PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM RADEN MATTAHER JAMBI

NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanai Pura – JAMBI 3 6 1 2 2
Telp. (0741) 61692 – 61694 Fax. (0741) 60014,63394, 62364

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : .... /VER-J/VD/V/2018

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PROVINSI JAMBI, RESOR MUARO JAMBI, SEKTOR MARO JAMBI melalui suratnya
tanggal 14 Mei 2018, No. Pol : VER/05/V/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh I.B
MADE OKA WIJAYA, S.H., NRP : 77050114 Pangkat INSPEKTUR POLISI SATU, dan
diterima tanggal 23 April 2018, jam 17.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Ainurrofiq,
Sp.KF,MH sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Raden Mattaher Jambi,
menerangkan bahwa pada tanggal 14 Mei 2018, pukul 14.00 WIB, di Instalasi Pemulasaraan
Jenazah Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa kerangka tulang manusia,
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan, bernama Mr.X, umur tidak diketahui, jenis kelamin tidak diketahui, pekerjaan
sebelum meninggal tidak diketahui, alamat tidak diketahui. Kerangka tulang ditemukan di
semak-semak belukar Rt.01 Desa Dusun Mudo, Kecamatan Taman Rajo, Kabupaten Muaro
Jambi pada hari Minggu, tanggal 22 April 2018, pukul 13.00 WIB, diduga meninggal dunia
akibat pembunuhan.----------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan tulag kerangka manusia tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------------
 FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH------------------
1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin: Laki – laki---------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih dua puluh lima tahun.------------------------------------------
c. Panjang badan : Kurang lebih seratus enam puluh enam koma lima sentimeter.
1
 d. Berat badan : tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------------
e. Warna kulit : Tidak dapat dinilai.------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata : Tidak dapat dinilai.--------------------------------------------
g. Ciri rambut : Tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------------
h. Kesan gizi : Tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------
 FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN
1. Suhu rektal mayat : Tidak ada.-------------------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Tidak ada.------------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------
4. Pembusukan : ditemukan tanda-tanda pembusukan pada tulang tengkorak, tulang
rahang bawah, tulang lengan kanan bawah, tulang belikat kanan dan kiri, tulang
tungkai atas kiri, tulang leher dan tulang punggung bagian atas, warna
kehitaman-------------------------------------------------------------------------------------

 FAKTA DARI PEMERIKSAAN KERANGKA TULANG MANUSIA.-------------

1. Tulang tengkorak:----------------------------------------------------------------------------
o Terdapat satu buah patah tulang ubun-ubun bagian kanan, bentuk
tidak teratur, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar nol koma dua
sentimeter, perabaan sama dengan daerah sekitar, berwarna
kehitaman.-----------------------------------------------------------------------
o Terdapat satu buah patah tulang kepala bagian kanan bawah, bentuk
tidak teratur ,ukuran panjang tiga sentimeter, lebar nol koma dua
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------
o Terdapat sebuah resapan darah pada tonjolan tulang di belakang
lubang telinga kanan, bentuk tidak teratur, ukuran panjang empat
sentimeter lebar tiga sentimeter.---------------------------------------------
- Tulang atap tengkorak : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
- Tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan.---------------------------------------
2. Tulang wajah :--------------------------------------------------------------------------------
- Dahi : -------------------------------------------------------------------------------------
o Tulang dahi tampak lebih menonjol.---------------------------------------
o Terdapat satu buah luka pada tulang dahi bagian kiri atas, bentuk
teratur seperti garis lurus, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar nol
koma satu sentimeter, perabaan lebih cekung dari daerah sekitar. -----
2
 - Tulang pipi: -----------------------------------------------------------------------------
o Pipi kanan : Lebih menonjol, terdapat satu buah patah tulang pada tulang
pipi kanan, berbentuk tidak teratur, ukuran panjang dua sentimeter.--------
o Pipi kiri : Lebih menonjol, tidak ada kelainan.---------------------------------
- Tulang dagu: Dagu lebih datar dan lebih lebar.-------------------------------------
- Tulang rahang atas : Gigi tidak lengkap, gigi seri satu dan dua, gigi taring,
gigi geraham depan satu dan dua, gigi geraham belakang ketiga kanan tidak
ada, gigi seri satu dan dua, gigi taring, gigi geraham depan satu dan dua kiri
tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------
- Tulang rahang bawah : ----------------------------------------------------------------
 Berbentuk huruf “U”---------------------------------------------------------------
 Gigi tidak lengkap, gigi seri satu dan dua, gigi geraham depan satu dan
dua, gigi geraham belakang satu kanan tidak ada, gigi seri satu dan dua,
gigi taring, gigi geraham depan satu dan dua, geraham belakang satu kiri
tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------
- Tonjolan tulang mata bagian atas:-----------------------------------------------------
o Kanan : Lebih menonjol.------------------------------------------------------
o Kiri : Lebih menonjol.------------------------------------------------------
- Bentuk tulang-tulang mata: -----------------------------------------------------------
o Kanan : Berbentuk kotak.-----------------------------------------------------
o Kiri : Berbentuk kotak.--------------------------------------------------------
- Tulang hidung : Bentuk datar, tidak ada kelainan.----------------------------------
3. Tulang belakang: ----------------------------------------------------------------------------
o Tulang leher : Ditemukan satu buah tulang leher ke enam, tidak ada
kelaianan----------------------------------------------------------------------------
o Tulang punggung bagian atas: Tidak ditemukan -----------------------------
o Tulang punggung bagian bawah: Ditemukan satu buah tulang punggung
bagian bawah ke lima.-------------------------------------------------------------
o Tulang panggul : Tidak ditemukan.---------------------------------------------
o Tulang ekor: Tidak ditemukan.--------------------------------------------------
4. Tulang-tulang dada: Tidak ditemukan.----------------------------------------------
5. Tulang dada: Tidak ditemukan.------------------------------------------------------
6. Tulang belikat: -------------------------------------------------------------------------

