CRS-CSS

Identitas Pasien
 Nama : Ny. Ranti
 Usia : 23 tahun
 Pekerjaan : Karyaswasta
 Alamat : Adhiyaksa Barat 3 No.5
 Pendidikan : SMP
 Agama : Islam
 Status : Menikah
ANAMNESIS
 Keluhan utama: Mual
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluhan mual dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan muncul tiba-tiba saat pasien sedang bekerja, dan
dirasakan terus menerus. Keluhan terasa lebih berat saat
sedang bekerja dan masih pasien rasakan ketika istirahat.
Keluhan disertai dengan nyeri di ulu hati dan muntah
apabila makan. Tidak ada muntah berdarah, dan BAB
hitam. Pasien mengakui bahwa nafsu makannya juga
berkurang, 3 hari terakhir pasien hanya mau makan roti
dan makanan lunak seperti bubur saja.Pasien juga
mengakui ada penurunan berat badan sebanyak 1 kg
dalam 3 hari terakhir. Sebelumnya pasien sudah mencoba
meminum obat antasida (mylanta) dan keluhan dapat
berkurang sedikit namun tidak menghilang, dan akan
kembali seperti semula.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Sebelumnya pasien juga pernah merasakan keluhan yang serupa
namun menghilang dengan makan atau mengkonsumsi obat
antasid.
 Pasien mengatakan bahwa ibunya juga menderita keluhan yang
sama dan di diagnosis dengan sakit maag.
 Saat ini pasien mengakui sedang banyak pikiran, karena
pekerjaannya yang mengharuskan ia bekerja seharian penuh.
Selain itu suami pasien juga sama-sama sibuk sehingga waktu
untuk berkumpul dengan keluarga hanya pada malam hari.
 Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan
tertentu, pasien juga tidak merokok ataupun meminum alkohol.
 Pasien mengaku senang minum kopi, menurut pasien bila ia tidak
minum kopi maka kepalanya akan terasa berat dan terus
mengantuk saat bekerja.
 Pasien juga menyukai makanan yang pedas.
 Suami pasien merokok di rumahnya.
 Pasien mengaku jarang berolahraga karena sibuk.
Genogram
gastritis

70 th 68 th 65 th 60 th

Ranti, 23 th
A, 27 th Agustus 2011

Ket.

