riwayat penyakit jantung,
penyakit gula, dan kelainan darah di keluarga tidak ada. Riwayat penyakit paru pada ibu
atau kontak dengan penderita dewasa dengan batuk lama atau berdarah tidak ada.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Kurang aktif
Kesadaran
: Lethargic
Tanda vital
: Nadi :150x/menit
Respirasi : 38 x/menit
Suhu : 36.9 oC
Kepala
: Ubun-ubun cekung (-)
Air mata +/+
Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Pupil isokhor, RC +/+
Leher
: KGB tidak teraba
JVP tidak meningkat
Toraks
: B/G simetris, sonor
C/ BJ murni reguler, murmur (-)
P/ VBS ki=ka, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen
: Lihat status lokalis
Perineum
: anal (+), anal fisura (-), benjolan (-)
Ekstremitas
: edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat
capillary refill <2
Status lokalis
a/r abdomen : Cembung, lembut
Tampak gaster, duodenum, jejenum, ileum, colon ascendens, transversum,
descendens, dan sigmoid dari defek dengan diameter 4 cm.
Selaput (-), terpasang Silo.
Edema (+), cairan peritoneum jernih, perforasi (-).
IV.
V.
DIAGNOSIS BANDING
Gastroschisis
Omphalocele dengan ruptur membran
USUL PEMERIKSAAN
-
Pemeriksaan Lab darah lengkap (27/10/2012)
PT-INR
PT
: 31.0
INR
: 2.46
APTT
: 38.5
Darah Lengkap
Hb
: 15
Ht
: 43
Eritrosit
: 4,15 juta/L
Lekosit
: 15.000
Trombosit
: 214.000
Index Eritrosit
MCV
: 104
MCH
: 36.1
MCHC
: 34.8
Hitung jenis Lekosit
Basofil
:0
Eosinofil
:1
Batang
:3
Segmen
: 58
Limfosit
: 30
Monosit
:5
Metamielosit : 2
Mielosit
:1
Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
: Polikhromasi pada populasi normokrom
anisopoikilositosis (burr cell), ditemukan normoblas 1/100
leukosit
VI.
Lekosit
: Granula toksik (+)
Trombosit
: Jumlah cukup, tersebar
Kimia Klinik
Bilirubin Total
: 0.8
Albumin
: 2.8
SGOT
: 118
SGPT
: 35
Protein Total
: 4.4
Ureum
: 27
Kreatinin
: 1.04
GDS
: 96
Na
: 131
: 4.2
X-ray thorax dan BNO
DIAGNOSIS KERJA
Gastroschisis
VII.
USULAN TERAPI
IUFD RL 525 cc/24 jam
Pemasangan NGT
Pemasangan kateter
Inj. Ceftriaxon
Inj. Metronidazol
Vit. K
VIII.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