3
 o Tulang belikat kanan: Tidak ada kelainan--------------------------------------
o Tulang belikat kiri: Tidak ada kelainan-----------------------------------------
7. Tulang anggota gerak: ----------------------------------------------------------------
o Tulang anggota gerak atas: ------------------------------------------------------
 Kanan :--------------------------------------------------------------------------
o Tulang lengan atas : Tidak ditemukan.--------------------------------
o Tulang siku : Tidak ditemukan.-----------------------------------------
o Tulang lengan bawah : Tidak ada kelainan.---------------------------
- Tulang hasta : Sulit dinilai, karena pembusukan.------------------------------
- Tulang pengumpil : Sulit dinilai, karena pembusukan.------------------------
o Tulang-tulang tangan : Tidak ditemukan.-----------------------------
 Kiri :-----------------------------------------------------------------------------
o Tulang lengan atas : Tidak ditemukan.--------------------------------
o Tulang siku : Tidak ditemukan.-----------------------------------------
o Tulang lengan bawah : Tidak ditemukan.-----------------------------
o Tulang-tulang tangan : Tidak ditemukan.----------------------------
o Tulang anggota gerak bawah: ---------------------------------------------------
 Kanan : -------------------------------------------------------------------------
o Tulang tungkai atas : Tidak ditemukan.---------------------------
o Tulang lutut : Tidak ditemukan.------------------------------------
o Tulang tungkai bawah : Tidak ditemukan.------------------------
o Tulang-tulang kaki : Tidak ditemukan.---------------------------
 Kiri :-----------------------------------------------------------------------------
o Tulang tungkai atas :-------------------------------------------------
- Ukuran panjang empat puluh lima sentimeter.----------
- Terdapat sebuah resapan darah di tulang tungkai kiri
atas bagian dalam, titik pusat enam sentimeter diatas
lutut, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang
empat sentimeter lebar dua koma lima sentimeter.-----
o Tulang lutut : Tidak ditemukan.------------------------------------
o Tulang tungkai bawah : Tidak ditemukan.------------------------
o Tulang-tulang kaki : Tidak ditemukan.------------------

4
  FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG--------------------------------------------
Selain fakta-fakta diatas, kami mengambil sampel dari tulang kerangka tersebut di atas
untuk dilakukan pemeriksaan tes DNA, sampel yang kami ambil berupa:-----------------
1. Gigi geraham belakang kedua pada rahang bawah bagian kiri.----------------------
Sampel tersebut telah kami serahkan kepada pihak penyidik, yang diwakili oleh I.B
MADE OKA WIJAYA, S.H., NRP : 77050114 untuk dimintakan pemeriksaan kepada
laboratorium Forensik lain --------------------------------------------------------------------------------
Fakta dari hasil pemeriksaan penunjang : menunggu--------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan atas kerangka tulang manusia
tersebut, maka dapat kami simpulkan bahwa telah diperiksa kerangka tulang manusia, jenis
kelamin laki-laki, umur kurang lebih dua puluh lima tahun, panjang badan kurang lebih
seratus enam puluh enam koma lima sentimeter. Dari pemeriksaan kerangka tulang manusia
tersebut ditemukan tanda-tanda kekerasan tajam berupa luka pada tulang dahi bagian kiri
atas, tanda-tanda kekerasan tumpul berupa resapan darah pada tonjolan tulang kepala di
belakang lubang telinga kanan dan tungkai atas kiri, serta ditemukan patah tulang pada tulang
ubun-ubun bagian kanan, tulang kepala bagian kanan bawah dan tulang pipi kanan.------------

PENUTUP: ----------------------------------------------------------------------------------------------- -
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------------------

Jambi, 14 Mei 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. M. Ainurrofiq, SP.KF,MH

NRPTT. 131030985