laki-laki meninggal

wanita hipertensi
 Bentuk keluarga
 Keluarga inti
 Tahapan siklus keluarga
 Pasangan baru menikah tanpa anak (Stage 1)
 Psikodinamika
Pasien merupakan pasangan baru menikah namun belum
dikaruniai anak. Pasien mengaku ingin segera mempunyai
anak. Pasien tinggal berdua dengan suaminya. Baik pasien
maupun suami merupakan karyawan swasta yang bekerja
dari pagi sampai sore hari dan keduanya baru bisa bertemu
saat magrib dan malam hari. Komunikasi antar suami dan istri
baik, namun waktunya terbatas. Pasien mengaku selalu
kelelahan karena pekerjaannya sehingga pasien merasa
kurang maksimal dalam mengurus suami. Pasien mengaku
hubungan dengan suami dan keluarga dari suaminya baik-
baik saja.
 APGAR:8
N Pernyataan Selalu/ Sering Kadang- Jarang/ tidak
o (2) kadang/ (0)
Pernah (1)
1. Saya puas karena saya dapat 2
kembali pada keluarga saya jika
saya menghadapi masalah
2. Saya puas dengan cara keluarga 1
saya membahas serta membagi
masalah dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga saya 2
menerima dan mendukung
keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan ataupun arah hidup
yang baru
4. Saya puas dengan cara-cara 2
keluarga saya menyatakan rasa
kasih sayang dan menanggapi
emosi.
5. Saya puas dengan cara-cara 1
keluarga saya membagi waktu
bersama
SCREEM
 S: pasien bersosialisasi dengan tetangga dan
lingkungan sekitar melalui pengajian
 C: pasien hanya mau bercerita pada orang-orang
terdekatnya, tidak pada tetangga
 R: Islam. Tidak ada ajaran yang berpengaruh buruk
pada kesehatan pasien.
 E: Pasien merasa stabilitas ekonomi dirumahnya
cukup baik karena baik pasien dan suaminya
memiliki pekerjaan yang tetap.
 E: pasien mampu menerima informasi tentang
penyakitnya
 M: instansi medis terdekat mampu diakses, pasien
memiliki jamkesmas
Faktor Risiko
 Orang tua dengan dispepsia
 Terpapar asap rokok
 Stress
 Banyak pikiran yang tidak tersampaikan
 Kurang istirahat
 Kurang olahraga
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
 CM, tampak sakit ringan
 Tanda Vital
 TD 100/60 mmHg
 Nadi 80x/min
 Respi 20x/min
 Suhu 36.9oC
 Gizi
 Tinggi 158 cm
 Berat 47 kg
 BMI : 18,82 kg/m2
 Kepala  Cor
 Konjungtiva tidak  Kardiomegali (-)
anemis, sklera tidak  Bunyi jantung S1 S2
ikterik murni reguler, murmur (-)
 PCH (-) sekret hidung (-)  Abdomen
 SPO (-) tonsil T1-T1  Datar, lembut
 Leher  Hepar/Lien tidak teraba,
 KGB tidak teraba massa (-)
membesar  Nyeri tekan (+) a.r
 Thorax epigastrik nyeri lepas (-)
 Bentuk/Gerak simetris,  Ekstremitas
retraksi (-)  CRT < 2 detik, akral
 Pulmo hangat
 VF ki=ka, VBS ki=ka, Rh
-/- Wh-/-
Diagnosis Banding
 Dispepsia organik e.c ulkus peptikum
 Dispepsia organik e.c gastritis
 Dispepsia fungsional
Pemeriksaan Penunjang
 Belum dilakukan pemeriksaan Indikasi endoskopi
penunjang  Dilakukan pada pasien “high
risk”
SARAN ○ Usia > 35 th dgn riwayat
perdarahan GIT
 Urease breath test  dugaan ○ Anorexia
H.pylori ○ Weight loss
 Endoskopi ○ Tidak merespon treatment
setelah 7-10 hari
○ Gejala tidak menghilang
setelah 4-6 minggu H2inhibitor
○ >3x setahun
○ Anemia
 Low risk
○ < 35 th
○ Ada riwayat makan berlebih,
alkoholik
○ Ada masalah sosial/keluarga
○ Riwayat sehat
Diagnosis Holistik
 Aspek Personal  Aspek Risiko Internal
 Alasan: mual  Keluarga dengan
 Harapan: bisa hilang turunan gastritis
mualnya sehingga bisa  Stress
makan dengan normal  Banyak pikiran
lagi.  Pola makan tidak
 Kekhawatiran: mual teratur, suka minum
tidak menghilang, dan kopi
penyakit berprogresi
menjadi lebih  Aspek Risiko
berbahaya. Eksternal
 Aspek Klinis  Kesibukan pekerjaan
 Dispepsia e.c ulkus  Kurang berolahraga
peptikum  Lingkungan terpapar
asap rokok
Penatalaksanaan
 Nonfarmakologis  Farmakologis
 Pola makan teratur  Dari puskesmas
 Konseling masalah ○ Ranitidine 2x1
 Konseling stress ○ Antasida 2x1
management
Assessment
 Riwayat penyakit yang
berhubungan dengan
masalah gizi
 Dispepsia
 Obat-obatan yang biasa
dikonsumsi
 Tidak ada
 Riwayat penyakit di keluarga
 Dispepsia dan hipertensi
 Perubahan berat badan:
 Penurunan berat badan dalam 6
bulan terakhir (+)
 Perubahan berat badan dalam 2
minggu terakhir: ada penurunan
dan pasien mengeluh ada mual
dan muntah
 Keluhan pencernaan yang
menetap lebih dari 2 minggu:
tidak ada perubahan
 Kapasitas Fungsional : tidak
ada disfungsi
 Aktivitas fisik: ringan
 Analisis asupan makan
 Ada perubahan asupan
makanan
 Pemeriksaan Fisik
 Kehilangan massa lemak (-)
 Kehilangan massa otot (-)
 Edema (-)
 Diagnosis status Gizi
 Normal
 24 hour recall
Kalori
Waktu Jenis Makanan Bahan Makanan Jumlah URT/berat
(kkal)
Bubur 2 gelas 175
Telur ayam rebus 1 butir 95
07.00 Bubur + teh manis
Ayam suwir 1 porsi 50
Air teh+ gula Gula 1 sdt 16
Biskuit marie+ Air biskuit 4 buah 175
13.00
putih Air putih 0
Sari Roti (Coklat) 1 porsi (72g) 280
18.00 Roti+ Air Putih
Air Putih 0
TOTAL KALORI 791
Intervensi Gizi
 Total Kebutuhan Kalori: diperoleh dari BEE ±1300
kkal
 Komposisi
 Protein: 0,8 g/kg x 52 kg = 41,6 g x 4kal/g = 166,4 kkal
 Lemak 25% : 325 kkal
 Karbohidrat : 1300 – (166,4+325) = 808,6 kkal
 Nutrien anjuran: sayur, buah-buahan, air putih
 Konsistensi anjuran: lunak
 Pengolahan anjuran: dimasak biasa, tidak pedas
 Cara pemberian: oral
 Frekuensi anjuran: sedikit-sedikit namun sering (5-
6x/hari)
 Contoh Menu Makanan
Kalori
Waktu Jenis Makanan Bahan Makanan Jumlah URT/berat
(kkal)
Bubur 1 mangkok 175
Ayam suwir 1 porsi 50
07.00 Bubur ayam
Pepaya 1 potong besar 50
Air putih 1 gelas 0
10.00 Cemilan Biskuit Biskuit marie 4 buah 175
Nasi putih ¾ gelas 175
Tahu rebus 2 potong sedang 100
13.00 Nasi tahu terong
Tumis terong 1 porsi 75
Air putih 1 gelas 0
16.00 Cemilan Buah Pisang 1 buah 50
Nasi putih ¾ gelas 175
Nasi martabak telur Telur ayam 1 butir 125
19.00
jamur Jamur ½ cangkir 0
Air putih 1 gelas 0
21.00 Biskuit Biskuit marie 4 buah 175

TOTAL KALORI 1325

 Penatalaksanaan Olahraga
 Pasien jarang berolahraga.
 Rekomendasi aktivitas fisik:
 Hindari gaya hidup inaktif
 Frekuensi: minimal 3x dalam seminggu
 Intensitas: sedang-berat
 Minimal dalam setiap minggu melakukan
aktivitas fisik sedang 150 menit atau berat 75
menit.
 Hitung nadi dengan rumus (220-usia) x 60%
untuk batas minimal dan x 70% untuk batas
maksimal
 Durasi: 20-60 menit
 Tipe: aerobik, resisten, kombinasi.
 Contoh jenis olahraga:
○ Jogging
Basket
○ Jalan cepat
Tenis
○ Bersepeda Bulu Tangkis
○ Senam Futsal
DEFINISI
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis
yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian
atas yang menetap atau mengalami kekambuhan.

Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu:

1. Dispepsia Organik
Dapat dipakai bila penyebabnya sudah jelas.

2. Dispepsia Fungsional
Merupakan dispepsia yang tidak ada kelainan organik
tetapi merupakan kelainan fungsi dari saluran makanan.
contoh: dispepsia dismotilitas
Dyspepsia organik
Yang dapat digolongkan dispepsia organik yaitu:
- Dispepsi tukak (ulcer-like dyspepsia),
- Dispepsi bukan tukak,
- Refluks gastroesofageal,
- Penyakit saluran empedu,
- Karsinoma (lambung, kolon, pancreas),
- Pankreatitis,
- Sindroma malabsorpsi.
ETIOLOGI
A. Dispepsia fungsional atau idiopatik

B. Dispepsia organik
I. Obat-obatan
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), Antibiotik (makrolides,
metronidazole), Besi, KCl, Estrogen, Etanol (alkohol), Kortikosteroid, dll

II. Intoleransi makanan

a. Alergi
susu sapi, putih telur, kacang, makanan laut, beberapa jenis produk
kedelai dan beberapa jenis buah-buahan

b. Non-alergi
produk alam : laktosa, sucrosa, galactosa, gluten, kafein, dll.
bahan kimia : monosodium glutamate (vetsin), asam benzoat, nitrit,
nitrat, dll.
III.Kelainan struktural
A. Penyakit oesophagus
Refluks gastroesofageal dengan atau tanpa hernia
Akhalasia
Obstruksi esophagus

B. Penyakit gaster dan duodenum

Gastritis erosif dan hemorhagik
Ulkus gaster dan duodenum
Karsinoma gaster

C. Penyakit saluran empedu

Kholelitiaasis dan Kholedokolitiasis
Kholesistitis

D. Penyakit pankreas
Pankreatitis
Karsinoma pankreas
 E. Penyakit usus
Malabsorbsi
Obstruksi intestinal intermiten
Sindrom kolon iritatif
Angina abdominal
Karsinoma kolon

IV.Penyakit metabolik / sistemik

Tuberculosis
Hepatitis, sirosis hepatis, tumor hepar
Diabetes melitius
Hipertiroid, hipotiroid, hiperparatiroid

V. Lain-lain
Penyakit jantung iskemik
Penyakit kolagen
PATOFISIOLOGI
 Abnormalitas motorik gaster
 Perubahan sensitivitas gaster
 Stres dan faktor psikososial
 Gastritis Helicobacter pylori
 Kelainan fungsional gastrointestinal
MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi klinis praktis didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan, membagi
dispepsia menjadi tiga tipe:

 Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus ,dengan gejala:

Nyeri epigastrium terlokalisasi,
Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antacid,
Nyeri saat lapar,
Nyeri episodik.

 Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas, dengan gejala:

Mudah kenyang,
Perut cepat terasa penuh saat makan,
Mual,
Muntah,
Upper abdominal bloating,
Rasa tak nyaman bertambah saat makan.

 Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe di atas)

DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosa sindroma
dispepsia, diperlukan pemeriksaan
antara lain:

 Anamnesis dan pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan penunjang
ANAMNESIS
 Riwayat minum obat-obatan dalam jangka waktu
lama, pil stelan, alkohol dan jamu yang dijual bebas

 Tanda dan gejala "alarm"(peringatan):

- disfagia
- berat badan turun
- nyeri menetap dan hebat
- nyeri yang menjalar ke punggung
- muntah yang sangat sering
- hematemesis
- melena
- jaundice
 Perlu ditanyakan hal-hal yang berhubungan dengan stresor
psikososial misalnya: masalah anak , hubungan antar
manusia, hubungan suami-istri , pekerjaan dan pendidikan.
Hal ini berakibat eksaserbasi gejala pada beberapa orang.

Harus juga diingat beberapa penyebab dari dispepsia, antara

lain :

 Pasien ulkus peptikum biasanya berumur lebih dari 45 tahun,

merokok dan nyeri berkurang dengan mencerna makanan
tertentu atau antasid.

 Nyeri sering membangunkan pasien pada malam hari banyak

ditemukan pada ulkus duodenum.
 Gejala esofagitis sering timbul pada saat berbaring dan
membungkuk setelah makan kenyang yaitu perasan
terbakar pada dada, nyeri dada yang tidak spesifik
(bedakan dengan pasien jantung koroner), regurgitasi
dengan gejala perasaan asam pada mulut.

 Bila gejala dispepsia timbul segera setelah makan

biasanya didapatkan pada penyakit esofagus, gastritis
erosif dan karsinoma.

 Sebaliknya, bila muncul setelah beberapa jam setelah

makan sering terjadi pada ulkus duodenum.

 Pasien dispepsia fungsional lebih sering mengeluhkan

gejala di luar GI, ada tanda kecemasan atau depresi, atau
mempunyai riwayat pemakaian psikotropik.
Pemeriksaan fisik
 Biasanya normal

 Pada palpasi abdomen biasanya terdapat nyeri tekan di

ulu hati.

 Pemeriksaan fisik untuk menemukan organomegali,

tumor abdomen, ascites, jaundice tetap penting
dikerjakan untuk menyingkirkan penyakit organik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Saat ini tidak dilakukan, namun jika tidak membaik
atau ditemukan alarm sign, maka dilakukan:

 Darah rutin: Hb, Ht, Leuko, Diff count

 Endoskopi
 Barium meal
 USG
 Waktu pengosongan lambung
TERAPI
 Farmakologi :
i. Antasida : Na bikarbonat, Al(OH)3,
Mg(OH)2, dan Mg trisiklat
ii. Antagonis reseptor H2
iii. Proton pump inhibitor
iv. Sitoprotektif
v. Prokinetik
 Nonfarmakologi:
- Atur pola makan seteratur mungkin. Dapat menggunakan
diet Sippy : diet dengan memakan makanan porsi yang kecil
tapi berulang kali, makanan yang banyak mengandung susu
dalam porsi kecil. Jadi makanan yang dimakan harus
lembek, mudah dicerna, tidak merangsang dan kemungkinan
dapat menetralisir asam HCl.
- Hindari makanan berlemak tinggi yang menghambat
pengosongan isi lambung (coklat, keju, dan lain-lain).
- Hindari makanan yang menimbulkan gas di lambung (kol,
kubis, kentang, melon, semangka, dan lain-lain).
- Hindari makanan yang terlalu pedas.
- Hindari minuman dengan kadar caffeine dan alkohol.
- Hindari obat yang mengiritasi dinding lambung, seperti
obat anti-inflammatory, misalnya yang mengandung
ibuprofen, aspirin, naproxen, dan ketoprofen.
Acetaminophen adalah pilihan yang tepat untuk
mengobati nyeri karena tidak mengakibatkan iritasi pada
dinding lambung.
- Kelola stres psikologi seefisien mungkin.
Relevansi bagi dokter umum
 Dyspepsia merupakan gejala yang sering ditemukan
dalam praktek sehari-hari
 Kewaspadaan diperlukan untuk mencari alarm sign,
kemungkinan adalah tanda dari penyakit serius yang
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
 Dyspepsia yang muncul pertama kali pada orang
dengan usia lebih dari 45 tahun merupakan salah satu
tanda bahaya
Referensi
1. Lee Gan G. Twenty common symptoms 2007. Singapore:
Department of Community, Occupational and Family Medicine
National University of Singapore; 2007.
2. Kasper, Dennis L; Fauci, Anthony S; Longo, Dan L; Braunwald,
Eugene; et al. Harrison’s principles of internal medicine. Mcgraw
Hill. New York. 2005.
3. Sudoyo w, Aru; Setiyohadi, Bambang; Alwi, Idrus; Setiati, Siti; et al.
Buku Ajar Imu Penyakit Dalam. Pusat penerbitan ilmu penyakit
dalam fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Edisi 6. Jakarta.
2006.